高翔 王明 朱云霞 邊茜 張華 孟君 鄒懷賓 段鐘平

100069北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）母嬰傳播是中國乙型肝炎感染的主要途徑之一，可分為宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染及產(chǎn)后感染，主-被動聯(lián)合免疫阻斷措施可以有效地減少產(chǎn)時感染及產(chǎn)后感染，針對HBV高病毒載量的孕婦孕期采用核苷類似物降低母體病毒載量阻斷HBV的宮內(nèi)感染，使得95%母嬰傳播得到明顯阻斷。

HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBV，理論上乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒［1］。但是，即使無免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同［2］。HBV感染患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)已逐漸為一些醫(yī)生及患者接受，但很多醫(yī)生及患者對于HBeAg，且孕期抗病毒產(chǎn)婦，產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)仍有顧慮。

本研究入組2015年12月1日至2017年5月1日，共納入在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院分娩的足月單胎妊娠患者415例，分析停藥后母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦肝功能異常的比率、和抗-HBs的滴度；次要觀察指標(biāo)為：產(chǎn)婦產(chǎn)后6周時HBV-DNA數(shù)值和新生兒HBsAg的陽性率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入組2015年12月1日至2017年5月1日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院產(chǎn)前檢查并足月分娩的HBs Ag陽性、HBe Ag陽性孕婦所生嬰兒415例。同時符合以下條件：（1）中孕期HBV-DNA ＞2×105IU／ml，孕24～28周開始替比夫定或替諾福韋抗病毒治療；（2）肝功能正常；（3）嬰兒出生時體質(zhì)量在2 500～4 000 g，出生評分≥8分；（4）產(chǎn)婦孕期不合并其他肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒?；颊弋a(chǎn)后停藥，據(jù)產(chǎn)婦意愿分為母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組，隨訪至7月齡。兩組患者除基礎(chǔ)免疫外無特殊用藥史。研究方案獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會同意，并與產(chǎn)婦及家屬充分溝通后進(jìn)行。

1.2 干預(yù)及檢測方法

1.2.1 干預(yù)方法：主動免疫：新生兒出生后0、1、6月齡時注射基因重組酵母菌乙肝疫苗10μg共3次。被動免疫：新生兒 0、21 d齡時注射 HBIG 200IU。臀大肌注射HBIG（購自成都蜀陽制藥廠）和右臂三角肌注射HBVac（購自長春生物制品研究所）。新生兒出生后6 h內(nèi)（未行聯(lián)合免疫前）、7月齡抽取股靜脈血。

1.2.2 主要檢測指標(biāo)及方法：（1）HBV血清標(biāo)志物：化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測試劑盒（美國雅培）。（2）HBV DNA：酶聯(lián)免疫吸附法（德國羅氏 HBV DNA定量檢測試劑盒）。在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院檢驗科完成。評價新生兒感染率、嬰兒保護(hù)性抗體水平及產(chǎn)婦肝功能異常率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 新生兒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）嬰兒出生時HBsAg陽性和（或）HBV DNA陽性并持續(xù)至1月齡以上為宮內(nèi)感染；嬰兒出生時HBsAg陽性和（或）HBV DNA陽性至1月齡時轉(zhuǎn)陰為HBV產(chǎn)時感染。（2）嬰兒至 7個月齡時 HBsAg滴度 ＜0.05 IU／ml，抗-HBs陽性為阻斷成功。

1.3.2 HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBV DNA陰性值：參考范圍：HBsAg 0.00 ～0.05 IU／ml； 抗-HBs 0 ～10.00 mIU／ml；HBeAg 0 ～ 1.00 S／CO；抗-HBe 1 ～999 S／CO；抗-HBc 0～1.00 S／CO；HBV DNA ＜1×102IU／ml（S／CO：為標(biāo)本吸光度值／臨界值）。

1.3.3 肝功能異常標(biāo)準(zhǔn)：治療期間或產(chǎn)后ALT升高 ＞2 × 正常值上限（upper limit of normal，ULN），分娩后繼續(xù)抗病毒治療；若停藥后ALT升高，則重新抗病毒治療原則同其他CHB患者，退出治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，嬰兒出生至7個月齡的HBsAg、抗-HBs、母親HBV DNA變化采用獨(dú)立樣本t檢驗分析；患者肝功能異常比例計數(shù)資料用率表示，組間差異采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母親停藥后安全性 HBeAg陽性患者產(chǎn)后停藥進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)褥期肝功能異常比例為29／220，停藥進(jìn)行人工喂養(yǎng)組產(chǎn)婦肝功能異常的比例為30／195，χ2＝0.411，P ＝0.521，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。母乳喂養(yǎng)組患者HBV-DNA較人工喂養(yǎng)組略高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者母乳喂養(yǎng)期間繼續(xù)抗病毒治療的比例分別為 20／220 vs.25／195，χ2＝1.487，P＝0.223兩組患者抗病毒治療的比例無明顯差異。

表1 HBV感染的免疫耐受期患者停藥后母乳喂養(yǎng)的安全性Tab.1 The safety of breastfeeding in HBV infected patients who were in immune tolerant phase and discontinued the antiviral drug

2.2 新生兒HBsAg陽性率與抗-HBs滴度 母乳喂養(yǎng)組，新生兒出生時HBsAg陽性率為15／220，人工喂養(yǎng)組為20／195，χ2＝1.582，P ＝0.208，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者7月齡新生兒HBsAg陽性率皆為0，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。母乳喂養(yǎng)組患者，7月齡嬰兒抗-HBS抗體水平為 747.62±374.08mIU／ml，人工喂養(yǎng)組為709.76 ±374.32mIU／ml，T ＝0.309，P ＝0.759，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

近年來很多的臨床試驗證實(shí)了妊娠期采用替比夫定、拉米夫定［3］或替諾福韋［4-5］抗病毒治療能有效降低MTCT，甚至可以讓HBV母嬰阻斷成功率達(dá)到100%。HBV防治指南均建議在分娩后1～3個月停藥。一項研究顯示LdT組母親服用替比夫定后產(chǎn)后0～29 d停藥的母親ALT水平和＞2×ULN的病例數(shù)均高于產(chǎn)后＞30 d停藥者［6］。同時，世界衛(wèi)生組織推薦母乳喂養(yǎng)作為首選、最佳的喂養(yǎng)方式，越來越多的HBV感染母親也希望能夠給予嬰兒母乳喂養(yǎng)。

關(guān)于妊娠對于HBV自然史影響的認(rèn)識還不完全清楚，有人認(rèn)為妊娠過程是激素誘導(dǎo)的免疫耐受狀態(tài)，與免疫反應(yīng)中的高水平腎上腺皮質(zhì)激素及細(xì)胞因子的修飾相關(guān)［7］。即使沒有NAs的干預(yù)，也有研究顯示妊娠末期及分娩后容易出現(xiàn)ALT升高［8-9］。 在 Zhang 等［3］的研究中，LdT 治療的患者中5.28%在產(chǎn)后8周發(fā)生停藥后ALT升高（范圍：1.38～2.57×ULN）。 盛秋菊等［10］在104例孕婦接受LdT治療，25例孕婦未接受抗病毒治療的研究中。在治療過程中及停藥后6個月內(nèi)，治療組患者中有5例發(fā)生ALT升高（5／104，4.81%），觀察組患者中ALT 升高 1 例（1／25，4.00%） （χ2＝ 0.030，P ＝1.000），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。100例停藥患者在分娩后1個月HBV DNA反彈至（8.1l±0.80）lg IU／ml。孕期ALT輕度升高常見并能較好地耐受，但ALT重度升高（＞5×基線值或10 X ULN）能在產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)。對妊娠晚期給予LdT抗病毒治療的高病毒載量HBV攜帶孕婦，ALT≥2×ULN同時伴HBeAg滴度下降≥80%和（或）HBV DNA下降≥3lg1oU／ml者，是適合抗病毒治療的較好時機(jī)，建議采用以Peg IFN-α為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，可獲得較好的療效［11］。本研究中，母乳喂養(yǎng)組患者HBV-DNA較人工喂養(yǎng)組略高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與人群選擇有關(guān)，但是產(chǎn)褥期肝功能異常比例為母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組無統(tǒng)計學(xué)意義，產(chǎn)后肝功能ALT升高兩倍者，轉(zhuǎn)肝病內(nèi)科繼續(xù)抗病毒治療。

雖然HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBs Ag和HBV DNA［12］，但是，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同［2］。 一項回顧性研究［13］納入了199例母乳喂養(yǎng)組和210例人工喂養(yǎng)的足月單胎妊娠者，根據(jù)孕婦分娩前血清HBV DNA載量進(jìn)一步分為3個亞組：HBV DNA陰性（＜5×10 2拷貝／ml）、低病毒載量（≥5×102～ ＜1 ×106 拷貝／ml）和高病毒載量（≥1×106拷貝／ml），母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組嬰兒感染率分別為3.0%（6／199）與2.4%（5／210）。HBV DNA陰性組無嬰兒感染、低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組嬰兒感染率分別為 0.0% （0／62） 與 1.6% （1／62）、9.4%（6／64）與5.4%（4／74），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 值均＞O.05）。本研究顯示，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)也并不增加感染風(fēng)險，與相關(guān)研究結(jié)果一致［14］。因此，正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，可以母乳喂養(yǎng)，須藥物治療的患者，可以考慮替諾福韋［15］。

嬰兒對乙肝疫苗的免疫應(yīng)答水平的高低，與疫苗類型、研究人群等因素相關(guān)［16］，新生兒低出生體重、早產(chǎn)被認(rèn)為是乙肝疫苗免疫無／低應(yīng)答的重要危險因素［17-18］。嬰兒性別對乙肝疫苗的平均抗體水平和無／低應(yīng)答率的影響，與其他在新生兒人群中的研究結(jié)果一致。

母乳中含有的抗感染物質(zhì)、細(xì)胞因子或生長因子等，可促進(jìn)成熟免疫系統(tǒng)的建立，參與到機(jī)體免疫應(yīng)答過程中，母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒對某些口服和注射的疫苗有更強(qiáng)的免疫應(yīng)答。但在本研究中未見前6個月喂養(yǎng)方式不同對嬰兒應(yīng)答水平的影響，但也未發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)對新生兒HBV感染與對照組的差別，可能與觀察時間較短，樣本量較大有關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性的HBV感染的免疫耐受期患者，產(chǎn)后停藥進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，母親肝功能異常比率無明顯差別，7月齡新生兒抗-HBs抗體滴度母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組無明顯差異。

利益沖突 無