梁濤 王靜 胡小林 姚本海 潘成玉 周知微 徐祖才

隨著醫(yī)學技術及知識信息全球化的飛躍發(fā)展，人類對疾病的認識也在不斷深入，對疾病的研究已經從單純臨床癥狀學逐漸發(fā)展至對疾病的病理變化、分子機制、基因改變等更為詳細的研究，疾病的治療也變得越來越精準。醫(yī)學模式也由生物醫(yī)學模式逐步轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，對醫(yī)學人才培養(yǎng)也提出了更高素質要求。因此，醫(yī)學教育模式的轉變也必須跟著發(fā)生變化。在大多數(shù)的臨床醫(yī)學生，特點是在校醫(yī)學生看來，神經病學是一門及其枯燥的學科，究其原因，主要是因為神經病學專業(yè)性極強，病種多，神經系統(tǒng)的解剖、病理變化抽象，神經遞質、神經傳導及功能變化復雜。從而導致醫(yī)學生主動學習積極性差，解決臨床實際問題困難重重。臨床實習是醫(yī)學生職業(yè)生涯中非常重要的一個階段，它是醫(yī)學生從理論到實踐的橋梁，也是醫(yī)學生跟患者進行面對面溝通交流，解決臨床問題的起始階段。這一階段職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)技能的形成和發(fā)展對醫(yī)學生整個執(zhí)業(yè)生涯都具有重要現(xiàn)實意義。同時伴隨著我國經濟、文化等方方面面取得巨大成就，人民的健康意識逐漸加強，導致醫(yī)院患者與日俱增，特別在教學醫(yī)院尤為明顯，這對臨床醫(yī)師提出了更大的挑戰(zhàn)。臨床實踐教學是高等醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格的醫(yī)療人才的主要環(huán)節(jié)，也是教學醫(yī)院重要的教學內容之一。基于目前社會狀態(tài)，需要培養(yǎng)一批專業(yè)素養(yǎng)硬、人文關懷好、綜合素質高臨床專業(yè)人才。因此，探索新的教學方法，提高臨床實習質量，培養(yǎng)學生終身學習觀念，一直是我院神經內科教學要求。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇遵義醫(yī)學院2013級在神經內科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)學員作為研究對象，臨床實習時間為2016年8月7日—11月19日，共5批次100名學員。入科后，將100名學員隨機分為兩組，即實驗組（拋錨式教學方法），對照組（傳統(tǒng)教學方法）。

1.2 分組教學方法

1.2.1 對照組 使用傳統(tǒng)的帶教方法，即以帶教老師的輸出性傳帶為主；

1.2.2 實驗組 對入組學員分五步進行：（1）對學生進行實習前集中訓練：學習臨床實習生管理規(guī)定，實習練習的書寫相關要求，如何及時、準確、客觀地完成對教師見習教學質量、學生相互間實習情況的評價。（2）確定問題即設定拋錨點：教師選擇與當前學習主題相關的問題為學習的主要內容向學生提問，學生圍繞這一“錨”展開學習和探索。教師在實習前3天公布實習病種、目的需掌握內容等資料通知學生，向學生推薦閱讀資料、雜志及網站名稱，讓學生充分了解實習的目標和要求，并由學生自行計擬討論問題，最后由帶教老師確定其問題的合理性。（3）自主學習：學生在實習前根據實習的內容與要求，以復習理論為先導，以臨床實例為中心，以基礎理論、基本知識、基本技能為重點進行實習前預習，來達到自己的學習目標。（4）合作學習：分成每組10～15人，每組由學生推薦產生組長、副組長各1名。由組長主持、副組長協(xié)助，本組同學一起論和交流。（5）搭建腳手架：利用醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)字化信息平臺，使用先進的教學方法和手段，對教學各個環(huán)節(jié)實施檢查、監(jiān)督、指導。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生出科成績比較

在每輪實習結束后進行出科理論考核，出科試卷由40道客觀題組成，均為單選題，出科內容涵蓋神經內科常見疾病、前沿研究、基本技能等內容，出科時嚴格執(zhí)行閉卷考試。其中，實驗組的出科成績平均分為（81.15±6.25）分，對照組的出科成績平均分為（76.49±8.63）（表1），進一步對出科成績進行統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1，說明實驗組對神經內科基本知識認識深入，掌握牢靠。

表1 2013級臨床實習生神經內科出科成績（±s，分）

表1 2013級臨床實習生神經內科出科成績（±s，分）

實驗組 50 81.15±6.25對照組 50 76.49±8.63

圖1 實驗組與對照組出科理論成績統(tǒng)計圖

2.2 問卷調查分析

每輪實習結束后，對實驗組進行了問卷調查，調查方式采用匿名，每名學生在手機上掃描二維碼填寫調查問卷。調查結果顯示學生大體上對我科教學方式表示贊同，認可我科教學方法。同時通過拋錨式教學，大部分學生的自主學習能力、醫(yī)患溝通能力，查詢及獲取資料能力及解決臨床問題能力均取得提高，并認為這種教學模式值得推廣、應該維持下去（圖2）。

3 討論

近年來，隨著高等教育外部條件的不斷變化，臨床實習質量出現(xiàn)明顯滑坡，究其原因，主要有：（1）臨床教學資源不足，實踐機會減少；（2）就業(yè)和考研等因素影響，臨床實習時間難以保證；（3）傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式阻礙了醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)[1]。針對我國目前臨床實踐教學面臨的嚴峻現(xiàn)實，特別是神經內科實踐教學特殊性，越來越多的學者也在積極進行教學改革，探索新式教學方法，如姚本海等運用CBL（case based learning）、PBL（problem based learning）等多元化教學方法運用于神經內科實踐教學活動中，取得一定的教學效果[2]。吳憂等探討PBL教學法在神經內科見習中的應用效果，結果發(fā)現(xiàn)PBL教學法較傳統(tǒng)教學法效果更優(yōu)，能提高見習教學質量和學生的綜合能力[3]。龔自力等運用醫(yī)學模擬教學聯(lián)合問題學習法教學模式可有效提高學員學習興趣，提高學員臨床基本操作技能、協(xié)作能力以及綜合處理能力[4]。郭俊等觀察BBL（bedside based learning）教學法在神經內科臨床實習中的應用效果，其提升了學生的各項能力，適合在神經內科實習教學中推廣應用[5]。

圖2 出科實驗組調查問卷分析

拋錨式教學法是基于構建主義教育理論的一種具體的教學模式，其強調由教師為中心轉變?yōu)閷W生為中心，由以課本為中心轉變?yōu)橐哉鎸崋栴}為中心，主要目的是使學生在一個完整、真實的問題背景中產生學習的需要，憑借自己的主動學習、生成學習，親生體驗從識別目標到提出和達到目標的全過程[6-7]。學生是學習的主體，而教師則是學生學習的合作者和指導者，凸顯了學生的主體地位，對于提升學生的學習熱情及主動性有著十分重要的意義[1，8]。具體到項目中，在這個項目開始之前，首先對團隊的每個成員進行系統(tǒng)的培訓，以確保在教學過程中教學任務、教學手段、教學目標能保持一致。以每周二、五下午作為固定學習時間點，每次學習之前先公布學習內容、學習病種，如腦血管病如何進行二級預防、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程、顱內感染中腦脊液特點等主題。然后由學生自行查找資料，準備匯報課件，尋找對應疾病的患者。匯報時，首先由小組推選出的講者進行匯報，帶教老師、學生在匯報過程中或者匯報過程后進行相互提問。需要指出的是，整個過程是在相對輕松氛圍，相互討論下進行，而非傳統(tǒng)授課形式。討論結束后，學生尋找與當日主題相關的患者，進行床旁演練，演練內容包括病史采集、體格檢查、分析診斷及鑒別診斷等內容，整個過程中主要是以學生為主角，學生演示、輸出為主，帶教老師適時進行點撥及提問，必要時親身示范教學。最后，由組長進行總結，帶教老師進行反饋，指出不足、改進之處?；趻佸^式教學，取得了顯著的成果，一方面，在出科成績上，可以看出實驗組高于對照組，說明經過拋錨式教學，學生對我科基本理論知識較好，掌握知識教牢靠，養(yǎng)成系統(tǒng)的診療思路，奠定良好的專業(yè)基礎。另一方面，通過這種學習模式，學生在非專業(yè)技能方面同樣也取得顯著效果，學生更愿意主動去接觸患者，主動去解決患者存在問題，主動去關心患者，更積極地去參與整個診療活動。我們對采用拋錨式教學法的學生進行調查分析，發(fā)現(xiàn)這部分學生大部分對這種教學模式持肯定態(tài)度，大部分學生對在神經內科實習期間所取得的收獲及成長表示滿意，并認為這種教學模式值得推廣、應該維持下去。

目前，拋錨式教學法在多數(shù)西方國家取得良好效果，其運用不僅局限于醫(yī)學，在數(shù)學課堂教學、軟件開發(fā)、英語口語應用、漢語聽說讀寫、社會技能訓練等各個方面均有所建樹，也取得了良好的教學成果[9-13]。本次研究表明，采取拋錨式教學方法適用于神經內科實習教學，其成果顯著，值得推廣。拋錨式教學法極大的增強學生對神經病學的興趣，使學生在問題中主動學習，去解決問題，從而提高自己。在這個過程中，學生的興趣性提高，學習積極性得到挖掘，也鍛煉了學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，這種綜合素質的提升，為成為一個優(yōu)秀臨床醫(yī)師，養(yǎng)成良好的診療思路，構建良好醫(yī)患關系奠定了一個牢靠的基礎。