張躍平

【摘? 要】同型半胱氨酸（Hcy）作為動(dòng)脈粥樣硬化新的危險(xiǎn)因素，與高血壓協(xié)同作用可以顯著增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，血HCY水平升高可能通過(guò)多種途徑促進(jìn)動(dòng)脈血管缺血性疾病的發(fā)生、發(fā)展，本文就HCY與缺血性心腦血管疾病、心力衰竭關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。

【關(guān)鍵詞】同型半胱氨酸;HCY

同型半胱氨酸（Hcy）是一種非必須的含硫氨基酸，是甲硫氨酸循環(huán)和代謝的中間產(chǎn)物，是反應(yīng)性血管損傷性氨基酸。當(dāng)血Hcy>15 μmol /L被定義為高同型半胱氨酸血癥（Hhcy）^[1]。環(huán)境因素和遺傳因素是影響Hcy水平的重要因素。另外，葉酸、維生素的缺乏及不良生活習(xí)慣方式如吸煙亦可引起Hhcy。研究表明，高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高HCY導(dǎo)致的心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率大大增加，HCY水平已成為血管疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

伴有高 Hcy 血癥的原發(fā)性高血壓被定義為 H 型高血壓^[2]，約占我國(guó)成年高血壓患者的 75%，原發(fā)性高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，Hhcy是促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的另一重要危險(xiǎn)因素。血HCY水平升高可能通過(guò)多種途徑促進(jìn)高血壓的發(fā)生、發(fā)展，主要包括氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂、降低血管彈性和影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)等。高血壓與Hhcy的協(xié)同作用加快動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。有研究表明H型高血壓患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度高于非H型高血壓患者。Hhcy是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與高血壓、糖尿病的地位類(lèi)似，Graham 等的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥同吸煙、高血壓一樣，均是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸煙、高血壓可使Hhcy對(duì)心腦血管疾病的危險(xiǎn)性增強(qiáng)。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為高Hcy可能通過(guò)促發(fā)動(dòng)脈血管病變從而導(dǎo)致缺血性血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加，其可能的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾方面：①Hcy是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，它可以通過(guò)參與氧化應(yīng)激反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)皮及脂質(zhì)過(guò)氧化，促進(jìn)一氧化氮合成酶的過(guò)程，從而減少內(nèi)皮衍生松弛因子，引起血管內(nèi)皮功能紊亂，由此影響到血管收縮功能;②血清中的Hcy借助對(duì)血管的損害，損傷動(dòng)脈壁內(nèi)皮功能，使動(dòng)脈壁彈性發(fā)生改變;③高Hcy能夠使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子快速聚集起來(lái)，導(dǎo)致血管的快速收縮，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血壓升高;④Hcy可以導(dǎo)致血管平滑肌增殖，促進(jìn)平滑肌老化、組織纖維化及變硬，使其順應(yīng)性相應(yīng)下降;同時(shí)Hcy的升高也會(huì)使血小板存活期縮短，粘附性與聚集性增高，誘發(fā)凝血酶的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血栓的形成，這是誘發(fā)中風(fēng)和心肌梗死等血管事件發(fā)生的重要因素^[3]。

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，其基本病因主要為原發(fā)性心肌損害和心臟長(zhǎng)期容量和（或）壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心肌功能失代償。冠心病、高血壓已成為CHF的最主要病因。目前認(rèn)為CHF發(fā)病機(jī)制主要與心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)在心力衰竭患者中血漿Hcy的水平呈上升趨勢(shì)，Hcy可誘導(dǎo)心臟腦鈉肽的表達(dá)，可能與心肌受損、心功能惡化有關(guān)，認(rèn)為它可能是導(dǎo)致CHF的一種新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[4]。研究表明H型高血壓患者較非H型高血壓患者相比可能同時(shí)存在左心室舒張性降低合并心肌僵硬度增高，且以心肌硬度增高為主。另外高Hcy血癥可誘導(dǎo)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生過(guò)氧化氫，后者對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈的毒性作用，可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化和功能異常，引起心肌肥大，左心室舒張功能減弱和順應(yīng)性下降。心肌強(qiáng)硬度增高、心室的舒張功能減弱和順應(yīng)性下降加重心衰的進(jìn)程。Hcy參與心力衰竭的發(fā)展，隨心力衰竭的好轉(zhuǎn)而降低，與心力衰竭的預(yù)后有關(guān)，在一定程度上可反應(yīng)心力衰竭的病情變化，Hcy可作為預(yù)測(cè)老年舒張性心力衰竭進(jìn)程的重要標(biāo)志。

目前認(rèn)為0.8mg/d的葉酸劑量是最佳的降低Hcy濃度的劑量。Hhcy是缺血性心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，但與出血性腦血管病的關(guān)系無(wú)直接相關(guān)性。霍勇教授通過(guò)在中國(guó)人群中的大樣本研究中，通過(guò)服用葉酸來(lái)預(yù)防腦卒中的發(fā)生的研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充葉酸可降低缺血性卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)葉酸可降低出血性卒中事件的發(fā)生率的證據(jù)。

總結(jié)：高同型半胱氨酸血癥的危害一直是國(guó)內(nèi)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科研究的重點(diǎn)，但其具體、完善的機(jī)制仍有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，Hhcy是缺血性心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，但高同型半胱氨酸血癥的治療目前僅有補(bǔ)充葉酸及維生素B族的方案，而Hhcy的主要病因?yàn)镠CY代謝酶的基因異常，是否能從基因?qū)W角度治療Hhcy是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Liu J，Wang Y，F(xiàn)an H，et al. Hyperhomocysteinaemia is associated with low plasma apolipoprotein AI levels in patients with impaired glucose tolerance[J]. Diab Vasc Dis Res，2015，12（ 4） ： 298-301.

[2]胡大一， 徐希平. 有效控制“H 型”高血壓-預(yù)防卒中的新思路[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（12）：976-977.

[3]Jun Tayama， Masanori Munakata， Kaoru Yoshinaga， Takayoshi Toyota. Higher plasma Homocysteine concentration is associated with more advanced systemic arterial stiffness and greater blood pressure response to stress in hypertensive patients [J].Hypertension Res，2006，25（6）：403–409.

[4]曾軍，王一波，等.慢性心力衰竭患者N端腦鈉肽前體和血清同型半胱氨酸測(cè)定的臨床意義[J].臨床薈萃，2013，28（2）：199-200.