蔡振貴 何靖雯

[摘 要]人口老齡化帶來(lái)的問(wèn)題之一是老齡人口的護(hù)理問(wèn)題，為了解決這一問(wèn)題，德國(guó)、日本、美國(guó)、新加坡先后建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從籌資模式上看，四者各有特色，具有代表性。通過(guò)運(yùn)用文獻(xiàn)分析的方法，文章介紹了德國(guó)、日本、新加坡和美國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的籌資模式，發(fā)現(xiàn)這四國(guó)的籌資模式的異同主要表現(xiàn)在籌資強(qiáng)制性、繳費(fèi)主體和繳費(fèi)層次和繳費(fèi)率等方面，這些異同對(duì)我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有一定的借鑒意義。

[關(guān)鍵詞]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；籌資模式；研究

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.29.052

1 研究背景

黨的十九報(bào)告指出我國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展的方向是不斷增進(jìn)人民福祉，并提出了“健康中國(guó)”戰(zhàn)略。當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)還存在不平衡、不充分問(wèn)題，因此我們必須加快完善社會(huì)保障制度，來(lái)滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需求。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查結(jié)果顯示，2015年，全國(guó)失能、半失能老年人高達(dá)4063萬(wàn)人，占老年人口的18.3%，城鄉(xiāng)老年人自報(bào)需要照護(hù)服務(wù)的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個(gè)百分點(diǎn)，護(hù)理需求急劇上升；另外，我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)“少子化”和勞動(dòng)力的區(qū)域流動(dòng)，大大弱化了家庭護(hù)理功能，老年人的護(hù)理問(wèn)題急需解決。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是一種預(yù)防公民在各種原因?qū)е麻L(zhǎng)期生活不能自理時(shí)給予保障的手段，它包括商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將有效解決我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題，增進(jìn)人民福祉。

2 德、日、美和新加坡四國(guó)的籌資模式介紹

2.1 德國(guó)的雙軌運(yùn)行模式

德國(guó)是典型的雙軌運(yùn)行模式，即社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合模式，目前長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)大約覆蓋了總?cè)丝诘?0%。德國(guó)于1994年頒布了護(hù)理保險(xiǎn)法，并于1995年4月1日開(kāi)始生效。《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定收入低于參加強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)檻標(biāo)準(zhǔn)公民，必須參加長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)，而對(duì)于高收入者，則可以在社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間自由選擇。最初的保險(xiǎn)法規(guī)定護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率為投保人收入的1%，其中雇主和個(gè)人各承擔(dān)一半，1996年調(diào)整為收入的1.7%，還是由雇主和個(gè)人各擔(dān)一半。其后，在2008年、2013和2015年做了相應(yīng)調(diào)整，其中2008為個(gè)人收入的1.95%，2013為2.05%，到了2015年上調(diào)至2.35%。值得注意的是，1995年至2004年期間，退休人員繳費(fèi)可以從養(yǎng)老基金補(bǔ)貼一半費(fèi)率，2004年以后全部由退休人員自行承擔(dān)，兒童和非就業(yè)的配偶則不需繳費(fèi)自動(dòng)納入覆蓋范圍。

2.2 日本的全民社會(huì)保險(xiǎn)模式

日本2000年通過(guò)了《護(hù)理保險(xiǎn)制度》，該法律規(guī)定，凡是40歲以上的公民必須參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，至此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被正式納入日本的社會(huì)保險(xiǎn)體系之中。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源于參保者籌集和政府補(bǔ)貼兩個(gè)方面，二者各占50%。其中參保者又可分為第一類(lèi)參保者（65歲及以上老人）和第二類(lèi)參保者（40～64歲及以上老人），第一類(lèi)參保者的繳費(fèi)從養(yǎng)老金中扣除，約為3000日元，第二類(lèi)參保者的繳費(fèi)率為個(gè)人收入的0.9%；政府補(bǔ)貼由多級(jí)政府補(bǔ)貼構(gòu)成，中央政府占補(bǔ)貼額的一半，市町村和縣市政府平均分擔(dān)剩余的部分。

2.3 美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)模式

一般認(rèn)為，美國(guó)的公共醫(yī)療計(jì)劃包含護(hù)理項(xiàng)目，比如美國(guó)的Madicaid公共醫(yī)療救助計(jì)劃和Madicare公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，但是這些項(xiàng)目主要是針對(duì)緊急的醫(yī)療護(hù)理，所以并不屬于長(zhǎng)期護(hù)理。屬于長(zhǎng)期護(hù)理性質(zhì)的是美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，它是在20世紀(jì)80年代中期建立起來(lái)的新險(xiǎn)種，目的是滿足那些不能被公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋的中高產(chǎn)階級(jí)的基本護(hù)理需求。私人保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保單訂制靈活，但價(jià)格偏貴，2008年，年齡65歲及以上的美國(guó)人中12.4%的人擁有私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，55歲到65歲之間的人群中僅8.8%的人擁有私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

2.4 新加坡強(qiáng)制儲(chǔ)蓄模式

2002年6月，新加坡政府出臺(tái)了“樂(lè)齡健保計(jì)劃”以應(yīng)對(duì)老齡化趨勢(shì)，滿足老年人基本護(hù)理需求。樂(lè)齡健保計(jì)劃采用選擇退出方式籌集資金，即擁有公積金賬戶并且年齡介于40～69歲的新加坡公民和永久居民，在收到政府的自動(dòng)受保郵件后，不選擇退出且未殘疾的將自動(dòng)受保。保費(fèi)每年繳納一次，數(shù)額逐年遞增，可從參保人或其直系親屬的公積金賬戶中扣除。此外，每人每年繳費(fèi)限額為600新元，最高限額每五年調(diào)整一次，以防止其醫(yī)療公積金賬戶被過(guò)度提取而不能支付未來(lái)老年醫(yī)療費(fèi)用。另對(duì)退出后又想?yún)⒈５娜嗽O(shè)置了90天的事故等待期，在這期間由非意外造成的殘疾保險(xiǎn)公司將拒絕賠償。最后，政府出臺(tái)了暫時(shí)性樂(lè)齡殘疾援助計(jì)劃來(lái)保障在樂(lè)齡健保計(jì)劃前失能和70歲以上的公積金賬戶持有人。

3 各國(guó)籌資模式特點(diǎn)分析

3.1 德國(guó)

德國(guó)的籌資第一個(gè)特點(diǎn)是強(qiáng)制性，只要個(gè)人收入水平低于參加醫(yī)療保險(xiǎn)收入水平就必須參加長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)，對(duì)于高收入群體，也要求參加社會(huì)保險(xiǎn)或強(qiáng)制性的商業(yè)保險(xiǎn)，通過(guò)強(qiáng)制性手段將全體公民納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的體系之中，體現(xiàn)了國(guó)家的主導(dǎo)作用；第二個(gè)特點(diǎn)是分層次，對(duì)于低收入者，強(qiáng)制參加層次較低的社會(huì)保險(xiǎn)，對(duì)于高收入者，則有更高層次的商業(yè)保險(xiǎn)可供選擇，這種模式既保證了公民的基本護(hù)理需求，同時(shí)又照顧了有更高需求的人群，商業(yè)保險(xiǎn)還降低了部分財(cái)政壓力。第三個(gè)特點(diǎn)是繳費(fèi)主體為雇主和雇員，長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員各擔(dān)一半，這樣避免了個(gè)人或雇主的過(guò)重壓力，同時(shí)，與政府、雇主、個(gè)人三支柱模式相比，有效降低了政府的財(cái)政壓力。

3.2 日本

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也具強(qiáng)制性，法律要求所有40歲以上公民必須參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。日本的繳費(fèi)主體為參保者和政府，雇主無(wú)須繳費(fèi)，從這一點(diǎn)看，日本企業(yè)的壓力較小，政策易推行。在費(fèi)率方面，日本的特點(diǎn)為一致性，即日本所有參保對(duì)象的繳費(fèi)率都是一樣的，人與人之間并無(wú)差別，體現(xiàn)了公平。

3.3 美國(guó)

美國(guó)的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)是自愿的，它由保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，保費(fèi)完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，參保人與保險(xiǎn)公司是通過(guò)契約來(lái)約定兩者的權(quán)利和義務(wù)，是商業(yè)行為。保費(fèi)高是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，這導(dǎo)致其覆蓋面狹窄，一般只有富人才能買(mǎi)得起。

3.4 新加坡

新加坡的長(zhǎng)期護(hù)理是非強(qiáng)制性的，該國(guó)的做法比較獨(dú)特，由于采取了“選擇退出”的方式，符合條件的公民能夠自己決定參加與否，體現(xiàn)了自愿原則；同時(shí)，這種機(jī)制又表現(xiàn)了政府的引導(dǎo)，默認(rèn)參加會(huì)使公民充分權(quán)衡利弊，故新加坡選擇退出的比例較低。新加坡實(shí)施的是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型社會(huì)保障模式，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)上，它同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，新加坡的護(hù)理基金從個(gè)人、家屬的公積金賬戶中劃撥或由個(gè)人現(xiàn)金繳費(fèi)，政府和企業(yè)沒(méi)有任何補(bǔ)貼，這強(qiáng)調(diào)了個(gè)人對(duì)自己負(fù)責(zé)，減少依賴(lài)。

可以看出，在是否強(qiáng)制繳費(fèi)上，德國(guó)和日本都要求制度內(nèi)的人群強(qiáng)制繳費(fèi)；而美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)則是自愿購(gòu)買(mǎi)；新加坡屬于引導(dǎo)參與的“選擇退出”自愿機(jī)制。在繳費(fèi)主體上，德國(guó)的繳費(fèi)主體為雇主和雇員；日本則是政府、雇主和雇員三主體模式；美國(guó)和新加坡的繳費(fèi)主體是個(gè)人，強(qiáng)調(diào)個(gè)人負(fù)責(zé)。在個(gè)人繳費(fèi)率上看，日本和德國(guó)的個(gè)人費(fèi)率在人與人之間無(wú)差異，完全統(tǒng)一；新加坡則是設(shè)立了不同的繳費(fèi)率和繳費(fèi)上限，參保者可以在區(qū)間上選擇費(fèi)率；而美國(guó)則完全由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，費(fèi)率由參保者和保險(xiǎn)公司協(xié)商厘定。

4 啟示和建議

4.1 建立社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔的雙軌模式

我國(guó)的老年人口總量大，護(hù)理需求問(wèn)題嚴(yán)峻。現(xiàn)階段，首先要解決的問(wèn)題是我國(guó)要選擇什么模式，即社會(huì)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)模式，或是兩者相結(jié)合。筆者認(rèn)為應(yīng)借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，走以社會(huì)保險(xiǎn)為主商業(yè)保險(xiǎn)為輔的模式。從總體上看，我國(guó)的個(gè)人收入不高，且缺乏保險(xiǎn)意識(shí)，會(huì)由于短視而不購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，所以，實(shí)施強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)為主，更適合我國(guó)的國(guó)情。

4.2 建立多主體的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)籌資模式合理分擔(dān)保費(fèi)

參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)參保費(fèi)用應(yīng)該由政府、雇主和雇員共同分擔(dān)，考慮到目前各主體的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，可以借鑒日本，財(cái)政補(bǔ)貼部分由各級(jí)政府各自承擔(dān)一定的比例，合理確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的組成結(jié)構(gòu)。另外，要對(duì)護(hù)理支出進(jìn)行估算，合理確定繳費(fèi)率。

4.3 建立多個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)層次，將低收入群體納入保障范圍

由于我國(guó)目前城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間存在著收入差距，不能一味照搬德國(guó)、日本等國(guó)的全體參保人費(fèi)率統(tǒng)一經(jīng)驗(yàn)，而需根據(jù)個(gè)人收入水平劃分若干繳費(fèi)層次。此外，對(duì)于貧困人口，還應(yīng)考慮給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，使窮人也能擁有保障；我國(guó)學(xué)者程煜等提出，劃分若干個(gè)繳費(fèi)層次暫時(shí)可以借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的“雙軌制”，即按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民來(lái)確定不同的繳費(fèi)比例。[1]

4.4 長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)分段確定費(fèi)率

在不同的年齡，所遭受失能風(fēng)險(xiǎn)的大小不同，一般來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)是隨著年齡的增大而增大，這就要求不同年齡的繳費(fèi)應(yīng)該不同。因此，可以參照新加坡的定期繳費(fèi)制度，實(shí)行按年定期繳費(fèi)，保費(fèi)逐年遞增，具體的費(fèi)用由精算師根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)概率大小計(jì)算得出。

5 結(jié) 論

現(xiàn)階段，我國(guó)正在青島、上海等14個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，目前，主要問(wèn)題還是資金的問(wèn)題，資金籌集關(guān)系到制度能否可持續(xù)發(fā)展。在筆者看來(lái)，在還未完全解決資金問(wèn)題時(shí)，我國(guó)可能會(huì)在未來(lái)的一段時(shí)間內(nèi)先運(yùn)用市場(chǎng)即商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)滿足一部分人的需求，同時(shí)實(shí)施福利性的護(hù)理救助和社會(huì)組織來(lái)解決緊急需求。隨著老齡化程度的加深和試點(diǎn)工作取得一定成效，我國(guó)將最終建立具有社會(huì)主義特色的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]程煜，沈亦駿.中國(guó)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較與思考——基于五個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的政策文本分析[J].公共治理評(píng)論，2017（1）：15-24.

[2]戴衛(wèi)東.德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)介紹[J].中華護(hù)理雜志，2007（1）：85-86.

[3]郝君富，李心愉.德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示[J].人口學(xué)刊，2014，36（2）：104-112.

[4]張智國(guó)，江芹，趙穎旭，等.德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的發(fā)展及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中華護(hù)理教育，2011，8（8）：382-383.

[5]海龍.日本老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的基本內(nèi)容及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].理論導(dǎo)刊，2013（10）：109-112.

[6]張建輝.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)簡(jiǎn)介[J].北京針灸骨傷學(xué)院學(xué)報(bào)，1999（1）：57-60.

[7]孫東雅，姜利琴.美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式[J].中國(guó)金融，2016（18）：54-55.