文/中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 主治醫(yī)師 張 毅 副主任醫(yī)師 毛 鵬

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)愈加深入，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來越高。疼痛是許多患者就診時(shí)的首要主訴，不同疾病都可能以疼痛作為主要臨床癥狀。

在慢性疼痛的治療中，疼痛科有許多特有的治療方法，在此我們把治療方法分門診治療、日間病房治療和手術(shù)治療，向大家一一介紹。

門診治療

1.痛點(diǎn)注射

是疼痛門診最早采用的一種治療方法，可用于治療所有由肌筋膜異常引起的疼痛。通過觸診尋找肌肉組織內(nèi)的激痛點(diǎn)或硬結(jié)，然后局部注射消炎鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解急性發(fā)作的肌筋膜無菌性炎癥引起的疼痛。

2.外周神經(jīng)阻滯

在外周神經(jīng)注射局部麻醉藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，稱為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

眶上神經(jīng)阻滯：眶上神經(jīng)是由三叉神經(jīng)眼支發(fā)出的，分布于眼瞼、前額部和顱頂部。在眶上緣觸及眶上切跡，誘發(fā)激痛點(diǎn)，沿眶上切跡刺入后注射局麻藥。適用于眶上神經(jīng)痛、額部帶狀皰疹痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及該范圍的癌性疼痛。

眶下神經(jīng)阻滯：眶下神經(jīng)是三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)終支，分布于下眼瞼、鼻、上唇和頰部。指尖觸及眶下孔，刺入后可誘發(fā)放射痛，注入局麻藥。適用于眶下神經(jīng)痛、帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和癌性疼痛。

頦神經(jīng)阻滯：頦神經(jīng)是三叉神經(jīng)第三支的終支，分布于頦部及下唇。在嘴角下方可觸及頦孔，刺入后出現(xiàn)放射痛，注入局麻藥。適用于頦神經(jīng)痛、帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

枕大、枕小神經(jīng)阻滯：枕大和枕小神經(jīng)為感覺神經(jīng)，分布于頂枕部、枕外側(cè)、乳突。在枕骨隆突旁可觸及枕動(dòng)脈搏動(dòng)，內(nèi)側(cè)穿刺可觸及枕大神經(jīng)，枕大神經(jīng)外側(cè)刺入可觸及枕小神經(jīng)，分別給予局麻藥注射。適用于枕神經(jīng)痛和頸源性疼痛。

坐骨神經(jīng)阻滯：坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)，分布于大腿后面以及大部分小腿與足部。用長(zhǎng)針穿刺通過梨狀肌，可誘發(fā)下肢放射痛，給予局麻藥。適用于梨狀肌綜合征、坐骨神經(jīng)痛、下肢末梢血供障礙引起的疼痛。

3.神經(jīng)節(jié)阻滯

神經(jīng)節(jié)為感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感/副交感神經(jīng)的集合形成的神經(jīng)節(jié)點(diǎn)，門診常用的神經(jīng)節(jié)阻滯為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)由下頸椎旁的交感節(jié)和第一胸交感節(jié)組成，又稱為頸胸神經(jīng)節(jié)，分布于頭面部及上肢的血管、汗腺、豎毛肌、骨關(guān)節(jié)等組織。在氣管外緣，將頸動(dòng)脈鞘拉向外側(cè)，指尖觸及下方骨質(zhì)，穿刺進(jìn)入皮膚直達(dá)骨質(zhì)，注入局麻藥，出現(xiàn)同側(cè)“霍納征”。適用于頭面、胸背部及上肢帶狀皰疹，幻肢痛、偏頭痛，可改善頭面、胸、上肢的血液循環(huán)，治療雷諾病、慢性心絞痛、腦血管痙攣、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙癥、變應(yīng)性鼻炎、突發(fā)性耳聾等。

4.關(guān)節(jié)腔阻滯

將局部麻醉藥物、水溶性糖皮質(zhì)激素以及其他治療藥物注入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行治療的方法叫作關(guān)節(jié)腔阻滯。門診常見的關(guān)節(jié)腔阻滯有膝關(guān)節(jié)腔阻滯、肩關(guān)節(jié)腔阻滯、踝關(guān)節(jié)腔阻滯等，其中膝關(guān)節(jié)腔阻滯最常見。

膝關(guān)節(jié)腔阻滯：患者仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)90度，在髕骨的內(nèi)/外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，注入局麻藥和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)可給予幾丁糖、玻璃酸鈉等潤(rùn)滑劑，以及醫(yī)用三氧等。適用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)半月板或韌帶損傷、髕骨軟化癥、手術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等。

日間病房治療

1.超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)脈沖射頻

星狀神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療的適應(yīng)證，與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯基本一致。脈沖射頻是電流產(chǎn)生的電磁波，作用到神經(jīng)周圍，對(duì)神經(jīng)信號(hào)的傳遞產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛或者調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的目的。

超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)脈沖射頻，相對(duì)于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，其作用位點(diǎn)更準(zhǔn)確，穿刺風(fēng)險(xiǎn)更低，作用效果更好，患者依從性更好。

2.超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根脈沖射頻

在超聲引導(dǎo)下，可以清晰找到頸3～頸7的神經(jīng)根，使用射頻針進(jìn)行局麻下穿刺，當(dāng)穿刺到頸神經(jīng)附近時(shí)，患者可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根分布節(jié)段的過電感，此為穿刺到位表現(xiàn)，連接射頻儀進(jìn)行脈沖射頻。適用于帶狀皰疹侵犯頸神經(jīng)根、神經(jīng)根型頸椎病、放療后臂叢神經(jīng)損傷等。

3.超聲引導(dǎo)下腰神經(jīng)根脈沖射頻

在超聲引導(dǎo)下，可分辨出腰椎棘突、橫突、椎間關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，使用射頻針穿刺進(jìn)入相應(yīng)椎間孔，可引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)分布節(jié)段過電感，連接射頻儀進(jìn)行脈沖射頻。適用于帶狀皰疹侵犯腰神經(jīng)根、腰椎間盤突出壓迫腰神經(jīng)根、腫瘤侵犯腰神經(jīng)引起的下肢放射痛等。

4.軟組織銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療

軟組織痛包括肌筋膜疼痛綜合征、纖維肌痛癥，以及其他退行性病變導(dǎo)致的周圍軟組織疼痛，如頸椎病、腰椎病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。銀質(zhì)針的材質(zhì)為銀合金，導(dǎo)熱性能較好，作用深度可達(dá)深部肌肉層。通過熱效應(yīng)使軟組織炎癥細(xì)胞進(jìn)一步激活，加快組織修復(fù)，促進(jìn)炎癥消退，明顯緩解疼痛；此外，還適用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛、手術(shù)后疼痛綜合征等。

手術(shù)治療

1.X線引導(dǎo)下胸神經(jīng)根射頻治療

在低劑量X線的引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)皮進(jìn)入相應(yīng)節(jié)段椎間孔，在此觸及胸神經(jīng)根可引發(fā)神經(jīng)分布區(qū)域的過電感，連接射頻儀進(jìn)行射頻熱凝。適用于帶狀皰疹侵犯胸神經(jīng)根、癌性疼痛引起的胸部神經(jīng)痛等。

2.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)

椎體壓縮性骨折的患者大部分會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的軀干痛，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受限，長(zhǎng)時(shí)間臥床，從而引發(fā)下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。椎體成形術(shù)是經(jīng)皮穿刺進(jìn)入骨折的椎體內(nèi)，注入“骨水泥”，撐起壓縮的椎體，能很好地減輕疼痛。適用于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮骨折、骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的椎體壓縮骨折和嚴(yán)重的血管瘤。

3.椎間盤等離子射頻消融治療

等離子是一種帶電離子，通過物理和化學(xué)作用，使得周圍組織轉(zhuǎn)變?yōu)橐簯B(tài)或氣態(tài)，從而被身體吸收，如椎間盤內(nèi)的髓核可以在等離子的作用下氣化。等離子治療椎間盤突出，需要在低劑量X線的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)，到達(dá)預(yù)定位置后，連接等離子裝置，對(duì)椎間盤進(jìn)行消融。適用于椎間盤源性頸肩痛、椎間盤源性腰背痛，以及壓痛點(diǎn)的治療如網(wǎng)球肘。

4.鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)

鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)是通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷疼痛信號(hào)向中樞傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。常用藥物為嗎啡或嗎啡類似物。鞘內(nèi)嗎啡用量為口服嗎啡用量的1/300，能有效減輕胃腸道、呼吸系統(tǒng)的副反應(yīng)。適用于癌性疼痛患者，口服用藥量極大或不能耐受副反應(yīng)者。

5.腰椎間盤突出的脊柱內(nèi)鏡治療

脊柱內(nèi)鏡是將一個(gè)配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病變節(jié)段椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后經(jīng)工作通道摘除突出髓核組織、切除部分增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)和黃韌帶，從而直接解除神經(jīng)根的壓迫。目前已廣泛應(yīng)用于椎間盤突出癥的治療，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而受到廣大患者和醫(yī)生的肯定。

6.脊髓電刺激系統(tǒng)植入術(shù)

脊髓電刺激的治療機(jī)制比較復(fù)雜，可以簡(jiǎn)單理解為抑制中樞系統(tǒng)對(duì)疼痛信號(hào)的接收，同時(shí)可抑制外周向中樞的疼痛信號(hào)傳遞。經(jīng)皮穿刺，在低劑量X線引導(dǎo)下，將電極線放置在疼痛范圍對(duì)應(yīng)的脊髓節(jié)段，連接體外刺激器，所產(chǎn)生的麻刺感應(yīng)完全覆蓋患者主訴疼痛范圍。脊髓電刺激治療適應(yīng)證廣泛，主要包括保守治療無效的腰背部手術(shù)后疼痛綜合征、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、周圍神經(jīng)病理性疼痛、幻肢痛、殘肢痛等。

疼痛科的診療技術(shù)，治療目的重點(diǎn)是為了解除痛苦，所以創(chuàng)傷小是必然的。而對(duì)比以單純藥物治療或物理治療為主的保守治療方式，疼痛科的治療要更直接，也更加精準(zhǔn)。疼痛科為患者提供了手術(shù)和藥物治療以外的第三種治療選擇，是慢性疼痛患者治療的新型模式。