曹信邦 張小鳳

人口老齡化、高齡化是我們這個社會所面臨的一個永久性話題。中國人口老齡化速度快，老年人口數(shù)量大，2016年60周歲以上人口2.31億，占人口總量的16.67%，65周歲以上人口1.5億，占人口總量的10.8%（國家統(tǒng)計(jì)局，1995-2017）。由于機(jī)能老化、慢性病等，人口老齡化引起失能老人數(shù)量不斷增長和失能時間持續(xù)延長，失能老人成為社會普遍關(guān)注的對象。為了應(yīng)對失能老人對個人或家庭的財務(wù)沖擊，2016年6月，人力資源和社會保障部頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），在全國15個地區(qū)開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作，開啟了國家層面長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的先河。然而不同試點(diǎn)地區(qū)的制度設(shè)計(jì)呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，對未來制度統(tǒng)一設(shè)置了無法回避的障礙，制度效率缺乏，其根本的原因是由于對長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位缺乏基本判斷。

一、長期護(hù)理保險制度目標(biāo)定位的理論闡釋

社會政策是內(nèi)部因素和外部因素相互作用的結(jié)果。失能是伴隨著人類的產(chǎn)生而產(chǎn)生的一種現(xiàn)象，但在家庭人口結(jié)構(gòu)較為合理、人口老齡化程度較低的社會，失能所帶來的風(fēng)險可以由家庭成員互助來消解，風(fēng)險的損失還沒有被放大。但是隨著人口老齡化，家庭小型化和核心化，失能人口長期護(hù)理所帶來財務(wù)風(fēng)險、社會風(fēng)險逐步被社會所關(guān)注。為了應(yīng)對失能風(fēng)險，一些國家建立了以家計(jì)調(diào)查為基礎(chǔ)的救助制度對失能者提供經(jīng)濟(jì)上援助，也有國家建立普惠性福利制度對所有失能者提供免費(fèi)的護(hù)理服務(wù)（劉繼同，2016：99-101），也有一些國家建立社區(qū)綜合護(hù)理體系（小島克久，萬琳靜，2017：7-9）。但是單一由國家財政普惠性的承擔(dān)失能老人長期護(hù)理的責(zé)任，國家財政的壓力較大，特別是在經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)下行的時期，國家財政支付風(fēng)險增加，因而由雇主、雇員、政府三方籌資的長期護(hù)理保險制度成為化解失能者長期護(hù)理風(fēng)險的重要機(jī)制，被許多國家所推崇。荷蘭、德國、日本等早期建立長期護(hù)理保險制度的國家，出發(fā)點(diǎn)就是通過保險機(jī)制把失能者長期護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用由所有參保人共同承擔(dān)，減輕國家、失能者個人或家庭的負(fù)擔(dān)，滿足失能者有品質(zhì)的生活，國家財政壓力成為長期護(hù)理保險制度產(chǎn)生的催化劑。

作為一項(xiàng)社會政策，長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)必須具有明確性，制度面對的社會問題、受益人群必須具有針對性。長期護(hù)理保險制度的政策目標(biāo)要解決現(xiàn)實(shí)的社會問題而不是不切實(shí)際、好高騖遠(yuǎn)，因而政策目標(biāo)需要根據(jù)現(xiàn)有的條件量力而行，具有可行性。長期護(hù)理保險制度的政策目標(biāo)還要考慮社會問題變化規(guī)律和社會問題之間的關(guān)聯(lián)，因而在制定政策時要考慮制度未來發(fā)展中的可持續(xù)性和協(xié)調(diào)性。否則，制度效率無法得到體現(xiàn)，制度權(quán)威難以維護(hù)，制度的公信度就會缺失，因而構(gòu)建中國長期護(hù)理保險制度需要目標(biāo)定位。

“目標(biāo)定位”一詞，有學(xué)者是指“把社會保障資源分配給人口中的特定子群體（通常是那些被認(rèn)為是最貧困的人）的過程”，有的學(xué)者是指“任何試圖確定一項(xiàng)社會風(fēng)險和相關(guān)受益人（受保護(hù)者）的做法都可被稱著目標(biāo)定位”（尼爾·吉爾伯特，2004：1-2）。目前，中國經(jīng)濟(jì)下行、社會保障總體繳費(fèi)率較高，社會保障籌資渠道窄、籌資能力弱，在資源約束背景下，要實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險制度公平和效率最大公約數(shù)，需要對中國長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位。因而本文所指的目標(biāo)定位是指在有限的社會保障資源約束環(huán)境下確定制度目標(biāo)功能、目標(biāo)工具、目標(biāo)人群的行為。中國在試點(diǎn)長期護(hù)理保險制度時，首先需要科學(xué)界定長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位。目標(biāo)定位就是堅(jiān)持“公平、效率、穩(wěn)定”的基本原則，即有助于保障需要者的需要，有助于制度的可持續(xù)性，有助于抑制被保險人、服務(wù)供給者的道德風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)制度的公平。

（一）制度目標(biāo)功能定位

目標(biāo)功能定位是長期護(hù)理保險制度的靈魂，是制度目標(biāo)定位的基礎(chǔ)，直接影響著制度目標(biāo)工具和目標(biāo)人群定位。美國健康保險學(xué)會（HIAA）認(rèn)為“長期護(hù)理保險是為消費(fèi)者設(shè)計(jì)的，對其在發(fā)生長期護(hù)理保險時發(fā)生的潛在的巨額護(hù)理費(fèi)用支出提供保障。”提出長期護(hù)理保險的功能定位為消除被保險人長期護(hù)理財務(wù)損失的風(fēng)險（Health Insurance Association of American，1997：49）。國外學(xué)者從財務(wù)風(fēng)險化解機(jī)制的視角對失能老人長期護(hù)理保險制度目標(biāo)進(jìn)行了界定，認(rèn)為長期護(hù)理保險能夠提供相應(yīng)的資金，避免家庭陷入財務(wù)危機(jī)（Schnepper、Jeff A，2002：25）。而中國臺灣學(xué)者林志鴻認(rèn)為長期護(hù)理保險制度目標(biāo)定位不僅是滿足失能老人生活護(hù)理和疾病護(hù)理的需要，還要維持和促進(jìn)失能者的身體功能，增進(jìn)失能者獨(dú)立自主的正常生活能力的提升（林志鴻，2000）。長期護(hù)理保險制度目標(biāo)功能定位存在著是為了失能老人長期護(hù)理提供財務(wù)損失的賠付，還是為了失能老人身體功能的康復(fù)而提供護(hù)理服務(wù)之爭。保險的實(shí)質(zhì)是運(yùn)用風(fēng)險集中和風(fēng)險分擔(dān)的機(jī)制來化解少數(shù)人的經(jīng)濟(jì)損失，因而長期護(hù)理保險制度是通過保險機(jī)制由集合體所有參保者共擔(dān)失能老人長期護(hù)理的財務(wù)風(fēng)險，這也是人口老齡化國家制定長期護(hù)理保險制度的初衷。提供長期護(hù)理財務(wù)損失的賠付，有助于失能老人在獲得保險賠付后通過市場購買長期護(hù)理服務(wù)。因此，作為保險，長期護(hù)理保險制度直接目標(biāo)功能是財務(wù)損失的賠付，而不是服務(wù)的直接供給。護(hù)理服務(wù)是由市場體系來提供，需要由護(hù)理服務(wù)的需方通過市場購買獲得，因而長期護(hù)理服務(wù)的供給與長期護(hù)理保險制度是終極目標(biāo)與手段之間的關(guān)系。長期護(hù)理服務(wù)的供給是終極目標(biāo)，而長期護(hù)理保險是實(shí)現(xiàn)終極目標(biāo)的手段。財務(wù)損失的賠付與滿足失能老人長期護(hù)理需求是一個問題的兩個方面，前者有助于提升失能老人有效需求，刺激長期護(hù)理服務(wù)業(yè)的發(fā)展，因而兩者是相輔相成的關(guān)系。

（二）制度目標(biāo)工具定位

以個人或家庭來承擔(dān)失能老人長期護(hù)理的財務(wù)負(fù)擔(dān)將越來越重，借助長期護(hù)理保險化解財務(wù)風(fēng)險成為一種制度選擇。但是，制度目標(biāo)工具定位存在著認(rèn)識上的差異，一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的功能、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)有差異，長期護(hù)理保險應(yīng)從醫(yī)療社會保險制度分離出來，但不一定要把長期護(hù)理保險獨(dú)立于醫(yī)療保險制度之外，而是“基于醫(yī)療保險的管理運(yùn)行機(jī)制，規(guī)劃財務(wù)獨(dú)立的長期護(hù)理保險可能是最優(yōu)的政策實(shí)踐”（彭宅文，2014：71）。但也有學(xué)者認(rèn)為長期護(hù)理的風(fēng)險屬性和風(fēng)險特征決定了長期護(hù)理保險可以成為一個獨(dú)立的社會保險制度（曹信邦，2015：66-69）。是建立獨(dú)立長期護(hù)理保險制度還是建立依附于醫(yī)療保險的長期護(hù)理保險制度，取決于長期護(hù)理風(fēng)險屬性以及長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險制度之間的關(guān)系。

長期護(hù)理風(fēng)險要能被保險所承保并成為獨(dú)立的險種，首先必須具備四個前提條件：一是同質(zhì)風(fēng)險單位多，即必須要有足夠多的同質(zhì)風(fēng)險單位，大量風(fēng)險單位的存在可以使得未來損失的預(yù)測更加精確，從而有利于保險經(jīng)營。二是風(fēng)險損失可測量，即損失必須是確定的，能夠判斷損失確實(shí)發(fā)生了并可以用貨幣衡量損失程度，并對損失的程度可以做出價值判斷。三是損失必須是偶然的，即損失發(fā)生有一定的概率，而不是必然事件。四是損失不能是災(zāi)難性的，即集合體中，風(fēng)險單位不能同時遭受損失，因?yàn)楸ｋU是風(fēng)險損失分擔(dān)機(jī)制，集合體中很小比例的風(fēng)險單位損失由全體投保人共擔(dān)，否則風(fēng)險發(fā)生后沒有損失承擔(dān)者。老年人長期失能風(fēng)險是社會普遍存在的風(fēng)險，并且失能風(fēng)險的發(fā)生具有數(shù)量多、發(fā)生概率較穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)損失可預(yù)測、不會出現(xiàn)災(zāi)難性，長期護(hù)理風(fēng)險特征符合可保風(fēng)險四要素，是建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險險種的前提。

長期護(hù)理財務(wù)風(fēng)險不是個體特定的風(fēng)險而是社會面臨的共同風(fēng)險，風(fēng)險的群體數(shù)量大，風(fēng)險財務(wù)損失大，風(fēng)險的社會消極影響大，雖然長期護(hù)理需求事故一生可能僅發(fā)生一次，但風(fēng)險可能持續(xù)到生命終結(jié)，需要護(hù)理的時間長，財務(wù)負(fù)擔(dān)具有持續(xù)性和長期性特點(diǎn)，個人或家庭財務(wù)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)重，出現(xiàn)所謂的“家庭失靈”現(xiàn)象，失能老人長期護(hù)理財務(wù)風(fēng)險成為每一個老年人所要面臨的一個共同的風(fēng)險且逐漸呈現(xiàn)出社會風(fēng)險的特征，這就需要政府通過制度化措施化解風(fēng)險，而長期護(hù)理社會保險是各主體責(zé)任共擔(dān)的最優(yōu)目標(biāo)工具選擇。

長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險是兩個不同險種。醫(yī)療護(hù)理與長期護(hù)理在服務(wù)供給上有一定的差異，是滿足被保險人不同身體功能狀態(tài)的需求。醫(yī)療護(hù)理主要是針對急性、慢性病患者，以醫(yī)師、護(hù)士在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)提供的以疾病治療為主要護(hù)理內(nèi)容的服務(wù)，護(hù)理服務(wù)提供期限短且專業(yè)。長期護(hù)理主要是針對慢性病或生活自理能力喪失后需要長期由第三方協(xié)助才能維持日常生活的護(hù)理服務(wù)，長期護(hù)理的需要不具恢復(fù)性，醫(yī)療處置效果有限，長期護(hù)理內(nèi)容是以生活照護(hù)為主，醫(yī)療救治為輔，護(hù)理服務(wù)可以在機(jī)構(gòu)、社區(qū)或居家。因此長期護(hù)理與醫(yī)療護(hù)理側(cè)重點(diǎn)有區(qū)別，長期護(hù)理保險和醫(yī)療保險目標(biāo)人群就有差別，財務(wù)補(bǔ)償程度也有差別，前者包括醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理財務(wù)補(bǔ)償，后者僅側(cè)重于疾病救治過程護(hù)理服務(wù)財務(wù)補(bǔ)償，見表1。以醫(yī)療護(hù)理保險替代長期護(hù)理保險，目標(biāo)人群受益面、風(fēng)險損失補(bǔ)償程度都沒有真實(shí)反映長期護(hù)理保險制度實(shí)際需要。兩個險種的目標(biāo)、風(fēng)險事故不同，顯然不適合把長期護(hù)理保險依附于醫(yī)療保險之中。因而，長期護(hù)理保險應(yīng)建立成為一個獨(dú)立的社會保險險種，這樣才能有助于發(fā)揮制度的保障功能。

表1：醫(yī)療護(hù)理與長期護(hù)理比較

（三）制度目標(biāo)人群定位

長期護(hù)理保險是為了化解失能者護(hù)理風(fēng)險而設(shè)計(jì)的一種風(fēng)險共擔(dān)制度，而要使得制度能夠發(fā)揮其自身的作用，首先要找到制度的真正需要者，無限擴(kuò)大和無限縮小長期護(hù)理保險制度對象，都會導(dǎo)致制度真正需要者的風(fēng)險得不到化解，制度效率會低下。長期護(hù)理保險制度需要根據(jù)風(fēng)險潛在規(guī)模、損失發(fā)生概率對風(fēng)險程度進(jìn)行排序，一般分為危急類風(fēng)險、重要類風(fēng)險和非重要類風(fēng)險，由此找到真正的需要者。危急類風(fēng)險是長期護(hù)理潛在財務(wù)損失非常大，風(fēng)險一旦發(fā)生會導(dǎo)致失能者個人或家庭財務(wù)巨大虧空，甚至破產(chǎn)；重要類風(fēng)險是長期護(hù)理潛在的財務(wù)損失大，會導(dǎo)致個人或家庭財務(wù)負(fù)擔(dān)加重，甚至負(fù)債，但不會破產(chǎn)；非重要類風(fēng)險是長期護(hù)理財務(wù)風(fēng)險損失可以由個人或家庭現(xiàn)有的收入、資產(chǎn)來應(yīng)付，不會帶來負(fù)債。在具體操作層面，可以綜合使用類別定位和需求定位，即根據(jù)參保對象、受益年齡、健康狀況、補(bǔ)償程度等多維手段確定類別人群，根據(jù)類別人群的特定需求狀況來確定長期護(hù)理保險制度的真正需要者。

從年齡結(jié)構(gòu)看，任何年齡段的人群都有失能的可能性，但是失能率高低與年齡呈正相關(guān)，老年人因身體機(jī)能衰退、慢性病等原因，失能率高于年輕人（顧大男、曾毅，2006：9-13）。而在老年群體中，高齡老人又是失能的高風(fēng)險群體，其失能率遠(yuǎn)超過低齡老人，成為失能的最主要人群，而這些失能老人長期需要高額的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用以維持基本生活需要，因而長期護(hù)理保險制度最需要的目標(biāo)人群主要是老年人。所有人都有失能風(fēng)險，但基于長期護(hù)理保險的保險屬性以及與醫(yī)療保險之間的聯(lián)系，長期護(hù)理保險制度應(yīng)該覆蓋所有醫(yī)療保險參保者，包括職工醫(yī)療保險參保者和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保者。

從失能程度看，失能者有輕度失能、中度失能和重度失能之區(qū)別，不同的失能者由于失能程度的差別，長期護(hù)理財務(wù)風(fēng)險損失就有差別，但無論失能程度輕重，失能者都有長期護(hù)理財務(wù)損失，長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位就是不同程度失能者的財務(wù)損失補(bǔ)償。一般來講重度失能者的風(fēng)險損失的負(fù)擔(dān)要大于中度失能者和輕度失能者。重度失能者長期護(hù)理每天需要的服務(wù)時間長、服務(wù)內(nèi)容復(fù)雜，既需要專業(yè)的生活護(hù)理服務(wù)，也需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)財務(wù)支出大，個人或家庭需要大量的舉債維持失能者長期護(hù)理需要，個人或家庭會陷入財務(wù)危機(jī)。中度失能者的長期護(hù)理也需要專業(yè)的生活護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，但是無論是服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)專業(yè)化程度相對要低，護(hù)理服務(wù)支出要低于重度失能者，個人或家庭雖然有長期護(hù)理損失，但一般家庭能夠維持收入和支出平衡，即使是通過舉債來維持，也不會使個人或家庭陷入財務(wù)危機(jī)。輕度失能者的護(hù)理服務(wù)時間短，內(nèi)容單一，專業(yè)化程度低，護(hù)理服務(wù)支出較低，個人或家庭能夠維持支出的需要。因而風(fēng)險賠付要優(yōu)先解決重度失能者的財務(wù)負(fù)擔(dān)，其次是中度失能者的財務(wù)負(fù)擔(dān)，最后才是輕度失能者的財務(wù)負(fù)擔(dān)。

（四）給付標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)定位

長期護(hù)理保險的給付標(biāo)準(zhǔn)是對被保險人長期護(hù)理財務(wù)損失的賠付程度?？茖W(xué)地確定長期護(hù)理保險給付標(biāo)準(zhǔn)有助于把有限的資源合理分配給需要的人。無限擴(kuò)大待遇給付標(biāo)準(zhǔn)不利于制度的財務(wù)平衡，也會導(dǎo)致個人責(zé)任、家庭責(zé)任的無限退縮。無限降低待遇給付標(biāo)準(zhǔn)不利于被保險人財務(wù)風(fēng)險的化解，長期護(hù)理保險制度的公信度會下降。

給付標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)定位首先是補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償范圍應(yīng)遵循“因果原則”，即因?yàn)槭芏a(chǎn)生的額外護(hù)理服務(wù)損失，換言之，失能前和失能后都需要的服務(wù)支出就不在長期護(hù)理保險的補(bǔ)償范圍。護(hù)理服務(wù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等應(yīng)為長期護(hù)理保險補(bǔ)償范圍，而對于在長期護(hù)理期間發(fā)生的藥品費(fèi)用應(yīng)納入醫(yī)療保險支付范圍，生活費(fèi)用、床位費(fèi)由失能者承擔(dān)。

給付標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)定位需要確定補(bǔ)償比例。補(bǔ)償比例取決于制度的支付能力和由此產(chǎn)生的外部影響。較高的補(bǔ)償比例要由高繳費(fèi)率維持，勢必加重投保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及政府財政的負(fù)擔(dān)，激化繳費(fèi)群體與已受益群體之間矛盾，弱化了個人或家庭應(yīng)對未來風(fēng)險防范意識，整個社會對長期護(hù)理保險制度產(chǎn)生過度依賴，也不利于多支柱補(bǔ)償體系的建立。而較低的補(bǔ)償比例，雖然能夠維持制度收支平衡，但會產(chǎn)生被保險人對制度信心不足的問題，擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度的覆蓋面難度大。因而補(bǔ)償比例是各種因素相互均衡的結(jié)果，目標(biāo)補(bǔ)償比例宜適度。個人適當(dāng)承擔(dān)一定比例的護(hù)理費(fèi)用，可以抑制過度需求，避免資源過度利用和浪費(fèi)，可以設(shè)置自付比例最高為25%，補(bǔ)償比例最高為75%。

給付標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)定位還需對補(bǔ)償門檻科學(xué)界定。在長期護(hù)理保險制度中，需要對“長期”一詞加以界定，制度的本意是因部分失能者長期處于失能狀態(tài)，而使護(hù)理服務(wù)財務(wù)負(fù)擔(dān)加重，需要通過保險的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制來化解，而短期失能可能帶來的財務(wù)風(fēng)險并不嚴(yán)重，個人或家庭能夠承擔(dān)財務(wù)損失。因而，需要設(shè)置長期護(hù)理保險制度待遇給付門檻，即連續(xù)失能時間的界限，已經(jīng)實(shí)施長期護(hù)理保險制度的國家一般認(rèn)為不超過6個月為短期失能，超過6個月為長期失能，長期失能發(fā)生的護(hù)理服務(wù)財務(wù)損失由長期護(hù)理保險賠付。

二、中國長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)地區(qū)政策目標(biāo)定位的差異性

2016年6月開始在全國開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作以來，15個地區(qū)的試點(diǎn)工作逐步展開，但是在探索建立適應(yīng)中國國情的長期護(hù)理保險制度過程中，長期護(hù)理保險制度目標(biāo)定位存在著明顯差異，少數(shù)試點(diǎn)地區(qū)目標(biāo)定位與制度初衷偏差較大，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）制度的目標(biāo)功能定位：財務(wù)損失的賠付與護(hù)理服務(wù)的供給并舉

在15個長期護(hù)理保險制度的試點(diǎn)地區(qū)，由于對長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)功能定位理解上的偏差，導(dǎo)致目標(biāo)功能雙重定位。主要表現(xiàn)在：（1）雙重目標(biāo)功能。試點(diǎn)地區(qū)普遍存在著把長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)功能定位為是財務(wù)損失的賠付與護(hù)理服務(wù)的供給并舉，把長期護(hù)理保險制度目標(biāo)功能無限延伸，既要強(qiáng)調(diào)對失能者提供財務(wù)損失的賠付，也要強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)的供給。一旦有雙重目標(biāo)功能的思維，就會制約長期護(hù)理保險制度的發(fā)展，目前部分試點(diǎn)地區(qū)總是認(rèn)為本地區(qū)長期護(hù)理服務(wù)業(yè)還不成熟，護(hù)理服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)不能滿足失能者的基本需求，顧慮護(hù)理保險有現(xiàn)金給付但購買不到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因而認(rèn)為實(shí)施長期護(hù)理保險制度的條件不成熟，對長期護(hù)理保險制度的信心不足。（2）目標(biāo)功能輸送渠道不準(zhǔn)確。目標(biāo)功能雙重定位使得長期護(hù)理保險制度承擔(dān)著護(hù)理損失的賠付和護(hù)理服務(wù)供給的雙重責(zé)任，在目前護(hù)理服務(wù)市場還不成熟時，護(hù)理服務(wù)供給的渠道更多的是依靠政府直接或間接對市場干預(yù)獲取，還沒有形成護(hù)理服務(wù)市場的良性發(fā)展，擠占了長期護(hù)理保險的大量資源。雙重目標(biāo)功能是中國長期護(hù)理保險制度發(fā)展初期的一種客觀要求，是基于中國護(hù)理服務(wù)業(yè)不成熟時，為了建立長期護(hù)理保險制度相配套工程的需要，但一旦護(hù)理服務(wù)市場成熟，長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)功能就要回歸。目前，由于護(hù)理服務(wù)市場的不成熟，幾乎所有試點(diǎn)地區(qū)都存在目標(biāo)功能雙重定位、目標(biāo)功能輸送渠道錯位問題，而在實(shí)施長期護(hù)理保險制度較早的青島市，長期護(hù)理保險制度刺激了護(hù)理服務(wù)的需求，對護(hù)理服務(wù)市場的引導(dǎo)作用已經(jīng)顯現(xiàn)，目前護(hù)理服務(wù)業(yè)已經(jīng)初具規(guī)模，護(hù)理服務(wù)基本滿足了社會需求，長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)功能需要逐步回歸本位。

（二）制度的目標(biāo)工具定位：獨(dú)立架構(gòu)的護(hù)理保險還是醫(yī)療保險的子保險

長期護(hù)理保險制度定位應(yīng)該與醫(yī)療保險制度有所區(qū)別，這兩個險種針對的風(fēng)險事故不同，建立長期護(hù)理保險制度就是要通過制度設(shè)計(jì)來化解失能者長期護(hù)理的財務(wù)風(fēng)險。目前，目標(biāo)工具定位存在著爭議，有兩種不同的選擇，一種是以青島市、長春市為典型代表的長期護(hù)理保險從屬于醫(yī)療保險的運(yùn)作方式，即醫(yī)療護(hù)理保險制度，主要解決失能者在疾病治療期間的護(hù)理服務(wù)財務(wù)風(fēng)險，目標(biāo)功能、目標(biāo)對象、籌資渠道和賠付標(biāo)準(zhǔn)從屬于醫(yī)療保險。另一種是以上海市、成都市、南通市等地為典型代表的獨(dú)立架構(gòu)的長期護(hù)理保險險種的運(yùn)作方式，長期護(hù)理保險作為一個獨(dú)立險種，有著自己目標(biāo)功能、目標(biāo)對象、籌資渠道和賠付標(biāo)準(zhǔn)。制度目標(biāo)工具不同，長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)人群、風(fēng)險補(bǔ)償范圍和程度就有差別。

（三）目標(biāo)人群定位：參保人群與保障對象地區(qū)間差異大

參保人群定位差異影響長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位?！吨笇?dǎo)意見》提出，“試點(diǎn)階段，長期護(hù)理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群”。試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)自身實(shí)際，確定不同的參保人群。在實(shí)踐中參保人群有大有小，大部分試點(diǎn)地區(qū)選擇了“窄范圍”，如承德市、安慶市、成都市等覆蓋了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人群，而僅有少數(shù)試點(diǎn)地區(qū)選擇“寬范圍”，如青島市、南通市、上海市等覆蓋了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人群和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人群。參保人群定位的差異是制度人為規(guī)定，而不是制度內(nèi)在規(guī)律，反映了試點(diǎn)地區(qū)對長期護(hù)理保險制度真正的需要者缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。目標(biāo)人群定位模糊勢必會剝奪一部分長期護(hù)理保險制度需要者的權(quán)利，增加被剝奪者個人或家庭財務(wù)負(fù)擔(dān)。

保障對象差異影響長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位?！吨笇?dǎo)意見》提出長期護(hù)理保險重度保障對象的總體原則，“長期護(hù)理保險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。試點(diǎn)地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，確定重點(diǎn)保障人群和具體保障內(nèi)容，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平”。但是試點(diǎn)地區(qū)對保障對象的界定存在一定的差異。

年齡的約束條件存在差異。試點(diǎn)地區(qū)有兩種做法：一種是賠付的目標(biāo)人群是老年人，60周歲及以上參加長期護(hù)理保險的老年人才有資格獲得護(hù)理保險待遇支付，主要是減輕失能風(fēng)險發(fā)生概率較大的老年人財務(wù)負(fù)擔(dān)，其中以上海市為典型代表；另一種是賠付的目標(biāo)人群為所有參保者，即參加長期護(hù)理保險制度的參保者只要發(fā)生長期護(hù)理風(fēng)險損失就可以獲得待遇支付，目前試點(diǎn)地區(qū)基本上把所有參保者作為待遇支付的目標(biāo)人群，沒有年齡的限制條件。

失能程度的約束條件存在差異。不同的失能者存在著失能程度的差異，形成輕度失能、中度失能和重度失能之分，而長期護(hù)理保險制度是賠付重度失能者還是所有失能者的護(hù)理風(fēng)險。試點(diǎn)地區(qū)形成了兩種不同的做法：一種是賠付目標(biāo)人群僅針對重度失能者，如南通市、承德市、上饒市、成都市等都規(guī)定賠付的對象為“參保人因疾病、傷殘等原因常年臥床達(dá)到或預(yù)期達(dá)到6個月以上，生活完全不能自理，病情基本穩(wěn)定”；另一種是的賠付對象包括中度失能者和重度失能者，如上海市規(guī)定“暫定為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達(dá)到評估等級二至六級且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護(hù)理保險待遇”。

失能等級評估指標(biāo)存在差異。失能等級評估指標(biāo)是定位長期護(hù)理保險制度目標(biāo)人群和損失補(bǔ)償程度的基礎(chǔ)，由于制定失能等級評估指標(biāo)的前期工作不到位，試點(diǎn)地區(qū)大部分參照國際康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的《日常生活活動能力評定量表》，即巴氏量表（Barthel Index）來評估失能等級，以日常生活中最基本活動能力進(jìn)食、輪椅與床位間的移動、個人衛(wèi)生、上廁所、洗澡、行走于平地上、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制和小便控制等10項(xiàng)活動評估失能者受限程度并加以量化。而2016年上海市出臺了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，采用自理能力和疾病輕重兩個維度得分值來決定需要護(hù)理的等級，其中自理能力中日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力和認(rèn)知能力三個維度權(quán)重分別占85%、10%和5%，上海市失能等級評估指標(biāo)與其他試點(diǎn)地區(qū)使用的巴氏量表不同，目標(biāo)人群范圍更大。

（四）目標(biāo)補(bǔ)償程度定位：補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例與補(bǔ)償門檻地區(qū)差異大

針對被保險人失能后經(jīng)評估符合長期護(hù)理保險賠付要求，不同試點(diǎn)地區(qū)的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償門檻存在差異。

在補(bǔ)償范圍上，沒有形成一個統(tǒng)一認(rèn)識，部分試點(diǎn)地區(qū)補(bǔ)償范圍較窄，如承德市，僅承擔(dān)床位費(fèi)和護(hù)理服務(wù)費(fèi)，不承擔(dān)護(hù)理材料費(fèi)和護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)等。而部分試點(diǎn)地區(qū)補(bǔ)償范圍較寬，如青島市、上饒市，承擔(dān)床位費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等，部分符合規(guī)定的藥品費(fèi)也納入支付范圍。

在補(bǔ)償比例上，試點(diǎn)地區(qū)差距較大。長春市參保職工補(bǔ)償比例為90%，參保居民補(bǔ)償比例為80%；上海市居家護(hù)理服務(wù)支付比例90%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)支付比例85%。而大部分試點(diǎn)地區(qū)補(bǔ)償比例基本上控制在70%。

在補(bǔ)償門檻上，部分試點(diǎn)地區(qū)認(rèn)為長期護(hù)理保險是對長期失能人群護(hù)理負(fù)擔(dān)較重的損失補(bǔ)償，而對于短期護(hù)理損失負(fù)擔(dān)較輕，可以由個人或家庭承擔(dān)，因而需提高補(bǔ)償門檻，如南通市、承德市、上饒市、成都市等都規(guī)定賠付的對象為因疾病、傷殘等原因常年臥床達(dá)到或預(yù)期達(dá)到6個月以上，生活完全不能的自理參保人群，以體現(xiàn)“長期”精神，而大部分試點(diǎn)地區(qū)補(bǔ)償門檻低。

三、中國長期護(hù)理保險制度目標(biāo)定位分步推進(jìn)的戰(zhàn)略構(gòu)想

中國長期護(hù)理保險制度精準(zhǔn)的目標(biāo)定位是制度實(shí)施的前提，而分步推進(jìn)戰(zhàn)略有助于目標(biāo)定位的穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)。發(fā)達(dá)國家的長期護(hù)理保險制度已經(jīng)運(yùn)行了近半個世紀(jì)，并且還在不斷探索和完善之中，各國根據(jù)自己的價值理念形成了不同的目標(biāo)定位。中國長期護(hù)理保險制度正處在試點(diǎn)階段，需要根據(jù)中國國情確定制度的目標(biāo)定位，目的是覆蓋有失能風(fēng)險的所有群體，滿足失能者長期護(hù)理的最基本需求。但是，由于受到制度環(huán)境的約束，因而實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)定位不可能一蹴而就，需要分步推進(jìn)，從風(fēng)險發(fā)生概率最大的需要者逐步覆蓋到所有的需要者，從滿足最低需要逐步提高到滿足基本需要。

（一）制度創(chuàng)建期：重在搭建制度框架，目標(biāo)定位宜窄不宜寬

設(shè)置5年左右的制度創(chuàng)建期，以搭建制度框架為主要任務(wù)。在制度創(chuàng)建期，資金來源主要依靠醫(yī)療保險資金的調(diào)劑、政府財政撥款、福利彩票資金等籌集，還沒有形成制度內(nèi)在的資金平衡機(jī)制，因而在制度創(chuàng)建期的目標(biāo)定位的基本思路是宜窄不宜寬。（1）優(yōu)先解決失能風(fēng)險發(fā)生概率較高的老年人群體的失能風(fēng)險，主要解決失能老人中的重度失能老人的財務(wù)風(fēng)險（萬誼娜，2017：113-114）。（2）重點(diǎn)解決日常生活活動能力中最基本活動能力受限的老年人護(hù)理服務(wù)的財務(wù)風(fēng)險。（3）制度覆蓋的群體與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度一致，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度捆綁實(shí)施長期護(hù)理保險制度，因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險制度參保人群的資金來源渠道相對穩(wěn)定，且雇主、個人多方籌資，政府財政壓力??；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的資金主要來源于政府財政支持，個人承擔(dān)的份額較小，制度本身的財務(wù)收支壓力大，如果在長期護(hù)理保險制度創(chuàng)建期就覆蓋城鄉(xiāng)居民，勢必會導(dǎo)致政府財政壓力加大，在長期護(hù)理保險制度還不成熟時，覆蓋面過寬會導(dǎo)致制度自身財力出現(xiàn)危機(jī)。（4）嚴(yán)格限制給付標(biāo)準(zhǔn)，床位費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等為長期護(hù)理保險補(bǔ)償范圍。失能者經(jīng)過失能評估6個月后可以申請享受長期護(hù)理保險補(bǔ)償，在制度創(chuàng)建期補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)比例為60%，對于居家護(hù)理的可以適度提高補(bǔ)償比例。

（二）制度完善期：重在完善制度內(nèi)容，目標(biāo)定位逐步推進(jìn)

在制度創(chuàng)建期后，設(shè)置5年左右的制度完善期，制度完善期的主要任務(wù)是完善長期護(hù)理保險制度的財務(wù)籌資機(jī)制、覆蓋范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)等。在制度完善期，制度的資金來源實(shí)施個人、雇主和國家三方共擔(dān)的責(zé)任機(jī)制，資金來源渠道寬，制度內(nèi)部財務(wù)能夠均衡，因而在制度成熟期目標(biāo)定位的基本思路是穩(wěn)步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)失能老人的全覆蓋，滿足失能老人長期護(hù)理服務(wù)的基本需要。（1）完善失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，失能者從最基本的日常生活活動能力受限老年人，逐步擴(kuò)大到認(rèn)知障礙人群（焦培欣，2017：34-35）。（2）目標(biāo)人群從優(yōu)先解決60周歲及以上重度失能老人財務(wù)風(fēng)險擴(kuò)大到60周歲及以上中度失能老人群體的財務(wù)風(fēng)險。（3）制度覆蓋的群體從單一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人群，擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人群。（4）適度提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，緩解失能者財務(wù)負(fù)擔(dān)。在失能者連續(xù)失能6個月后，長期護(hù)理保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)逐步提高到75%，個人負(fù)擔(dān)25%。對于居家護(hù)理的可以適度提高補(bǔ)償比例至85%。

（三）制度成熟期：重在目標(biāo)全覆蓋，提升目標(biāo)人群生活品質(zhì)

在制度完善期后，長期護(hù)理保險制度進(jìn)入制度成熟期，制度成熟期的主要任務(wù)是目標(biāo)人群全覆蓋，不斷提升目標(biāo)人群長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，滿足目標(biāo)人群的生活品質(zhì)。（1）長期護(hù)理保險評估標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，以滿足不同失能者護(hù)理服務(wù)的需求。（2）目標(biāo)人群從60周歲及以上的老年人，逐步擴(kuò)大到所有參保人群中失能者，既包括老年失能者也包括年輕人中的失能者，但60周歲以下失能者必須符合法定的疾病和失能等級才能享受長期護(hù)理保險的待遇給付。（3）賠付對象從重度失能、中度失能者擴(kuò)大到輕度失能者，但輕度失能者至少有2項(xiàng)及以上ADLS功能障礙。（4）護(hù)理服務(wù)內(nèi)容從生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理延伸到精神慰藉，以滿足精神障礙人群的護(hù)理服務(wù)需求。