馬亞南 王志新 丁友鵬 魏鑫 侯毅 孔祥波

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130000 長春

腎上腺解剖位置較深，位于腹膜后上方，與較多重要器官以及腹腔大血管毗鄰，解剖關(guān)系復(fù)雜，開放手術(shù)難度大，風(fēng)險高。自從Gagner等[1]于1992年首次報道通過腹腔鏡的術(shù)式治療腎上腺腫瘤以來，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)逐漸被泌尿外科醫(yī)生接受。張旭等[2]提出后腹腔腎上腺解剖理論，為腹腔鏡腎上腺手術(shù)后腹腔入路奠定了基礎(chǔ)，并使之成為了腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)入路。隨著近年來后腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，越來越多的泌尿外科醫(yī)生更傾向于選擇經(jīng)后腹腔鏡入路進(jìn)行腎上腺腫瘤的切除，與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺三層面分離方法相比，我們通過采取單層面分離方法游離腎上腺腫瘤，即僅分離腎內(nèi)上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間的相對無血管區(qū)，同樣可以達(dá)到同樣的治療目的。為進(jìn)一步探討單層面后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤的價值，現(xiàn)回顧性分析2016年10月～2017年12月于我科采用該術(shù)式治療腎上腺疾病的患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取行后腹腔鏡單層面腎上腺切除術(shù)患者共53例，其中男21例，女32例，年齡28～63歲。左側(cè)35例，右側(cè)18例；腹部CT示腫瘤直徑為0.6～4.2 cm，平均2.4 cm(圖1A)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿皮質(zhì)醇、醛固酮、兒茶酚胺以及電解質(zhì)等。其中血游離皮質(zhì)醇升高37例[(874±289)nmol/L]，24 h尿游離皮質(zhì)醇升高12例[(273±47)nmol/24 h]；血漿醛固酮升高10例[(0.904±0.078)nmol/L]，血漿腎上腺素升高3例[(802±142)pmol/L]。根據(jù)術(shù)前血漿激素及離子水平，結(jié)合部分小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，術(shù)前定性診斷：功能性腎上腺腫瘤50例(其中可疑庫欣綜合征28例)，無功能腺瘤3例。據(jù)術(shù)前檢查控制血壓、血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者口服酚芐明，必要時加用β受體阻滯劑，術(shù)前3 d行擴(kuò)容準(zhǔn)備。

1.2手術(shù)方法

所有患者均于全麻成功后實(shí)施手術(shù)，患者取健側(cè)臥位，墊腋卷、升高腰橋，腰部常規(guī)無菌消毒、鋪無菌巾單。于腋后線與肋緣下交點(diǎn)切開約2 cm，逐層鈍性分離至腹膜后間隙，利用球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張腹膜后腔隙，分別建立三處操作通道：肋緣下腋后線交點(diǎn)、肋緣下腋前線交點(diǎn)、髂前上嵴上方2橫指，分別置入一個5 mm Trocar及兩個10 mm Trocar。設(shè)置氣腹壓力1.596 kPa(12 mm Hg)，流量20 L/min，直視下游離腹膜外脂肪，鈍銳性結(jié)合分離并清除上至膈肌、下至髂窩之間的脂肪組織，辨認(rèn)側(cè)椎筋膜、腹膜返折、腎筋膜、腰大肌，使用超聲刀縱行切開腎筋膜進(jìn)入腎周脂肪囊(圖1B)，于腎臟內(nèi)上方腎周脂肪囊與前層腎筋膜之間相對無血管區(qū)作為分離層面，于腎臟內(nèi)側(cè)上方分離至腎上腺區(qū)，充分暴露腎上腺組織(圖1C)，提起腎上腺邊緣脂肪組織，于腎上腺外緣靠近腎上極處超聲刀離斷腎上腺與腎上極，并逐漸向下分離至中央靜脈，充分游離中央靜脈；提起腎上腺上動脈條帶區(qū)逐步暴露腎上腺背側(cè)并用超聲刀離斷，完整切除腎上腺腫瘤及一部分腎上腺組織(圖1D)。局部確切止血。清點(diǎn)器械紗布無誤，無活動性出血，切除的腫瘤送檢病理，腎上腺區(qū)留置膠質(zhì)引流管一枚，縫合皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組53例手術(shù)均成功實(shí)施，中途未改變手術(shù)方式，手術(shù)時間21～57 min，平均36 min；術(shù)中出血量15～40 ml，平均25 ml，術(shù)后病理診斷：腎上腺皮質(zhì)腺瘤38例，腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生9例，嗜鉻細(xì)胞瘤3例，腎上腺囊腫1例，髓脂肪瘤2例。術(shù)中腹膜損傷1例，未發(fā)生其他并發(fā)癥，術(shù)后視引流量留置引流管2～3 d，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，平均住院6～9 d。隨訪3個月，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生皮下氣腫、切口愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀明顯緩解或完全消失。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及器械發(fā)展與應(yīng)用，腎上腺腫瘤的治療已經(jīng)發(fā)生了里程碑式的變化，經(jīng)腹腔鏡下腫瘤的切除已經(jīng)成為腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中最常用的入路為經(jīng)后腹腔途徑，此路徑分離腎上腺較為直接， 但較經(jīng)腹入路手術(shù)難度大[2]。

后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)主要在腎臟與腎上腺周圍的間隙進(jìn)行操作，腎上腺上動脈、下動脈以及中動脈主要位于腎上腺的內(nèi)側(cè)。張旭[4]通過對后腹腔解剖關(guān)系的研究，證明了在腎上腺的外側(cè)面、前后面以及底面與腎上極相鄰的區(qū)域存在相對無血管區(qū)，腎上腺各動脈較多且細(xì)小，一般可采用超聲刀直接凝切，在相對無血管層面內(nèi)進(jìn)行腎上腺腫瘤的分離，解剖層次清楚，對周圍臟器的損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，提高了手術(shù)安全性。但對于腹膜后脂肪組織少、體形瘦削的患者，傳統(tǒng)三層面法過多游離腎上腺周圍組織可能存在腎下垂的風(fēng)險，體形肥胖患者由于腹膜后脂肪較多，三層面游離法存在手術(shù)時間長，操作困難等問題。唐炎權(quán)等[5]認(rèn)為雙平面改良暴露法在開展初期容易損傷后腹膜，影響操作空間，需要對后腹腔解剖標(biāo)記有一定的熟悉。席俊華等[6]通過對后腹腔鏡三層面和兩層面法腎上腺腫瘤切除術(shù)對比，認(rèn)為充分游離腎臟內(nèi)上方脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，可以快速找到腎上腺腫瘤。付亞軍等[7]通過開放手術(shù)與后腹腔鏡術(shù)式治療腎上腺腫瘤的對比，證實(shí)后腹腔鏡術(shù)式治療腎上腺腫瘤具有操作較簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

A：術(shù)前腎上腺CT資料；B：鈍銳性結(jié)合分離脂肪組織；C：暴露腎上腺腫瘤；D：完整切除腎上腺。

圖1后腹腔鏡單層面腎上腺腫瘤切除術(shù)資料圖

術(shù)者術(shù)中操作一定要在視野中進(jìn)行，應(yīng)熟悉腎上腺解剖，如果出現(xiàn)周圍臟器損傷以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[8]。Walz等[9]認(rèn)為腎上腺腫瘤部分切除術(shù)如果能確切切除腎上腺腫瘤及腫瘤周圍部分腎上腺組織，同樣可以達(dá)到治療腫瘤的目的。何竑超等[10]采用距腎上腺腫瘤邊緣5 mm切除等方法完整切除腎上腺腫瘤，最大程度地保留了腎上腺功能，并提出手術(shù)關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨認(rèn)腫瘤與周圍腎上腺組織的界限。

由此，通過對術(shù)前CT中對腎上腺腫瘤與周圍臟器空間位置結(jié)構(gòu)的比較分析，我們在傳統(tǒng)后腹腔鏡三層面腎上腺解剖基礎(chǔ)上采取僅單純分離腎內(nèi)上方腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的相對無血管區(qū)，暴露腎上腺組織從而達(dá)到切除腎上腺腫瘤的目的，省略了對另外兩個層面的游離。該手術(shù)入路減少手術(shù)對腎臟周圍結(jié)構(gòu)的過多游離，能有效地避免腎臟損傷及腎下垂等風(fēng)險。根據(jù)目前我們的經(jīng)驗(yàn)，建議選取中等偏瘦，腎上腺腫瘤大小主要為小于4 cm的患者實(shí)施手術(shù)。現(xiàn)階段我們尚缺乏對巨大腎上腺腫瘤切除的研究。后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)常見的術(shù)中并發(fā)癥有動靜脈損傷、周圍臟器損傷(如腎臟、胰腺等)、胸膜及腹膜損傷。對于直徑大于6 cm的腎上腺腫瘤需要術(shù)前評估其惡性病變的潛在風(fēng)險，巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)中存在與周圍臟器黏連的風(fēng)險、且由于腫瘤組織血運(yùn)比較豐富，從而易造成術(shù)中周圍臟器損傷和大出血，甚至造成腫瘤殘留，以至腫瘤復(fù)發(fā)[11]。Agrusa等[12]通過對14例平均直徑為8.2 cm的巨大腎上腺腫瘤切除方式的研究，認(rèn)為經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡下手術(shù)更具安全性。

總之，后腹腔鏡單層面腎上腺腫瘤切除術(shù)具有縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，對周圍臟器副損傷少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用，但對術(shù)者對腎上腺解剖的熟悉程度以及腹腔鏡技術(shù)操作要求更高。此外，由于該研究病例數(shù)量少、隨訪時間較短以及單層面治療巨大腎上腺腫瘤經(jīng)驗(yàn)較少，研究結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實(shí)。