王士強，張 穎，陳奇宏，曹 陽

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）主要由動脈瘤破裂引起，在全部蛛網(wǎng)膜下腔出血中約占80%，會引發(fā)腦血管痙攣等相關(guān)并發(fā)癥，致殘率、病死率均較高[1]。星狀神經(jīng)節(jié)為頸交感神經(jīng)之一，對其阻滯能逆轉(zhuǎn)aSAH延遲性缺血性神經(jīng)損傷[2]，且星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）能擴張腦血管，增加腦血流量[3]。但目前關(guān)于SGB對aSAH患者介入術(shù)后血管痙攣、認知功能的影響相關(guān)報道較少。本研究探討了SGB對aSAH患者介入術(shù)后認知功能、血管痙攣的影響，以為臨床提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2016年3月～2017年3月收治的aSAH患者，納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)顱腦CT或MRI確診，顱內(nèi)動脈瘤Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）有手術(shù)指征，均擇期行血管介入栓塞術(shù)；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；（4）aSAH 發(fā)作距離手術(shù)時間1 w內(nèi)。排除標準：（1）合并糖尿??；（2）惡性腫瘤；（3）既往有精神疾病病史、認知障礙。共納入患者60例，按照患者入組順序編號，采用隨機數(shù)字表格法分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中，男 16 例，女 14；年齡 19～68（51.02±10.12）歲；體重 43～80（65.24±6.75）kg；ASA 分級：Ⅱ級 22例，Ⅲ級8例。對照組中，男17例，女13例；年齡21～70（52.13±9.86）歲；體重 42～82（66.15±5.89）kg；ASA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級10例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性。所有患者對參與本研究均充分知情，并簽署同意書，本研究已得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法所有血管介入栓塞術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成，均行局部麻醉，氣管插管全麻，Seldinger技術(shù)對股動脈穿刺。對患者行全腦血管造影，顯影劑為碘普羅胺，觀察動脈瘤大小、位置等情況。置入6F或8F引導(dǎo)管，讓導(dǎo)管尖到動脈瘤瘤腔中心，使用相應(yīng)型號的彈簧圈行栓塞治療，造影顯示彈簧圈均在動脈瘤內(nèi)。

在上述治療的過程中，觀察組麻醉誘導(dǎo)后對患側(cè)行連續(xù)SGB，而對照組不予以SGB干預(yù)。SGB操作：麻醉后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，成功后開始患側(cè)SGB：患者轉(zhuǎn)為仰臥位，頭偏往健側(cè)，消毒鋪巾，術(shù)者一手食指、中指放在環(huán)狀軟骨上，分離氣管與頸總動脈，略微下壓觸及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)即是頸6椎體橫突；另一手拿套管針與注射器連接，成負壓斜行進針，觸及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)后后退出少許，拔除針芯，再次回抽，若無血則注入0.25%羅哌卡因6～8 ml，連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給予0.2%羅哌卡因2 ml/h，持續(xù)3 d。阻滯后5～10 min，如阻滯側(cè)結(jié)膜充血，瞳孔縮?。椿艏{綜合征），則判斷為SGB成功。

1.3 觀察指標 分別在術(shù)前和術(shù)后2、24、72 h，采集患者頸內(nèi)靜脈血5 ml，置于抗凝管內(nèi)，3000 r/min離心20 min分離血漿，-80℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平。在術(shù)后24和72 h，采用經(jīng)顱多普勒超聲儀測定患者兩側(cè)大腦中動脈（MCA）和頸內(nèi)動脈（ICA）血流，計算 Lindegaard 指數(shù)=MCA血流均速/同側(cè)ICA血流均速。MCA血流均速≥120 cm/s和Lingergard指數(shù)≥3判斷為血管痙攣。分別在術(shù)前和術(shù)后24、72 h，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價患者認知功能，包括言語、記憶、運動等內(nèi)容，共30分，分數(shù)越高提示認知功能越好，術(shù)后MMSE評分比術(shù)前減少≥2分提示認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間行t檢驗，組內(nèi)行重復(fù)測量采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿ET-1和CGRP變化 對照組ET-1從術(shù)后2 h開始逐漸升高，CGRP從術(shù)后2 h開始逐漸降低，術(shù)后72 h變化達最高峰，而觀察組ET-1和CGRP則從術(shù)后24 h才開始升高或降低，且變化幅度均低于同時點對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 MMSE評分變化 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后24和72 h MMSE評分均明顯低（P＜0.05），但觀察組均明顯高于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組不同時點MMSE評分比較（n=30）

2.3 血管痙攣和認知功能障礙 術(shù)后72 h內(nèi)，觀察組血管痙攣和認知功能障礙發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組術(shù)后72h內(nèi)血管痙攣和認知功能障礙比較［n（%）］

3 討論

血管痙攣發(fā)生機制復(fù)雜，血管收縮相關(guān)因子、血管壁自身結(jié)構(gòu)、鈣離子通道通透性改變等均可致之，其中鈣離子通道通透性提高致使鈣內(nèi)流超載是血管痙攣發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。ET-1由神經(jīng)元、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞合成，其作用主要為收縮血管，濃度增高會造成機體血管阻力變大，血流量變少。有研究指出，腦血管痙攣發(fā)生與ET-1相關(guān)[5]。CFRP屬于內(nèi)源性ET拮抗劑，主要由神經(jīng)末梢（對腦血管支配）、感覺神經(jīng)元胞體釋放，作用為擴張血管，與ET-1相反，其濃度增大造成血管阻力下降，血流量增多。

表1 兩組不同時點血槳ET-1和CGRP水平比較（n=30）

本研究結(jié)果顯示，對照組ET-1從術(shù)后2 h開始逐漸升高，CGRP從術(shù)后2 h開始逐漸降低，術(shù)后72 h變化達最高峰，而觀察組ET-1和CGRP則從術(shù)后24 h才開始升高或降低，且變化幅度均低于同時點對照組，提示SGB能明顯抑制介入治療引起的ET-1和CGRP的變化，與王旭等[6]研究結(jié)果部分相同。其機制可能包括：SGB對去甲腎上腺素有一定的抑制作用，減少其釋放，相應(yīng)的促CGRP釋放；SGB對ET基因轉(zhuǎn)錄有一定的抑制作用，進而抑制ET-1釋放[7]。

臨床診斷血管痙攣金標準為數(shù)字減影血管造影（DSA），雖然準確度高，但其屬于有創(chuàng)操作，加上費用、造影劑等影響因素，臨床應(yīng)用受限。經(jīng)顱多普勒超聲具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟實惠、連續(xù)監(jiān)測等特點，近年來已然成為血管痙攣診斷首選手段。本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲判斷血管痙攣，結(jié)果顯示，SGB能明顯減少術(shù)后血管痙攣發(fā)生，這可能與SGB抑制ET-1釋放、促CGRP釋放有關(guān)。

術(shù)后認知功能障礙為顱腦相關(guān)手術(shù)中樞神經(jīng)并發(fā)癥之一，受到高度重視[8]。張媛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SGB通過改善腦氧代謝，能降低老年患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率。劉勇軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SGB降低老年患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生機制可能是其抑制促炎因子釋放，分泌抗炎因子。

臨床上常通過MMSE評分評價患者認知功能，具有操作簡單、可靠等特點。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后72 h內(nèi)，患者MMSE評分比術(shù)前顯著低，提示手術(shù)會對患者認知功能造成一定的影響。而觀察組MMSE評分顯著高于對照組，且認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，提示SGB能有效減少患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生。這可能與SGB抑制ET-1釋放，增多腦血流量有關(guān)。

綜上所述，SGB能有效降低aSAH患者介入術(shù)后血管痙攣和認知功能障礙發(fā)生率，其機制可能與SGB抑制ET-1釋放，促CFRP釋放相關(guān)。