王建新，彭文華，鄭金剛，陳改玲

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

患者男性，33歲，因“持續(xù)腹痛半天”于2017年10月1日就診于我院急診科。患者近3d大量進(jìn)食油膩食物及飲酒，半天前出現(xiàn)上腹持續(xù)性脹痛，伴間斷左上腹絞痛、大汗，持續(xù)約10余分鐘未緩解；無(wú)胸悶、胸痛；無(wú)惡心、嘔吐、反酸。既往體健，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史及無(wú)吸煙史。入院查體：T 36.5℃，P 98次/min，R18次/min，Bp 136/90mmHg，神志清，精神差；全身皮膚黏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率98次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；上腹部壓痛，左上腹為著，無(wú)反跳痛、肌緊張，Murphy（-），肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞23.56×109/L；生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶114IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶214IU/L，總膽紅素 80.43μmol/L，直接膽紅素 40.11μmol/L，堿性磷酸酶222IU/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶787IU/L，乳酸脫氫酶 448 IU/L；肌酐 105.4μmol/L，血糖 6.4mmol/L；甘油三酯5.65mmol/L；血脂肪酶319U/L，血淀粉酶113IU/L。心梗四項(xiàng)：肌紅蛋白 783.9ng/ml，肌酸激酶同工酶>300ng/ml，肌鈣蛋白T>10ng/ml，N-末端B型利鈉肽前體 1058 pg/ml。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（見圖1）。心臟超聲示LVEF 50%，可見室間隔及左室心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。腹部CT見胰腺腫脹，胰尾壞死，脾周積液（見圖2，封底）。該患者雖未曾出現(xiàn)胸痛，但結(jié)合心電圖、肌鈣蛋白以及心臟超聲，診斷：急性ST段抬高型心肌梗死、急性壞死性胰腺炎。

圖1 心電圖：V1-V4 ST段導(dǎo)聯(lián)弓背向上抬高

予300mg氯吡格雷和300mg阿司匹林負(fù)荷劑量后急診行冠脈造影示：前降支近段以遠(yuǎn)完全閉塞 （見圖3，封底），于前降支置入藥物洗脫支架2枚（見圖4，封底），術(shù)后患者冠脈血流為TIMIⅢ級(jí)。

圖2 腹部CT見胰腺腫脹胰尾壞死，脾周積液。圖3 急診冠脈造影示：LAD近段以遠(yuǎn)完全閉塞。圖4 支架植入后血管開通。

術(shù)后予常規(guī)阿司匹林100mg 1次/d、替格瑞洛90mg 2次/d抗血小板，依諾肝素6000IU 2次/d抗凝，美托洛爾緩釋片、培哚普利、阿托伐他汀等治療，同時(shí)予禁食水、亞胺培南西司他丁聯(lián)合奧硝唑抗感染、泮托拉唑抑酸、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合烏司他丁抑制胰酶等治療。2017年10月10日患者白細(xì)胞下降至 17.74×109/L，肌鈣蛋白 T 1.54ng/ml，N-末端B型利鈉肽前體839pg/ml，血淀粉酶96 U/L，血脂肪酶259/L。2017年10月18日復(fù)查白細(xì)胞5.31×109/L，肌鈣蛋白 T0.099ng/ml，N-末端B型利鈉肽前體 454pg/ml，血淀粉酶60U/L，血脂肪酶166U/L，心臟超聲示LVEF 57%。該患者治療1個(gè)月后痊愈出院。

討論急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰酶被激活后引起胰腺組織自身消化的炎癥性疾病，以系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)、血液濃縮、凝血與纖溶系統(tǒng)紊亂為特征，常累及胰腺外多臟器功能，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。心肌損害在AP中較為常見，心電圖異常最常見為ST-T改變[1]，甚至可產(chǎn)生酷似急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）的心電圖表現(xiàn)[2]，并且這2種疾病共有的癥狀或臨床表現(xiàn)如上腹部疼痛、心電圖異常等可能會(huì)導(dǎo)致診斷困難。

本病例臨床上AP并發(fā)AMI時(shí)，首發(fā)癥狀為中上腹痛而無(wú)明顯胸悶、胸痛等典型心肌梗死表現(xiàn)，因此，當(dāng)患者先后出現(xiàn)胸悶、胸痛和腹痛，或先有腹痛后有胸悶痛，或僅有上腹痛伴有腹部壓痛等體征時(shí)，一定要警惕2種疾病并存的可能性，快速而詳細(xì)的胸/腹痛鑒別診斷至關(guān)重要。

胰腺炎患者心電圖ST段抬高但冠狀動(dòng)脈正常的情況發(fā)生率較高，ST段異常并不一定代表出現(xiàn)心肌缺血。AP過(guò)程出現(xiàn)心電圖異常、心肌損傷可能的機(jī)制包括[3]：（1）迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射即心臟膽管反射；（2）代謝和電解異常；（3）胰酶對(duì)心肌的毒害作用；（4）冠狀動(dòng)脈痙攣等非動(dòng)脈粥樣硬化梗塞性的心肌缺血等。如已知高鈣血癥可使ST段抬高且酷似AMI表現(xiàn)，但仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)J波的存在。高鈣血癥導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)J波且ST段抬高是一種罕見現(xiàn)象，但卻日益獲得認(rèn)可[4]。伴有J波的ST段抬高，但心肌酶和超聲心動(dòng)圖正常可考慮高鈣血癥可能性，特別是存在急性胰腺炎的情況下，這可幫助臨床醫(yī)生做出正確的判斷并避免不必要的干預(yù)措施。

因此，應(yīng)對(duì)患有腹痛的患者的任何心電圖異常進(jìn)行評(píng)估并謹(jǐn)慎對(duì)待。肌鈣蛋白是特異性心肌蛋白，其增高可用來(lái)診斷心肌損害，故其增高與否有助于鑒別急性胰腺炎導(dǎo)致的心電圖異常與急性心肌梗死。動(dòng)態(tài)觀察心電圖、血清心肌標(biāo)志物及血淀粉酶的變化，有助于盡早做出臨床診斷、及早治療。在本病例中，患者以持續(xù)性進(jìn)行性加重的上腹痛發(fā)病，既往無(wú)冠心病易患因素，病程中雖無(wú)明顯胸痛癥狀，但出現(xiàn)典型心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)改變，結(jié)合心肌標(biāo)志物明顯升高、心臟超聲可見心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，進(jìn)一步行冠脈造影明確心肌梗死。同時(shí)，該患者入院即完善了實(shí)驗(yàn)室、腹部CT檢查，有助于明確AP診斷。及時(shí)、完善、正確地診斷并采取有效的治療，對(duì)降低其病死率，改善預(yù)后至關(guān)重要。

一旦診斷AMI，盡早恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流是搶救急性胰腺炎并發(fā)AMI的關(guān)鍵。本例患者在確診AMI后立即行急診PCI治療，術(shù)后患者心功能恢復(fù)良好，心臟超聲檢查示室壁運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)室壁瘤形成，患者痊愈出院。在進(jìn)行溶栓治療還是直接PCI選擇問題上，雖然血管造影結(jié)果顯示ST段抬高的胰腺炎患者冠狀動(dòng)脈正常的比例較高，但依然推薦進(jìn)行心導(dǎo)管檢查[5]，冠脈造影可有效避免溶栓造成大出血[6]。直接PCI治療，盡早開通冠脈對(duì)于挽救患者生命、減少梗死范圍起到至關(guān)重要的作用。