鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院（450007）弓鳳敏 金晶晶 劉暢 李靜 郭玉梅 張琳

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（450000）侯立功 焦泉鈞

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）為心內(nèi)科、急診科常見危急重癥，病情進(jìn)展快，預(yù)后差。臨床普遍認(rèn)為STEMI發(fā)生后120min內(nèi)為救治黃金時(shí)間，越高再灌注、溶栓治療，則搶救成功率越高。2012年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國STEMI患者行PCI比例僅為29.8%，現(xiàn)狀不容樂觀[1]。2011年，廣州成立我國首家胸痛中心，之后在國內(nèi)普遍推廣。我院自2015年12月成立胸痛中心并建立胸痛救治快速反應(yīng)體系及流程，顯著提高患者搶救成功率，現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2015年2月成立胸痛中心并建立胸痛救治快速反應(yīng)體系及流程。選取2014年1月～2015年1月我院急診科、心內(nèi)科收治的200例STEMI患者作為參考組，男102例，女98例，年齡35～68歲，平均年齡（59.68±3.33）歲。2015年3月～2016年3月胸痛中心收治的200例STEMI患者作為觀察組，男100例，女100例，年齡35～69歲，平均年齡（59.36±3.40）歲。兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①術(shù)前流程。參考組采用我院急診科、心內(nèi)科常規(guī)搶救流程：患者就診后，掛號(hào)繳費(fèi)，持繳費(fèi)單到護(hù)士站，測(cè)量生命體征，行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷。急診科醫(yī)生接診，依照首份心電圖以及相關(guān)標(biāo)志物檢查，確診為STEMI患者，立即聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確定救治方案后，與家屬溝通并簽署知情同意書，進(jìn)入導(dǎo)管室完成PCI治療。觀察組則在胸痛中心接受胸痛救治快速反應(yīng)體系診療流程（參考中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)制定流程[2]）：接到急診患者后，立即在15min內(nèi)于床邊完成所有化驗(yàn)檢查，通過我院胸痛中心微信群實(shí)時(shí)傳輸患者病歷資料、診斷情況等，急診醫(yī)生、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)師以及心內(nèi)科醫(yī)師在線交流，并制定“一鍵啟動(dòng)”制度，即120急救人員通過一鍵呼叫，直接聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備治療。②介入治療方案。取股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，對(duì)于心功能分級(jí)≥3級(jí)者，采用動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）。若造影顯示血栓負(fù)荷較重，則采用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸。行球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)后，觀察若無復(fù)流，則經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入硝普鈉100μg；若1min內(nèi)復(fù)流仍未恢復(fù)，則經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入用替羅非班10ml后再次注入硝普鈉100μg，直至其心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）恢復(fù)至2級(jí)以上。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者入院后首份心電圖完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-2B）、住院時(shí)間及治療費(fèi)用。②觀察兩組PCI成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況（腦出血、急性腎功能不全、消化道出血、機(jī)械并發(fā)癥等）、院內(nèi)全因死亡率。③患者出院時(shí)評(píng)價(jià)其美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)分析對(duì)比；計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)分析對(duì)比。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 首份心電圖完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-2B）、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較 觀察組入院后首份心電圖完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-2B）、平均住院時(shí)間明顯短于參考組（P＜0.05）；觀察組平均治療費(fèi)用明顯少于參考組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 PCI成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)全因死亡率比較 觀察組PCI手術(shù)成功率為96%（192/200），參考組PCI手術(shù)成功率為85%（170/200），兩組比較差異顯著（X2=14.074，P=0.000）。觀察組住院期間2例消化道出血、1例乳頭肌破裂、1例急性腎功能不全，并發(fā)癥發(fā)生率為2%，參考組住院期間5例消化道出血、3例乳頭肌破裂、2例腦出血、5例心源性休克，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.686，P=0.010）。觀察組住院期間6例患者死亡，全因死亡率為3%，參考組住院期間18例患者死亡，全因死亡率為9%，兩組比較差異顯著（X2=6.383，P=0.012）。

附表1 兩組首份心電圖完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間(D-2B)、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較

附表2 兩組NYHA心功能分級(jí)比較

2.3 NYHA心功能分級(jí)比較 出院時(shí)，觀察組與參考組患者NYHA心功能分級(jí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

在急性心肌梗死患者的治療中，再灌注時(shí)間長短直接決定預(yù)后效果。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病后早期早灌注時(shí)間延遲30min，則患者1年內(nèi)病死率增加7.5%[3]，因此接診后，盡早按照患者接受再灌注、PCI治療，則患者近期、遠(yuǎn)期預(yù)后更好。急性心肌梗死患者常規(guī)治療流程包括繳費(fèi)、院前臨床診斷、急診科接診、心內(nèi)科會(huì)診及導(dǎo)管室治療等，較為繁瑣；而通過成立胸痛中心，繞行急診科，并通過微信群等實(shí)時(shí)傳遞患者診斷信息，能夠使導(dǎo)管室提前準(zhǔn)備，有效縮短了再灌注時(shí)間。本次研究中，觀察組采用胸痛救治快速反應(yīng)體系及流程，結(jié)果顯示觀察組首份心電圖完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-2B）均長短于參考組（P＜0.05），證明通過流程優(yōu)化能夠縮短患者等待治療時(shí)間，為提高治療成功率及患者生存率提供重要基礎(chǔ)。通過對(duì)我院急診科患者就診情況觀察，可以發(fā)現(xiàn)，患者多為家屬陪同或自行前往接受救治，而聯(lián)系醫(yī)院急診、胸痛中心患者較少，因此，筆者認(rèn)為胸痛中心應(yīng)該在治療輻射范圍內(nèi)加大健康教育力度，使患者能夠在出現(xiàn)胸痛癥狀后第一時(shí)間呼叫急救，以為治療節(jié)省時(shí)間。本組患者救治前，心功能分級(jí)多為Ⅳ級(jí)，通過再灌注、PCI治療，患者出院時(shí)心功能分級(jí)均明顯改善，而觀察組改善情況顯著優(yōu)于參考組（P＜0.05），由此可見，在無明顯禁忌癥的前提下，應(yīng)盡早行介入手術(shù)治療，從而促進(jìn)其心功能分級(jí)的改善。

綜上所述，在胸痛中心機(jī)制下，采用胸痛救治快速反應(yīng)體系能夠縮短急性ST段抬高型心肌梗死患者救治時(shí)間，改善預(yù)后，具有顯著的臨床效益。