劉旭峰 王述進(jìn) 左紅 黎國紅 馮佳 楊華 馬磊

摘要 目的：觀察辛涼活血方對糖尿病腎病蛋白尿及血壓、腎素影響。方法：選取2015—2017年西安交通大學(xué)附屬西安市第九醫(yī)院內(nèi)分泌科符合糖尿病腎病Ⅳ期患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例，2組在入組前血糖無統(tǒng)計學(xué)意義的基礎(chǔ)上，對照組給予同一ARB類降壓藥，觀察組在此基礎(chǔ)上加用辛涼活血方，治療20d后查尿蛋白定量及血壓，并于治療前后比較2組患者腎素、醛固酮水平。結(jié)果：治療前2組患者尿蛋白定量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組較對照組，24h尿蛋白定量減少更明顯（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；腎素：觀察組較對照組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的臨床療效93.33%（28/30），高于對照組患者的46.67%（14/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：活血化瘀藥與辛涼藥配伍（辛涼活血方）能明顯降低糖尿病腎病尿蛋白及血壓，這可能與該方明顯降低患者血壓有關(guān)，而血壓的降低考慮與RAAS系統(tǒng)腎素、血管緊張素的變化有直接關(guān)系。

關(guān)鍵詞 辛涼活血；尿蛋白；血壓；腎素

AbstractObjective：toobservethexinlianghuoxuefangfortheimprovementofdiabeticnephropathyproteinuriaandbloodpressure、reinin.Methods：Xi′anhospitalendocrinologyⅣstageofdiabeticnephropathypatientswith60caseswerechoosenwith30casesoftreatmentgroupandcontrolgroup.twogroupsinthegroupbloodsugarbeforetherewasnosignificantdifferenceonthebasisofthecontrolgroupgiventhesameARBkindofbloodpressuremedication，treatmentgrouponthebasisofthetotalxinlianghuoxuefang，treatmentin20daysreviewquantitativeurineproteinandbloodpressure.twogroupsof24hoursurinaryproteinquantitativeandbloodpressurechangesbeforeandafterthetreatmentwereobserved.Results：thetreatmentgroupthanthecontrolgroup24hoursurinaryproteinquantitativetherewasnosignificantdifferencebeforetreatment，thetreatmentgroupthanthecontrolgroupaftertreatment，24hoursurinaryproteinquantitativedecreasedsignificantly（P<0.05），statisticallysignificant；Bloodpressure：thetreatmentgroupthanthecontrolgroupsystolicbloodpressure，diastolicbloodpressure，nosignificantdifferencebeforetreatment，thetreatmentgroupthanthecontrolgroupaftertreatment，lowersystolicanddiastolicbloodpressurehavesignificantdifference（P<0.05），statisticallysignificant.Theclinicalefficacyoftheobservationgroupwas73.33%（22/30），whichwashigherthanthatofthecontrolgroup（96.67%，29/30），thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion：themedicineforactivatingbloodcirculationandmedicineofxingLiangcompatibility（xinlianghuoxuefang）cansignificantlyreducetheurineproteinofdiabeticnephropathy，andthisisobviouslyreducebloodpressureinpatientswiththeparty，andthebloodpressureloweringconsiderationandRAASrenin，angiotensinsystemchangeshaveadirectrelationship，studieshaveshownthatthetreatmentgroupreninmadeabigdifferencethanthecontrolgrouprenin.

KeyWordsXinliangHuoxue；Urineprotein；Bloodpressure；Renin

中圖分類號：R285.6；R259文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.031

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高。而尿蛋白的升高是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志[1-3]。糖尿病腎?、羝谥?，即大量蛋白尿階段，腎小球及腎小球毛細(xì)血管遭到一定程度損害，尿蛋白的降低難度較大。經(jīng)過長期的臨床探索，發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥物聯(lián)合辛涼藥物組成方子，可以對尿蛋白有明顯減少的作用。該方法針對糖尿病腎病發(fā)生機(jī)制確立，我們經(jīng)過理論探索發(fā)現(xiàn)，辛涼解表藥歸肺經(jīng)，肺主治節(jié)，有通調(diào)水道的作用，而此作用又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎臟功能有關(guān)，糖尿病腎病大量蛋白尿期患者存在小便量減少的情況，考慮在活血化瘀藥物中加入辛涼藥物有助于改善腎血流變化。以下是針對辛涼活血方對糖尿病腎病尿蛋白、血壓、腎素的影響的相關(guān)研究。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年至2017年之間西安交通大學(xué)附屬西安市第九醫(yī)院內(nèi)分泌科2型糖尿病腎?、羝诨颊?0例，年齡47～70歲，病程7～17年，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例，其中觀察組男18例，女12例，平均年齡（58±11）歲，2型糖尿病平均病史（9.8±4.7）年，對照組男19例，女11例，平均年齡（56±12）歲，2型糖尿病平均病史（10±4.1）年，2組在年齡、病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前2組患者腎功能無異常（肌酐、尿素氮水平均正常），入組前給予降糖治療，達(dá)到空腹血糖<7.2mmol/L，餐后2h血<10.0mmol/L的基線狀態(tài)。2組患者治療前均使用厄貝沙坦300mg/d，4周以上測血壓作為基線水平，入組前2組血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)入選患者符合Mogensen關(guān)于糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白、24h尿總蛋白，用葡萄糖氧化酶法檢測血糖濃度。參考范圍：空腹血糖水平為3.9～6.1mmol/L，尿微量白蛋白水平<2260mg/mol肌酐，而24h尿蛋白水平<150mg/24h。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)自愿參加本臨床試驗的患者，糖尿病腎?、羝冢?4h尿蛋白>500mg。所有患者肝功能、腎功能均正常，計算腎小球濾過慮差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)高血壓腎病、繼發(fā)性高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）腎病或其他如腎小球腎炎、藥物性腎病患者；合并嚴(yán)重心臟疾?。ㄐ墓δ懿蝗瑖?yán)重肝臟疾?。ǜ喂δ墚惓＃橛懈腥?、酸中毒，或精神疾病，妊娠及哺乳等患者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)試驗過程中受試者發(fā)生其他并發(fā)癥，特殊不適患者，及依從性差患者。

1.6治療方法

1.6.1對照組常規(guī)降糖使血糖達(dá)到基線狀態(tài)（空腹血糖<7.2mmol/L，餐后2h血<10.0mmol/L）以盡量減少血糖對尿蛋白的影響，給予厄貝沙坦300mg/d口服。

1.6.2觀察組在對照組治療方法基礎(chǔ)上，加用辛涼活血方（連翹10mg、生杜仲10mg、枸杞子15mg、澤蘭15mg、生甘草10mg、赤芍8mg、茯苓15mg），使用中藥煎藥機(jī)煎藥，2次/d，1包/次。治療20d后復(fù)查。

1.7觀察指標(biāo)觀察治療前后收縮壓，舒張壓變化，血壓于當(dāng)日晨起安靜狀態(tài)下監(jiān)測，24h尿蛋白定量及高血壓4項（腎素、血管緊張素、醛固酮）。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)以24h尿白蛋白定量UAER減少量為評價標(biāo)準(zhǔn)。UAER減少>70%為治愈；UAER減少在50%～70%為顯效；UAER減少在30%～50%之間為好轉(zhuǎn)；UAER減少<30%或無任何變化為無效。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血壓及24h尿蛋白收縮壓降低觀察組比對照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；舒張壓觀察組治療后較對照組治療后有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組24h尿蛋白減少更明顯，較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2腎素水平觀察組與對照組比較腎素水平觀察組較對照組變化更顯著（P=0.048），這種情況與血壓變化情況一致。2組患者治療前后醛固酮變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3療效比較觀察組患者的臨床療效96.67%（29/30），高于對照組患者的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

糖尿病腎病主要臨床表現(xiàn)及標(biāo)志是大量蛋白尿的出現(xiàn)。蛋白尿的出現(xiàn)與高血糖、高尿糖所致腎小球濾過率增加，腎小球囊內(nèi)高灌注，繼而引起腎基底膜增厚，電荷屏障破壞等有關(guān)。蛋白尿是糖尿病腎病發(fā)生的重要標(biāo)志，同時大量蛋白質(zhì)的流失進(jìn)一步加重了腎臟的損害，蛋白尿是重要的與腎臟疾病緊密相關(guān)的危險因素。糖尿病腎病患者長期的高血糖致高灌注狀態(tài)，后期的氧化應(yīng)激致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[4-5]，進(jìn)而使其合成分泌的血漿內(nèi)皮素增加，引起腎血管劇烈收縮，進(jìn)而引起腎血流的變化。腎血流變化之后又出現(xiàn)了RASS系統(tǒng)的變化，進(jìn)而血壓、腎素、醛固酮不斷變化，加速糖尿病腎病發(fā)病過程。

糖尿病腎病發(fā)生之后，治療難度較大，尤其是大量蛋白尿期，通過降糖，ACEI或ARB類降壓藥物降壓作用，療效不佳，這與長期使用ACEI或ARB類藥物之后出現(xiàn)的醛固酮逃逸現(xiàn)象及腎臟結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)[6-7]。我們觀察到使用辛涼活血方后，除尿蛋白明顯減少外，相較于對照組，患者血壓的降低作用更明顯，與對照組比較，糖尿病腎病患者腎素水平也有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與改善了腎血流量，進(jìn)而抑制了RAAS系統(tǒng)的激活有關(guān)。考慮辛涼活血中藥可使腎內(nèi)分支血管血液流速增加，灌注增加，阻力減少，對糖尿病腎病患者腎血流有一定影響。研究已經(jīng)表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在糖尿病腎病中發(fā)揮著重要作用。糖尿病腎病患者腎動脈及其分支血流速度變慢，其特征為高阻力，低流速[8]。而腎內(nèi)血液流速的減低，會導(dǎo)致腎小球入球小動脈灌注不足[9]，當(dāng)灌注不足時腎素分泌便會增加。

活血化瘀法是目前治療糖尿病腎病的重要方法，通過活血化瘀改善腎血流變化可能是其作用機(jī)制，如何使活血化瘀藥能夠起到改善腎血流變化的作用？配伍辛涼解表類藥物可以起到引經(jīng)作用。糖尿病腎?、羝谥?，患者往往有水腫，關(guān)于水腫性疾病，中醫(yī)學(xué)有“玄府理論”“開鬼門，潔凈府”等理論，所謂玄府通則氣化、水液通，辛涼類藥物多歸肺經(jīng)，可以起到通玄府，助氣化的作用。辛涼類藥物氣味芳香，歸肺經(jīng)，能起到宣通而助氣化的作用[10]，治療水腫性疾病中醫(yī)學(xué)有“開鬼門，潔凈府”的理論，通過開通玄府的治法可以起到宣通氣液的作用，疏風(fēng)類藥物治療腎臟相關(guān)疾病效果顯著[11-12]。辛涼解表類藥物很多有發(fā)汗利尿的作用，既然具有發(fā)汗利尿作用，表明這些藥物可以作用于腎臟，考慮此類藥物可能通過發(fā)汗作用形成負(fù)反饋調(diào)劑，從而起到利尿的作用。如連翹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明連翹具有抗氧化作用，具有降低炎性反應(yīng)作用，具有抗血小板聚集及降低毛細(xì)血管通透性作用[13-14]，腎臟有大量的毛細(xì)血管，連翹可能通過這些作用，發(fā)揮其對糖尿病腎病患者氧化應(yīng)激等損傷因素所造成的腎臟損傷的保護(hù)作用。無獨(dú)有偶，安益國等研究表明牛蒡子能明顯降低STZ大鼠尿白蛋白排泄率，減少腎重/體重比值，減輕腎臟病理損傷。

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及到腎臟血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子等多種因素。而腎血流動力學(xué)變化是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素，可以說既是糖尿病腎病發(fā)生的始動因素又是糖尿病腎病發(fā)展的結(jié)果，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病有著廣闊的空間。目前中醫(yī)藥治療糖尿病腎病方面有很多治療方法，而活血化瘀的治療方法幾乎貫穿于每種治法之中?；钛鏊幱兄煌臍w經(jīng)，哪些藥物趨向于作用于腎臟，與何種藥物配伍可以更好的作用于腎臟值得思考。因此選擇能夠改善腎血流變化的藥物作為引經(jīng)藥進(jìn)行配伍顯得非常重要。辛涼解表藥作為引經(jīng)藥對于活血化瘀類藥物作用于腎臟至為關(guān)鍵。通過研究證明該方對糖尿病腎病大量蛋白尿期患者尿蛋白具有明顯的減少作用，同時血壓也有明顯降低，腎素水平較對照組也有減少，其內(nèi)在機(jī)制，需要進(jìn)一步研究發(fā)掘：如研究該方對腎血流參數(shù)的影響，研究該方對黏附分子、炎性因子等的影響及其與腎血流參數(shù)變化的關(guān)系等等。

參考文獻(xiàn)

[1]李玉鳳，王濤，楊棟民，等.24h尿微量蛋白聯(lián)合胱抑素C及β2-微球蛋白在老年早期腎損傷篩查中價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2016，30（2）：187-189.

[2]韓爽，徐弘昭，許鐘鎬.胰島素抵抗在糖尿病及糖尿病腎病進(jìn)展中的作用[J].中國實驗診斷學(xué)，2017，21（2）：368-371.

[3]苗艷，閻磊，朱清.血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平對糖尿病腎病患者尿白蛋白排泄率和血肌酐的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，32（6）：522-525.

[4]陳小永，宋軍營等.炎癥和氧化應(yīng)激在糖尿病腎病中的作用[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（12）：6254-6255.

[5]周雷，安曉飛.中醫(yī)藥干預(yù)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)糖尿病腎病的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，23（20）：112-114.

[6]陳常云，陳君，李榮華，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎?、笃谂R床研究[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（5）：807-809.

[7]胡勤錦，閆振成.尿毒清聯(lián)合ARB/ACEI治療糖尿病腎病大量蛋白尿的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（26）：3436-3438.

[8]周陽春，李云霞，唐彥，等.血清C-反應(yīng)蛋白和胱抑素C聯(lián)合檢測對痛風(fēng)患者早期腎功能損傷的診斷價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（22）：2619-2620，2623.

[9]瞿力.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（6）：939-944.

[10]DeBoerIH，RueTC，ClearyPA，etal.Long-termrenaloutcomesofpatientswithtype1diabetesmellitusandmicroalbuminuria：ananalysisoftheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationscohort[J].ArchInternMed，2011，171（5）：412-420.

[11]韓世盛，盧嫣，王怡.基于腎玄府理論淺議辛以通玄在腎病蛋白尿治療中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，19（1）：22-23.

[12]周楊，朱紅梅.辛味藥研究現(xiàn)狀與思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（6）：1647-1650.

[13]李玉鳳，王濤，楊棟民，等.24小時尿微量蛋白在老年人高血壓糖尿病早期腎損傷中的診斷價值[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（21）：2512-2513.

[14]秦宇，張文麗，林媛媛，等.連翹化學(xué)成分與抗氧化活性研究[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，19（10）：127-130.

（2017-09-15收稿責(zé)任編輯：徐穎）