張慧

【摘? 要】目的：探討主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的超聲診斷價(jià)值。方法：采用MK-600型超聲診斷儀（探頭頻率3.0MHz）和UM9HDI型彩超儀（探頭頻率3-2MHz、3.5MHz）對(duì)我院15例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者觀察分析其超聲圖像及臨床特點(diǎn)。結(jié)果：全部病人均有不同程度的胸痛、或腹痛、或腰背痛的病史。7例可捫及腹部腫塊，5例累及主動(dòng)脈根部病人，于胸骨左緣3.4肋間或心尖區(qū)均可聞及舒張期嘆氣樣雜音。結(jié)論：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤超聲學(xué)具有特異性，對(duì)其診斷有重要臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈瘤;璧間;超聲心動(dòng)圖描記術(shù);價(jià)值

我院2016年1月至2018年10月間檢查發(fā)現(xiàn)的夾瘤患者15例，其中做過二維脈沖多普勒超聲動(dòng)圖（2D-PDE）和（或）彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查的12例，另外3例只做臨床回顧分析，試圖對(duì)夾瘤的超聲、分型、臨床表現(xiàn)和預(yù)后進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組15例夾瘤患者，均為我院住院及門診患者。其中男13例，女2例;年齡18-73歲，平均年齡（55.2±2.2）歲。15例中，有高血壓病7例，伴冠心病5例，馬凡氏綜合征1例，其他2例。

1.2方法：MK-600型超聲診斷儀（探頭頻率3.0MHz）和UM9HDI型彩超儀（探頭頻率3-2MHz、3.5MHz），采用胸骨旁長(zhǎng)軸切面，大血管短軸切面，胸骨上凹主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸和短軸切面，劍突下至髂總動(dòng)脈分叉處的主動(dòng)脈長(zhǎng)軸及短軸切面。必要時(shí)于胸骨右緣探查，以助了解升主動(dòng)脈。

2 結(jié)果

2.1疼痛15例夾瘤病人均有不同程度的胸痛、或腹痛、或腰背痛的病史。大部分呈劇痛或撕裂樣痛，一般用止痛藥效果不佳。4例腹部夾瘤病人均于腹痛后發(fā)現(xiàn)腹部有搏動(dòng)性包塊。

2.2腹部腫塊15例中有8例可捫及腹部腫塊，其中4例為單純性腹部夾瘤，腫塊長(zhǎng)10-15cm，直徑6-8cm，有搏動(dòng)感，表面不平，不能移動(dòng)，可聞及血管性雜音。

2.3心臟雜音累及主動(dòng)脈根部6例，于胸骨左緣3.4肋間或心尖區(qū)均可聞及舒張期嘆氣樣雜音。

2.4病程15例中，病程最短13小時(shí)，最長(zhǎng)10年。已知5例死亡病人，其中1例43歲的男性，因2月前突發(fā)胸部撕裂樣疼痛而入院，入院后11天突然嘔出鮮紅血液400ml，而出現(xiàn)呼吸咱，暫慢，最后呼吸心跳停止。另1例為18歲的男性，因飲酒飽餐后1小時(shí)出現(xiàn)上腹部劇痛向腰背部放射來(lái)院急診，擬診為“急性胰腺炎”、“膽囊炎”而作血、尿淀粉酶2次，均正常，作B超示肝膽脾胰腎聲像圖正常，而未做超聲心動(dòng)圖。于急診13小時(shí)突然出現(xiàn)氣短，繼之呼之不應(yīng)，經(jīng)搶救無(wú)效，亦先出現(xiàn)呼吸減慢，繼而停止，最后心跳停止。本例經(jīng)尸解證實(shí)為胸部夾瘤伴破裂大出血?？v膈內(nèi)及左胸膜下出血，但大血腫形成（積血3000ml以上），左肺壓迫性肺不張，主動(dòng)脈內(nèi)膜呈粥樣硬化。1例死于發(fā)病后3天，余2例分別死于起病后8年和9年余。

2.5超聲表現(xiàn)

2.5.12DE15例中12例作了2DE檢查，其中夾瘤侵犯主動(dòng)脈根部者7例，主動(dòng)脈內(nèi)徑4.4-7.1cm;侵犯胸段降主動(dòng)脈者3例，其內(nèi)徑為5.0和6.9cm;侵犯腹主動(dòng)脈者6例，其內(nèi)徑為5.0-6.5cm，腹主動(dòng)脈夾瘤長(zhǎng)度為7.5-14.0cm，其粗細(xì)不均，血管外膜增厚，作2DE檢查的12例中，發(fā)現(xiàn)有剝離內(nèi)膜在活動(dòng)者11例，1例無(wú)內(nèi)無(wú)內(nèi)膜活動(dòng)，而于其腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有血栓1cm*4.0cm。12例均有假腔，其中4例可見內(nèi)膜斷裂口。

2.5.2PDE檢查11例中，于夾瘤內(nèi)可見到云霧狀或漩渦狀血流回聲7例，于假腔中出現(xiàn)血流頻譜6例。

2.5.3CDFI1例做過CDFI檢查，見主動(dòng)脈腔內(nèi)有一帶狀回聲將主動(dòng)脈分為真、假兩腔，并可找到真假腔向通之?dāng)嗔芽冢媲恢醒魉俣瓤?，顏色鮮亮，而假腔內(nèi)血流緩慢，顏色暗淡。

2.6X線15例中10例有X線資料，其中7例胸片主動(dòng)脈明顯增寬，個(gè)別示縱膈腫塊與降主動(dòng)脈有關(guān)。有一病例未做過2D-PDE，而x線隨訪了6年，顯示主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈上中段瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈壁有鈣化影。GI示胃區(qū)及胃底區(qū)之后緣有較大弧形壓跡，并可見鈣化影。此病例因反復(fù)發(fā)作胸腹撕裂樣疼痛6次，病程9年余，最后死于心力衰竭。

2.7CT檢查本組有2例同時(shí)做過CT檢查，證實(shí)為腹部夾瘤，有假腔及血栓，動(dòng)脈粥樣斑塊存在。

3 討論

3.1夾瘤的診斷在2D-PDE問世之前，對(duì)夾瘤的診斷主要依賴主動(dòng)脈逆行造影。此種檢查方法為創(chuàng)傷性，可加重病情的發(fā)展，而2D-PDE或CDFI對(duì)夾瘤的診斷為無(wú)創(chuàng)性，且有很高的特異性和敏感性。許多作者認(rèn)為2De表現(xiàn)為主動(dòng)脈增寬，其內(nèi)能見到撕裂的內(nèi)膜反射時(shí)，即可診斷為夾瘤[1]。本組12例作了2D-PDE或CDFI檢查，均見主動(dòng)脈明顯增寬，其中11例于主動(dòng)脈內(nèi)可見撕裂的內(nèi)膜反射，且有規(guī)律地活動(dòng)，1例無(wú)內(nèi)膜活動(dòng)的病人而2DE及CT發(fā)現(xiàn)其假腔內(nèi)有血栓，認(rèn)為無(wú)內(nèi)膜活動(dòng)是由于假腔內(nèi)血栓阻塞所致。

3.2夾瘤分型[2]依DeBekey方法，夾瘤可分為3型：I型病變發(fā)生在升主動(dòng)脈，擴(kuò)張范圍超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈;II型病變局限于升主動(dòng)脈;III型病變從主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端開始，包括或超過胸主動(dòng)脈。按此方法劃分，本組屬I型者5例，II型者3例，III型者2例，余5例為單純腹部夾瘤。

3.3臨床預(yù)后夾瘤預(yù)后兇險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，夾瘤發(fā)生后50%于24小時(shí)后死亡，84%將于1至10日內(nèi)死亡，僅10-15%可由急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁远妗１窘M15例中，已知5例死亡。死亡時(shí)間，1例于首次出現(xiàn)劇痛后13小時(shí)，1例為3天，1例為2月余，2例分別為8年和9年余。死亡原因，多數(shù)由于夾瘤向外穿破到達(dá)胸腔、心包或腹腔等，95%死于大出血，少數(shù)死于心力衰竭。本組死于胸段夾瘤破裂入胸腔、縱膈1例，破入消化道1例，死于腹部夾瘤破裂入胸腔、縱膈1例，破入消化道1例;死于腹部夾瘤破裂入消化道1例。以上3例均為大出血致死。另一例夾瘤發(fā)生9年余，反復(fù)發(fā)生撕裂樣劇痛，6次住院，病變侵犯范圍，從主動(dòng)脈根部至髂動(dòng)脈分叉處，最后死于心力衰竭。1例發(fā)病后3天自動(dòng)回家死亡，病情欠祥。部分轉(zhuǎn)為存活的病人，與夾瘤內(nèi)的血流再破入內(nèi)膜（再入口）和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，包括?yīng)用β受體阻滯劑、降血壓、治療心力衰竭等可能有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]張建勇，高新選，李偉等.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)與超聲診斷[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2014，2（15）：116-119.

[2]陳麗，王效增，荊全民，等.StanfordB型主動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)[J].中國(guó)臨床研究，2016，29（11）：1470-1473.