梁旭　張麗蘋

【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--02

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而表現(xiàn)出來的一種綜合癥，是腰腿痛常見的原因之一[1]。經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效后，常須手術(shù)治療，實施腰椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺單純髓核溶解、全椎板切除等手術(shù)，以解除神經(jīng)根壓迫，達(dá)到治療目的。術(shù)前術(shù)后的觀察及護理對手術(shù)效果有著很大的影響，護理不當(dāng)會讓病員懼怕手術(shù)延誤手術(shù)時機及造成多種并發(fā)癥及后遺癥，比如椎間隙感染、腦脊液漏、神經(jīng)根粘連及肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。我科開展此手術(shù)多年，技術(shù)成熟，療效可靠。術(shù)前術(shù)后加強護理，嚴(yán)密觀察病情，及時預(yù)防和控制并發(fā)癥，可收到較好的療效?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

收集2016年3月2018年8月實施手術(shù)病例50例，術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)確診，并有明確的手術(shù)指征，其中男22例，女28例，最多年齡65歲，最小年齡35歲，平均住院日18d，均施行開窗減壓、髓核摘除術(shù)。經(jīng)過術(shù)前術(shù)后的觀察護理，病員術(shù)后完全康復(fù)的49例，腰腿疼痛緩解，僅有1例出現(xiàn)了腦脊液術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)治療后愈合。

2 觀察及護理

2.1 術(shù)前觀察及護理

2.1.1 心理護理 腰椎間盤突出癥患者大多病程長，反復(fù)發(fā)作、痛苦大，給生活及工作帶來極大不便，心理負(fù)擔(dān)重，故深入病房與患者交流談心，了解患者所思所慮，給予正確疏導(dǎo)解除患者各種疑慮。針對自身疾病轉(zhuǎn)歸不了解的患者，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、文化背景、職業(yè)、性格特點，耐心向患者介紹疾病的原因、解剖知識、臨床癥狀、體征，使患者對自己和疾病有一概括的了解，且能正確描述自己的癥狀，掌握本病的基本知識，能配合治療及護理。對擔(dān)心手術(shù)不成功及預(yù)后的患者，要向患者介紹主管醫(yī)生技術(shù)水平及可靠性，簡明扼要介紹手術(shù)過程、注意事項及體位的要求，介紹本病區(qū)同種疾病成功患者現(xiàn)身說法，增強患者對手術(shù)信心，使患者身心處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前檢查 本病患者年齡一般較大，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真協(xié)助患者做好各項檢查，了解患者全身情況，是否有心臟病、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重全身疾病，如有異常給予相應(yīng)的治療，使各項指標(biāo)接近正常，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 體位準(zhǔn)備 術(shù)前3-5d，指導(dǎo)患者在床上練習(xí)大小便，防止術(shù)后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿潴留或便秘。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前3d囑患者洗澡清潔全身，活動不便的患者認(rèn)真擦洗手術(shù)部位，術(shù)前1d備皮、消毒，注意勿損傷皮膚。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸及面色等情況，持續(xù)心電監(jiān)護，每1h記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。觀察患者雙下肢運動、感覺情況及大小便有無異常，及時詢問患者腰腿痛和麻木的改善情況。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高同時伴有腰部劇烈疼痛是椎間隙感染的征兆，應(yīng)及時給予處理。

2.2.2 切口引流管的護理 觀察切口敷料外觀有無滲血及脫落或移位、切口有無紅腫、縫線周圍情況。術(shù)后一般需在硬膜外放置負(fù)壓引流管，觀察并準(zhǔn)確記錄引出液的色、質(zhì)、量、保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、滑出。引流量第1天應(yīng)小于400ml，第3天應(yīng)小于50ml即可拔出引流管，一般術(shù)后48-72h拔管。若引流量大、色淡，且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應(yīng)警惕腦脊液漏，及時報告醫(yī)生。有資料報道腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率為2.65%。

2.2.3 體位護理 術(shù)后仰臥硬板床4-6h，以減輕切口疼痛和術(shù)后出血，以后則以手術(shù)方法不同可以側(cè)臥或俯臥位。翻身按摩受壓部位，必要時加輔氣墊床，避免壓瘡發(fā)生，翻身時保持脊柱平直勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動作。

2.2.4 飲食護理 術(shù)后給予清淡易消化富有營養(yǎng)的食物，如蔬菜、水果、米粥、湯類、術(shù)后早期常有胃腸功能紊亂，禁食辛辣油膩易產(chǎn)氣的豆類食品及含糖較高食物，待大便通暢后可逐步增加肉類及營養(yǎng)豐富的食物。

2.2.5 尿潴留及便秘的護理 了解患者產(chǎn)生尿潴留的原因，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好排便環(huán)境，讓患者聽流水聲及用溫水沖洗會陰部，必要時用穴位按摩排尿或?qū)蚪獬蜾罅?。指?dǎo)患者掌握床上排便方法，術(shù)后3d禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維蔬菜、水果。便秘時順結(jié)腸走向按摩腹部，每晨空腹飲淡鹽水1杯，必要時用緩瀉藥解除便秘。

2.2.6 并發(fā)癥的護理

2.2.6.1 腦脊液漏 由多種原因引起，如銳利的骨刺、手術(shù)時硬脊膜損傷。表現(xiàn)為惡心、嘔吐和頭痛等，切口負(fù)壓引流量大，色淡。予去枕平臥，傷口局部用1kg沙袋壓迫，同時減輕引流球負(fù)壓。遵醫(yī)囑靜脈輸注林格液。必要時探查切口，行裂口縫合或修補硬脊膜。

2.2.6.2 椎間隙感染 是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影、髓核化學(xué)溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)后，表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，mri是可靠的檢查手段。一般采用抗生素治療。

3.健康指導(dǎo)

3.1 功能鍛煉的目的和原則向患者說明術(shù)后功能鍛煉對恢復(fù)腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重要性。因為雖然手術(shù)摘除了突出的隨核，解除了對神經(jīng)根的壓迫和粘連，但受壓后（尤其是病程較長）所出現(xiàn)的神經(jīng)根癥狀以及腰腿部功能恢復(fù)，仍需一個較長的過程。手術(shù)不可避免的引起不同程度的神經(jīng)根粘連，進行功能鍛煉對防止神經(jīng)根粘連，可促進損傷組織的修復(fù)，使肌肉恢復(fù)平衡狀態(tài)，改善肌肉萎縮，肌肉下降等病理現(xiàn)象，有利于糾正不良姿勢。功能鍛煉的原則 先少量活動，以后逐漸增加運動量，以鍛煉后身體無明顯不適為度、持之以恒。

3.2 直腿抬高鍛煉 為防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后2-3d，指導(dǎo)患者做雙下肢直腿抬高鍛煉，每次抬高應(yīng)超過40度，持續(xù)30秒至1分鐘，2-3次/d，每次15-30min，高度逐漸增加，以能耐受為限[2]。

3.3 腰背肌功能鍛煉 為增強腰背肌肌力，預(yù)防肌肉萎縮和增加脊柱穩(wěn)定性盡早鍛煉腰背肌的功能，縮短康復(fù)過程。腰背肌功能鍛煉時應(yīng)嚴(yán)格掌握鍛煉時間及強度，遵循循序漸進，持之以恒的原則，一般開窗減壓，半椎板切除術(shù)患者術(shù)后1周，全椎板切除術(shù)3-4周，植骨融合術(shù)后6-8周開始，具體鍛煉方法為五點支撐法，患者先仰臥位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髖，同時收縮背伸肌，以雙腳雙肘及頭部為支點，使腰部離開床面，每日堅持?jǐn)?shù)十次。1-2周后改為三點支撐法，患者雙肘屈曲貼胸，以雙腳及頭枕為三支點，使整個身體離開床面，每日堅持?jǐn)?shù)十次，最少持續(xù)4-6周。飛燕法，先俯臥位，頸部向后伸，稍用力抬起胸部離開床面，兩上肢向背后伸，兩膝伸直，再從床上抬起雙腿，以腹部為支撐點，身體上下兩頭翹起，每天3-4次，每次20-30min.功能鍛煉應(yīng)堅持半年以上[3]。

3.4 指導(dǎo)病員采取正確的臥、坐、立、行和勞動姿勢，減少急慢性損傷的機會。

3.4.1 保持正確坐、立、行姿勢 坐位時選擇高度合適、有扶手的靠背椅，保持身體與桌子距離適當(dāng)，膝與髖保持同一水平，身體靠向椅背，并在腰部襯墊一軟枕，站立時盡量使腰部平坦伸直、收腰、提臀，行走時抬頭、挺胸、收腹，利用腹肌收縮支持腰部。

3.4.2 變換體位 避免長時間同一姿勢，適當(dāng)進行原地活動或腰背部活動，以解除腰背肌疲勞。長時間伏案工作者，積極參加課間活動，以避免肌肉勞損。勿長時間穿高跟鞋站立或行走。

3.4.3 合理應(yīng)用人體力學(xué)原理 如站立舉起重物時，高于肘部，避免膝、髖關(guān)節(jié)過伸，蹲位舉重時，背部伸直勿彎，搬運重物時，寧推勿拉，搬抬重物時，彎曲下蹲髖膝，伸直腰背，用力抬起重物后再行走。

3.4.4 采取保護措施 腰部勞動強度過大的工人、長時間開車的司機，佩戴腰圍保護腰部。

3.5 加強營養(yǎng) 加強營養(yǎng)可緩解機體組織及器官退行性變。

3.6 佩戴腰圍 脊髓受壓的病人，可佩戴腰圍，直至神經(jīng)壓迫癥狀解除。

3.7 積極參加體育鍛煉 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以鍛煉腰背肌，增加脊柱穩(wěn)定性。參加劇烈運動時，運動前應(yīng)有預(yù)備活動，運動后有恢復(fù)活動，切忌活動突起突止，應(yīng)循序漸進。

參考文獻

吳在德、吳肇汗 外科學(xué)[M].第6版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2006，875.

李樂之、路潛 本科護理第5版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2012，847

黃人健、李秀華外科護理學(xué) 1版 北京人民軍醫(yī)出版社，2012，414