胡 新，毛 智，虎 磐，周飛虎*

（解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853）

戊二酸血癥（glutaric academia，GA）是一種遺傳代謝病，表現(xiàn)為酸中毒為臨床特征的遺傳性代謝缺陷病，其發(fā)病原理為賴氨酸、羥賴氨酸、色氨酸代謝過程中相關(guān)關(guān)鍵酶缺失導(dǎo)致戊二酸的堆積[1]。戊二酸血癥可分為兩型。第一型主要以神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，以往在腦性麻痹的患者中曾發(fā)現(xiàn)此種病例。第二型則是一種很嚴(yán)重的代謝疾病，治療也很困難。Ⅰ型可通過飲食控制和藥物輔助治療；Ⅱ型一般在出生后不久即死亡。因此臨床上GA-I更為常見，現(xiàn)將本院1例GA-I患兒；現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患兒男，7個月，因“發(fā)現(xiàn)聽力差6個月”于2017年10月入我院耳鼻喉科?；純撼錾蟮?天聽力篩查僅單側(cè)通過，出生后1月母親發(fā)現(xiàn)其聽力差，為行人工耳蝸置入術(shù)入院。入院診斷：極重度感音神經(jīng)性耳聾（雙）。母親妊娠期一切正常，足月順產(chǎn)。無遺傳病史。患兒除聽力障礙外未見明顯其他異常。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查后，患兒在10月9日常規(guī)全麻下行人工耳蝸植入術(shù)。手術(shù)過程無明顯異常，但術(shù)后患兒出現(xiàn)蘇醒延遲，心率190～220次/分，之后出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39.4度，動脈血?dú)怙@示二氧化碳分壓達(dá)87 mmHg，血色素7.4 g/dL，立即在手術(shù)室行顱腦CT檢查，未見異常，不排除惡性高熱或其它急性疾病，待呼吸情況改善后拔除氣管插管，為進(jìn)一步搶救轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。入ICU后化驗(yàn)結(jié)果提示肝腎功能損傷：ALT：461.4 U/L，AST：1051.1 U/L，Cr：124.4，CK：735.5 U/L，LDH：3137.0 U/L，Lipase：473.9 U/L；感染指標(biāo)高：PCT：98.79 ng/mL；WBC：30.0×109；灌注不足：乳酸4.5 mmol/L?？紤]可能存在嚴(yán)重干擾，給予抗感染、液體復(fù)蘇、臟器功能保護(hù)等治療，效果不佳。全院聯(lián)合會診后仍無法明確診斷，結(jié)合病史不排除遺傳病，經(jīng)檢測，診斷為戊二酸血癥Ⅰ型并轉(zhuǎn)北京兒童醫(yī)院給予對癥治療。隨訪患兒癥狀逐步緩解，病情改善。

2 討 論

2.1 疾病特點(diǎn)

Goodman在1975年首次報道了戊二酸血癥1型，是一種常染色體隱性遺傳疾病。因患病率極低，報道不多。[2]戊二酸血癥1型主要以反復(fù)發(fā)作的代酸、低血糖、脂質(zhì)貯積及高氨血癥等為主要特征。目前戊二酸血癥仍無法治愈。[3]

2.2 發(fā)病機(jī)制

該病引起GCDH基因突變，GCDH酶活性降低，賴氨酸、羥賴氨酸及色氨酸分解代謝受阻，旁路代謝產(chǎn)物戊二酸、3-羥基戊二酸等在體內(nèi)異常蓄積，損傷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為明顯。

2.3 臨床表現(xiàn)

戊二酸及3-羥基戊二酸在腦中堆積導(dǎo)致神經(jīng)元損傷。大多數(shù)受影響的兒童臨床表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)大頭畸形，遇急性感染、發(fā)熱、脫水、嘔吐可觸發(fā)紋狀體神經(jīng)元變性，逐漸形成嚴(yán)重的肌張力障礙及運(yùn)動障礙。GA-I臨床表現(xiàn)不同，輕者無癥狀，重者則表現(xiàn)為嚴(yán)重的代謝危象、嚴(yán)重活動障、發(fā)育異常等。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測

血串聯(lián)質(zhì)譜檢測：串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)可檢測血中戊二酰肉堿（glutarylcarnitine，C5DC）、辛?；鈮A（capryloylcarnitine，C8）及其他酰基肉堿水平。

尿氣相質(zhì)譜檢測：采用氣相色譜質(zhì)譜技術(shù)（gas chromatography-mass spectrometry）可檢測尿液中戊二酸、3-羥基戊二酸（3-hydroxyglutaric acid，3-OH-GA）水平。

基因檢測：GCDH位于染色體19p13.2，長約7 kb，包括11個外顯子。目前已報道的GCDH致病突變超過200種。

2.5 治療

目前GA-Ⅰ仍不可治愈，但可通過對癥治療控制病情發(fā)展。其治療原則為減少戊二酸及其旁路代謝產(chǎn)物的生成和加速其清除，主要措施包括限制蛋白質(zhì)攝入，補(bǔ)充左卡尼汀，無色氨酸、賴氨酸奶粉喂養(yǎng)等。[4]

2.6 病例分析

本病例為小兒男性，追問病史患兒出生后僅行常規(guī)新生兒疾病篩查，未行GA-I篩查。因此在發(fā)現(xiàn)聽力障礙后未能第一時間考慮到遺傳病等相關(guān)問題。而在手術(shù)后患兒出現(xiàn)蘇醒延遲、高熱、二氧化碳潴留、肝腎功能損傷等癥狀時，結(jié)合麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中有醫(yī)療器械植入、感染指標(biāo)升高等情況，ICU醫(yī)師也首先從術(shù)后常見疾病如惡性高熱、感染等方面考慮可能存在的問題。但隨著治療進(jìn)行與對患兒情況的逐步了解，在與兒科醫(yī)生溝通病情的過程中對先天性疾病以及小兒疾病特點(diǎn)的認(rèn)識逐漸增加，進(jìn)一步完善相關(guān)代謝病篩查及基因檢測，最終明確GA-I診斷，使患兒能夠第一時間得到積極有效的對癥治療，緩解癥狀。

2.7 文獻(xiàn)病例分析

由于該病發(fā)病率低，國內(nèi)報道多為散發(fā)個案，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)過程中統(tǒng)計了近10年間國內(nèi)明確診斷GA-I且報道病例共88例；這些病例中發(fā)病年齡最小僅1天，最大14歲。臨床表現(xiàn)有輕有重，輕者可無癥狀，重者則表現(xiàn)為嚴(yán)重代謝危象、患兒發(fā)育異常等。最常見臨床癥狀為意識障礙或有抽搐等神經(jīng)功能損傷癥狀，共65例。其次為發(fā)育遲緩或異常，共61例。另外，感染、創(chuàng)傷等不良刺激也是臨床癥狀加重的誘因，合并這些情況的時候容易合并酸中毒，肝腎功能不全等問題。

表1 國內(nèi)近10年GA-I發(fā)病時臨床癥狀統(tǒng)計（n，%）

綜上所述，對于ICU中不常見的小兒患者，在出現(xiàn)異常病情變化時，除了考慮常規(guī)疾病，應(yīng)該加強(qiáng)對先天性疾病及遺傳代謝性疾病的認(rèn)識，積極追問病史，與相關(guān)科室加強(qiáng)病情溝通，必要時可行相關(guān)代謝病篩查及基因檢測，盡早明確診斷并行對癥治療。