郭乃亮　王偉

摘要 目的：觀察獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲氨蝶呤片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及其對血清類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6、IL-1水平的影響。方法：選取2014年9月至2017年10月信陽市中心醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組46例。對照組給予甲氨蝶呤片和雙氯芬酸鈉膠囊口服，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加減獨(dú)活寄生湯，2組患者均連續(xù)治療12周。觀察2組患者的臨床療效、臨床癥狀評分、血清RF、ESR、CRP、TNF-α、IL-6、IL-1水平變化情況。結(jié)果：與對照組治療后比較，觀察組治療后腫脹指數(shù)、晨僵時(shí)間、20m步行時(shí)間、壓痛指數(shù)、HAQ評分明顯降低，雙手握力明顯增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后血清RF、ESR、CRP、TNF-α、IL-6、IL-1水平均低于對照組治療后水平（P<0.05）；觀察組治療后總有效率為91.30%，對照組治療后總有效率為73.91%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲氨蝶呤片可通過提高臨床癥狀評分，降低血清CRP、ESR、RF、TNF-α、IL-6、IL-1指標(biāo)，從而提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效。

關(guān)鍵詞 獨(dú)活寄生湯；雙氯芬酸鈉膠囊；甲氨蝶呤片；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；臨床療效；臨床癥狀評分；類風(fēng)濕因子；紅細(xì)胞沉降率

AbstractObjective：ToobservetheclinicaleffectofDuhuoJishengDecoctioncombinedwithmethotrexateinthetreatmentofrheumatoidarthritis（RA）andtheeffectsontheserumRF，ESR，CRP，TNF-α，IL-6，IL-1.Methods：Atotalof92caseswithRAfromSep2014toOct2017inHenanXinyangCentralHospitalweredividedintotheobservationgroupandthecontrolgroupaccordingtorandomnumbertablemethod，with46casesineachgroup.Thecontrolgroupwasgivenmethotrexateanddiclofenacsodium，whiletheobservationgroupwasgivenDuhuoJishengDecoctionbasedonthetreatmentofthecontrolgroup.Thecourseoftreatmentwas12weeks.Theclinicaleffect，thescoreofclinicalsymptom，thelevelofserumRF，ESR，CRP，TNF-α，IL-6，IL-1ofthetwogroupswereobserved.Results：Comparedwiththecontrolgroupaftertreatment，theswellingindex，morningstiffnesstime，20mwalkingtime，pressureindex，HAQscoresweredecreasedobviously，andthebothhandsgripwasincreasedsignificantly.Therewerestatisticallysignificantdifferencestwogroups（P<0.05）.ThelevelsofserumRF，ESR，CRP，TNF-α，IL-6，IL-1ofobservationgroupwerelowerthanthecontrolgroup（P<0.05）.Thetotaleffectiverateofthecontrolgroupandtheobservationgroupwere73.91%and91.30%respectively，andtherewerestatisticallysignificantoftwogroups（P<0.05）.Conclusion：DuhuoJishengDecoctioncombinedwithmethotrexatecanimprovethescoreofclinicalsymptom，reducethelevelofserumCRP，ESR，RF，TNF-α，IL-6，IL-1，thusimprovetheclinicalcurativeeffectofrheumatoidarthritis.Itisworthyoftheclinicalusing.

KeyWordsDuhuoJishengDecoction；Methotrexate；Diclofenacsodium；Rheumatoidarthritis；Clinicalsymptom；Clinicaleffect；RF；ESR

中圖分類號：R289.4；R593.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.023

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis，RA）是一種慢性的以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要特征的自身免疫性疾病，其臨床癥狀表現(xiàn)為對稱性、慢性多關(guān)節(jié)晨僵，關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能障礙等[1]。其病理特征為軟骨組織破壞、血管翳形成、組織滲液等[2]。隨著RA病情的進(jìn)展，可累及全身多個器官，甚至致殘，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。RA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，誘發(fā)因素不明確，因此至今尚無藥物可徹底治愈此病。目前臨床上多采用非甾體抗炎藥、改變病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素控制病情進(jìn)展，這些藥物在控制病情的同時(shí)，也會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)[3]。近年來，中藥在治療RA方面取得了一些進(jìn)展。獨(dú)活寄生湯來源于《備急千金要方》，可祛風(fēng)濕，為止痹痛名方[4]。因此，本研究擬探討?yīng)毣罴纳鷾?lián)合雙氯芬酸鈉膠囊和甲氨蝶呤片治療RA的臨床療效及其對血清類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6、IL-1水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月至2017年10月在信陽市中心醫(yī)院中醫(yī)科進(jìn)行住院治療的RA患者92例作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組46例。對照組：男17例，女29例；年齡23～68歲，平均年齡（43.7±4.9）歲；觀察組：男15例，女31例；年齡25～69歲，平均年齡（44.8±5.2）歲。2組在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：20170612），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）關(guān)節(jié)僵硬感至少持續(xù)1h，病程≥6周；2）3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（病程≥6周）；3）腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)域，至少有1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹（病程≥6周）；4）對稱性關(guān)節(jié)炎；5）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；6）類風(fēng)濕因子陽性；7）放射學(xué)改變：在手和腕的后前位相上有典型的RA放射學(xué)改變，必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明顯的骨質(zhì)脫鈣。以上7條滿足4條及以上即可診斷RA?；蚍螦CR/EULAR2009年RA新的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1）受累關(guān)節(jié)數(shù)（0～5）：1個中大關(guān)節(jié)0分，2～10個中大關(guān)節(jié)1分，1～3個小關(guān)節(jié)2分，4～10個小關(guān)節(jié)3分，大于10個，至少1個為小關(guān)節(jié)5分；2）血清學(xué)抗體檢測（0～3分）：類風(fēng)濕因子（RF）或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）均陰性0分，RF或CCP至少1項(xiàng)低滴度陽性2分，RF或CCP至少1項(xiàng)高滴度陽性3分；3）滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0～1分）：<6周0分，>6周1分；4）急性期反應(yīng)物（0～1分）：CRP及ESR均正常0分，CRP或ESR增高1分。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～70歲；3）患者知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

1）對研究藥物過敏者；2）合并免疫系統(tǒng)疾病并連續(xù)服用激素3個月以上者；3）合并心、肝、腎等功能異常者；4）合并惡性腫瘤或精神疾病者；5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）未按規(guī)定實(shí)施干預(yù)措施，無法判定療效者；2）資料不全無法判定療效、安全性者；3）嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療者；4）使用影響療效藥物者。退出/脫落病例按退出/脫落時(shí)療效納入療效判定。

1.6治療方法

對照組給予雙氯芬酸鈉膠囊（德國TemmlerWerkeGmbH，注冊證號：H20140548），1次/d，75mg/次；并給予甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644），1次/周，10mg/次；觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加減獨(dú)活寄生湯，中藥方組成：獨(dú)活15g、桑寄生15g、秦艽10g、杜仲15g、牛膝10g、細(xì)辛3g、茯苓15g、肉桂10g、防風(fēng)10g、川芎15g、黨參10g、甘草5g、白芍10g、當(dāng)歸10g、熟地黃10g、昆明山海棠15g。若風(fēng)邪甚者加威靈仙、羌活；濕邪甚者加蒼術(shù)、薏苡仁；關(guān)節(jié)紅腫熱痛者去肉桂，加石膏、桂枝；痹癥疼痛較劇者，可酌情加白花蛇舌草、制川烏等以助活血止痛；寒邪偏盛者，酌情加干姜、附子以溫陽散寒；水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服，取汁400mL。2組患者均連續(xù)治療12周。

1.7觀察指標(biāo)

1）觀察2組患者治療前后類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）變化情況；2）觀察2組患者治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-1變化情況；3）觀察2組患者治療3個月后臨床療效。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者治療后主要癥狀、體征改善率≥70%，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)明顯改善或接近正常；有效：主要癥狀、體征改善率≥50%，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)有所改善；無效：主要癥狀、體征改善率<50%，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)無改善[7]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為91.30%，對照組治療后總有效率為73.91%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.22組患者臨床癥狀比較

治療前，2組患者腫脹指數(shù)、晨僵時(shí)間、20m步行時(shí)間、壓痛指數(shù)、雙手握力、健康狀況問卷（HAQ）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組患者腫脹指數(shù)、晨僵時(shí)間、20m步行時(shí)間、壓痛指數(shù)、HAQ評分均較治療前明顯降低（P<0.05），雙手握力較治療前增加（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組治療后腫脹指數(shù)、晨僵時(shí)間、20m步行時(shí)間、壓痛指數(shù)、HAQ評分明顯降低，雙手握力明顯增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.32組患者CRP、ESR、RF水平比較

2組患者治療前CRP、ESR、RF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過治療后，觀察組CRP、ESR、RF水平下降程度高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2組治療后TNF-α、IL-6、IL-1水平均較治療前顯著降低（P<0.05）；觀察組治療后上述指標(biāo)均低于對照組治療后水平（P<0.05）。見表4。

3討論

RA是一種累及四肢小關(guān)節(jié)，好發(fā)于冬、春季，女性患者約為男性的3倍[8]。該病具有遺傳傾向。RA致病過程中伴多種免疫細(xì)胞因子及活性細(xì)胞活化、炎性反應(yīng)遞質(zhì)的共同參與，而其中炎性反應(yīng)遞質(zhì)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)損傷以及病情活動的重要介質(zhì)。IL-1、IL-6、TNF-α是RA發(fā)病過程中最常見的炎性反應(yīng)遞質(zhì)，IL-1被認(rèn)為是RA滑膜炎發(fā)生中最為重要的細(xì)胞因子之一，在RA患者中IL-1水平明顯升高[9]。IL-6是B細(xì)胞分化因子，在RA患者血清和滑液中水平升高。研究顯示，RA患者活動期關(guān)節(jié)滑液中的IL-6水平是血清內(nèi)的1000倍[10]。TNF-α的水平與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度正相關(guān)，抑制TNF-α的表達(dá)，能有效阻止炎性反應(yīng)的發(fā)生[11]。RF主要存在于RA患者的血清或關(guān)節(jié)液中，研究發(fā)現(xiàn)，約80%的RA患者的血清中可以檢測到類風(fēng)濕因子（RF）[12]。RF對RA患者診斷的敏感度75%～85%，ESR與CRP是臨床上經(jīng)常用到的輔助檢測項(xiàng)目。患者因病變（炎性反應(yīng)、感染及癌癥等）體內(nèi)的ESR會升高，若患者出現(xiàn)病變（感染、心肌梗死、組織損傷等）會使CRP升高。本研究中使用的雙氯芬酸鈉膠囊是治療RA的常用藥物，具有緩解炎性反應(yīng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹與關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且具有較高的耐受性與安全性[13]。甲氨蝶呤片可以抑制二氫葉酸還原酶，使嘌呤核苷酸以及嘧啶核苷酸生物合成過程中的一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移作用受阻，從而發(fā)揮抗炎作用[14]。

近年來中藥療法因?yàn)榫哂谐杀镜?、不良反?yīng)小等優(yōu)勢，正越來越多地被應(yīng)用于RA的臨床治療，有效的改善了患者的臨床癥狀，緩解了患者的身心痛苦。但單純服用中藥又具有見效慢的缺陷，因此，選擇高效低毒的西藥與之聯(lián)合用藥成為臨床治療RA的趨勢。RA亦歸屬于中醫(yī)痹癥范疇，由風(fēng)、寒、濕、熱毒、勞傷、產(chǎn)后及七情失調(diào)等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生癥狀的一種疾病[15]。獨(dú)活寄生湯具有益氣活血，養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)益肝腎之功效，方中重用獨(dú)活為君藥，善治伏風(fēng)，除久痹，并且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細(xì)辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，均為臣藥；本方配伍特點(diǎn)是以祛風(fēng)寒濕藥為主，輔以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血之品，邪正兼顧，有祛邪不傷正，扶正不礙邪之義[16-17]。藥理學(xué)研究表明，低劑量獨(dú)活可顯著抑制蛋清所致大鼠足腫脹，具有良好的抗炎作用，且可顯著減少醋酸所致的小鼠扭體次數(shù)，鎮(zhèn)痛率可達(dá)76.8%[18]。防風(fēng)提取物色原酮能夠明顯抑制巴豆油涂耳致炎實(shí)驗(yàn)中小鼠耳的腫脹，降低大鼠關(guān)節(jié)炎積分和發(fā)病率[19]。本研究探究獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥治療RA的臨床療效及其對血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)的影響，具有一定的臨床意義，但缺少對RA相關(guān)基因及免疫功能的研究，RA是一種免疫系統(tǒng)疾病，探究其相關(guān)基因的改變及其藥物對基因表達(dá)的影響，將有利于臨床從分子角度治療此病。

本研究結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥可顯著降低RA患者的CRP、ESR、RF、TNF-α、IL-6、IL-1水平。結(jié)果表明，與對照組治療后比較，觀察組治療后腫脹指數(shù)、晨僵時(shí)間、20m步行時(shí)間、壓痛指數(shù)、HAQ評分明顯降低，雙手握力明顯增加，觀察組的總有效率明顯高于對照組，表明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥治療RA臨床療效顯著，可改善RA患者臨床癥狀。研究表明，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸治療RA較單獨(dú)應(yīng)用美洛昔康更能夠提高臨床治療效果，并降低血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平，表明獨(dú)活寄生湯抗炎效果佳，優(yōu)于西藥治療[20]。亦有研究表明，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中藥熏蒸較單獨(dú)應(yīng)用來氟米特可以更明顯的改善患者臨床癥狀[21]。因此，獨(dú)活寄生湯在治療RA疾病方面療效顯著，其作用機(jī)制主要為降低血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)及類風(fēng)濕因子水平，至于其對RA患者免疫功能的影響尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲氨蝶呤片可通過提高臨床癥狀評分，降低血清CRP、ESR、RF、TNF-α、IL-6、IL-1炎性反應(yīng)指標(biāo)，從而提高RA患者臨床療效。

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（2018-01-25收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）