王永菊，段 敏，楊瓊蘭

（楚雄州祿豐縣人民醫(yī)院血液凈化室，云南 楚雄 651200）

血液透析過程中需要將患者的血液引出，通過建立體外循環(huán)完成治療過程。血液在與體外循環(huán)血管通路和透析膜的接觸可激活內(nèi)源性凝血途徑導(dǎo)致體外循環(huán)的凝血。因此，根據(jù)患者的凝血功能選擇有效、適度的抗凝治療是保證血液透析順利進(jìn)行、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。[1]但對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病、伴有明顯出血傾向或凝血功能異常的患者，血液透析時(shí)必須采用小劑量肝素或無肝素透析，將會(huì)增加體外循環(huán)的凝血風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)透析器破膜。我科在透析工作中，通過對(duì)發(fā)生透析器破膜的案例進(jìn)行原因分析，并制定出了改進(jìn)措施，取到了很好的預(yù)防效果。現(xiàn)介紹如下：

1 一般資料

我科2016年10月-2017年11月血液透析治療3422人次，其中無肝素透析2人次，小劑量肝素透析159人次，將透析器破膜發(fā)生率高的無肝素及小劑量肝素透析病例作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組81透析人次，透析管路預(yù)沖時(shí)進(jìn)行肝素化，透析過程中用生理鹽水沖洗透析器及管路，對(duì)照組80人次，僅透析中用生理鹽水沖洗透析器及管路。全部病人均使用貝爾克及費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)，選用相同生產(chǎn)廠家的透析器及管路，碳酸氫鹽透析，透析中血流量200-250m l／min ，透析液流量500 m l／m in ，每次透析3-4 h，脫水量 800至5000毫升，抗凝劑均選用低分子肝素鈉，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方 法

2.1 管路預(yù)沖

兩組均選用1000毫升生理鹽水預(yù)沖透析器及管路，排盡透析器膜內(nèi)膜外空氣后進(jìn)行閉式循環(huán)，實(shí)驗(yàn)組閉式循環(huán)時(shí)從泵前補(bǔ)液口用注射器加入用生理鹽水稀釋的普通肝素鈉2500U進(jìn)行閉式循環(huán)15分鐘。閉式循環(huán)的普通肝素鈉稀釋方法為生理鹽水23毫升加2ml的普通肝素鈉1支即12500U，配制成濃度為500 U/ml的肝素鈉溶液，取5毫升即2500U肝素鈉溶液用于閉式循環(huán)。

2.2 抗凝劑的使用

小劑量肝素透析病人，均采用低分子肝素鈉，內(nèi)瘺穿刺成功后，于上機(jī)引血前從靜脈端一次性給低分子肝素鈉1000-2000U，以保證抗凝劑劑量的準(zhǔn)確性。

2.3 生理鹽水沖洗

透析2小時(shí)給生理鹽水250毫升沖洗管路及透析器，沖洗時(shí)將泵前血路管夾住，打開泵前生理鹽水夾，生理鹽水從血管路到達(dá)透析器、靜脈濾網(wǎng)，觀察整個(gè)管路與透析器的顏色及凝血情況。之后密切觀察跨膜壓、靜脈壓、動(dòng)脈壺及靜脈壺的變化，根據(jù)情況按需沖管，必要時(shí)15-30分鐘沖洗一次，并將沖洗的生理鹽水量加入超濾量。

3 結(jié) 果

兩組病人透析器破膜發(fā)生率的比較，見表1

組別 例數(shù) 透析器破膜例數(shù) 破膜發(fā)生率對(duì)照組 80 2 2.5%實(shí)驗(yàn)組 81 0 0

由上表可見，實(shí)驗(yàn)組透析器破膜發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，管路肝素化聯(lián)合生理鹽水沖洗在預(yù)防無肝素及小劑量肝素透析時(shí)透析器破膜中的效果明顯。

4 討 論

4.1 我科一年內(nèi)無肝素及小劑量肝素透析患者發(fā)生透析器破膜兩例，均為女性，透析時(shí)處于月經(jīng)期，一例為無肝素透析，一例為小劑量肝素透析。透析器破膜常見原因?yàn)椋?)透析器膜內(nèi)壓增加：如血流量不足、無肝素透析或透析過程抗凝不足、血液高凝狀態(tài)、透析器預(yù)沖不規(guī)范等造成透析器凝血，導(dǎo)致膜內(nèi)壓增加。（2）運(yùn)輸或存放不當(dāng)：透析器運(yùn)輸過程中受壓、受摔，冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析器質(zhì)量問題。(4) 短時(shí)間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓過高。（5）透析器復(fù)用[2]。

4.2 透析器破膜表現(xiàn)為透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak)，透析液顏色變淡紅。破膜時(shí)應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP)的變化。如果TMP＞0說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP≤0說明破膜較大，有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者[3]。

4.3 透析器破膜可引起患者血液丟失過多，引起貧血、低血容量性休克等，所以，在透析中應(yīng)做好相關(guān)預(yù)防措施如下：（1）單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過多。（2）選用質(zhì)量好的透析器 ，使用前加強(qiáng)檢查,注意透析器的運(yùn)輸和儲(chǔ)存,運(yùn)輸過程應(yīng)標(biāo)明“小心輕放”,臨床使用時(shí),如透析器不慎跌地或撞擊,應(yīng)先做破膜測(cè)試后使用，禁止透析器復(fù)用。（3）透析機(jī)必須定時(shí)維護(hù),若漏血監(jiān)護(hù)裝置發(fā)生故障,應(yīng)及時(shí)維修,排除故障后方可使用。（4）透析前充分進(jìn)行管路預(yù)充，對(duì)無肝素及小劑量肝素透析患者使用肝素循管15分鐘。（5）保證透析管路通暢，血流量在200-250ml/min，避免管路扭曲打折[4]。

4.4 用1000ml以上的生理鹽水進(jìn)行透析器及管路預(yù)充，可以充分排盡空氣，清除殘留的消毒劑及微粒，在管路預(yù)充完用稀釋的肝素進(jìn)行閉式循環(huán)，對(duì)透析器進(jìn)行了一個(gè)橫向的沖洗，使肝素鹽水充分浸泡透析膜，透析器及管路得到充分肝素化，達(dá)到局部抗凝的作用，降低了透析過程中發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防了透析器破膜的發(fā)生。

4.5 透析過程中用生理鹽水沖洗透析器及管路，利于觀察體外循環(huán)凝血情況，若達(dá)到3級(jí)凝血時(shí)必須及時(shí)更換透析器及管路，避免透析器破膜的發(fā)生[5]。