戴慧敏，李婭玲，杜兆輝

社區(qū)首診制是指居民在患病需要就診時(shí)，除急診外，應(yīng)首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生的診療［1］。2011年上海市啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，初步建立家庭醫(yī)生與簽約居民之間的聯(lián)系；2015年，啟動(dòng)以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推行“1+1+1”（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級(jí)醫(yī)院+1家市級(jí)醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，進(jìn)一步落實(shí)家庭醫(yī)生簽約制度。經(jīng)過(guò)多年探索，上海市2017年門(mén)急診人次25 728.22萬(wàn)次，其中三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診量占全市門(mén)急診總量的37.39%，二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)院門(mén)急診量占29.61%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)急診量占33.00%［2］。可見(jiàn)，上海市在“1+1+1”簽約下的社區(qū)首診實(shí)施效果較好，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍存在較大差距。本研究旨在了解“1+1+1”簽約下居民的社區(qū)首診意愿及影響因素，以期優(yōu)化引導(dǎo)居民社區(qū)首診的方式和方法，并提出針對(duì)性的改善措施或政策建議，以進(jìn)一步夯實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“網(wǎng)底”作用，推進(jìn)有序就醫(yī)格局形成。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年10—12月，采用多階段隨機(jī)抽樣法，先在上海市浦東新區(qū)濰坊街道隨機(jī)抽取10個(gè)居委，然后在每個(gè)居委隨機(jī)抽取60例居民，最終抽取居民600例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）在相應(yīng)社區(qū)居住≥6個(gè)月；（3）對(duì)本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙，無(wú)法理解和回答問(wèn)卷內(nèi)容。

1.2 研究方法 采用問(wèn)卷形式對(duì)納入居民進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員為全科醫(yī)生及其助理員，調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。問(wèn)卷由課題組自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容為：（1）基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式；（2）對(duì)“1+1+1”簽約的知曉情況，包括是否知曉“1+1+1”簽約、知曉途徑；（3）“1+1+1”簽約情況，包括是否簽約、簽約原因、已經(jīng)享受到的簽約后權(quán)益；（4）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診情況，包括就診醫(yī)生是否固定、對(duì)就診醫(yī)生技能水平的滿意度；（5）患病后首診選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。共發(fā)放問(wèn)卷600份，剔除漏答較多、自相矛盾、勾選具有規(guī)律性的問(wèn)卷后，得到有效問(wèn)卷580份，問(wèn)卷有效回收率為96.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x ±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；居民社區(qū)首診意愿的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料3組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017。

2 結(jié)果

2.1 居民的基本情況 580例居民中，男277例（47.8%），女303例（52.2%）；年齡≥60歲528例（91.0%）；文化程度為初/高中436例（75.2%）；已婚519例（89.5%）；家庭人均月收入為3 001～5 000元401例（69.1%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)389例（67.1%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)164例（28.3%）。

2.2 居民對(duì)“1+1+1”簽約的知曉、簽約情況 （1）有538例（92.8%）居民知曉“1+1+1”簽約，42例（7.2%）聽(tīng)說(shuō)過(guò)但并不了解具體內(nèi)容。居民的了解途徑為：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員480例（82.8%），二/三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員57例（9.8%），居委會(huì)宣傳33例（5.7%），雜志、報(bào)刊17例（2.9%），網(wǎng)絡(luò)新聞14例（2.4%），周圍朋友、居民24例（4.1%），其他33例（5.7%）。（2）535例（92.2%）居民已簽約，簽約原因排在前5位的分別為：可開(kāi)具慢性病長(zhǎng)處方、減少配藥次數(shù)501例（93.6%），可減少去上級(jí)醫(yī)院的排隊(duì)時(shí)間173例（32.3%），可從全科醫(yī)生處獲得上級(jí)醫(yī)院專家號(hào)預(yù)約86例（16.1%），有到二/三級(jí)醫(yī)院就診“綠色通道”74例（13.8%），可開(kāi)具延伸處方、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用38例（7.1%）。簽約后，已享受到開(kāi)具慢性病長(zhǎng)處方、從全科醫(yī)生處獲得上級(jí)醫(yī)院專家號(hào)預(yù)約、到二/三級(jí)醫(yī)院就診“綠色通道”、開(kāi)具延伸處方權(quán)益的居民分別為510例（95.3%）、65例（12.1%）、80例（15.0%）、111例（20.7%）。

2.3 居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診情況及社區(qū)首診意愿 （1）463例（79.8%）居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有固定就診醫(yī)生；對(duì)就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的技能水平感到滿意、一般、不滿意的居民分別為280例（48.3%）、256例（44.1%）、44例（7.6%）。（2）患病后，463例（79.8%）居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，選擇到區(qū)級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院、其他醫(yī)院首診的患者分別為23例（4.0%）、88例（15.2%）、6例（1.0%）。

2.4 居民社區(qū)首診意愿的影響因素

2.4.1 不同特征居民的社區(qū)首診意愿比較 不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式居民的社區(qū)首診意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；是否知曉“1+1+1”簽約、是否簽約、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有固定就診醫(yī)生、對(duì)就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生技能水平滿意度不同居民的社區(qū)首診意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.4.2 居民社區(qū)首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析 以社區(qū)居民是否有社區(qū)首診意愿為因變量，以是否知曉“1+1+1”簽約、是否簽約、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有固定就診醫(yī)生、對(duì)就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生技能水平滿意度為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，是否簽約、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有固定就診醫(yī)生是居民社區(qū)首診意愿的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

影響社區(qū)首診的因素較多，一項(xiàng)采用原因型魚(yú)骨圖從政策、組織、供方、需方及技術(shù)等多方面對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)梳理的研究結(jié)果顯示，采取措施提高居民對(duì)社區(qū)首診的認(rèn)知，在保證基本藥物、基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施同質(zhì)的情況下，進(jìn)一步拉大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，有助于促進(jìn)社區(qū)首診的實(shí)施［3］。本研究納入居民中，79.8%有社區(qū)首診意愿，“1+1+1”簽約服務(wù)模式可以提高居民的社區(qū)首診意愿，從而促進(jìn)有序就醫(yī)格局的形成。但其在開(kāi)展過(guò)程中仍有需要進(jìn)一步完善的方面，結(jié)合本研究結(jié)果提出相應(yīng)建議如下。

表1 不同特征居民的社區(qū)首診意愿比較〔n（%）〕Table 1 Willingness rate of receiving initial diagnosis at the community level among residents

表2 居民社區(qū)首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for seeking initial diagnosis at the community level

3.1 多方配合，加強(qiáng)政策宣傳，以進(jìn)一步提高居民認(rèn)知 居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知水平是影響其簽約家庭醫(yī)生、接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要因素［4］。但有研究結(jié)果顯示，目前居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生的概念了解程度較高，對(duì)其服務(wù)內(nèi)容、具體內(nèi)涵及簽約后權(quán)益等的認(rèn)知度較低［5］。本研究納入居民均知道“1+1+1”簽約服務(wù)，但7.2%的居民對(duì)其簽約內(nèi)容不知曉。其中，82.8%的居民是從社區(qū)醫(yī)務(wù)人員處了解到“1+1+1”簽約服務(wù)，而從二/三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以及與居民生活息息相關(guān)的居委會(huì)了解到“1+1+1”簽約服務(wù)的居民僅占15.5%?？梢?jiàn)，各級(jí)機(jī)構(gòu)間缺乏有效的協(xié)作，沒(méi)能正確引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的習(xí)慣性思維，進(jìn)而影響了簽約和社區(qū)首診的實(shí)施。因此，對(duì)于政策層面宣傳要體現(xiàn)均衡性，引導(dǎo)各級(jí)機(jī)構(gòu)協(xié)同合作，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)內(nèi)容及權(quán)益方面深化宣傳，推行有價(jià)值的簽約服務(wù)，以進(jìn)一步提升居民認(rèn)知，改善社區(qū)首診現(xiàn)狀。

3.2 開(kāi)展簽約服務(wù)，促進(jìn)有序就醫(yī)格局形成 2009年全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展家庭醫(yī)生式（制）服務(wù)，落實(shí)基層首診制；2015年國(guó)務(wù)院提出“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為將患者留在基層的關(guān)鍵一步［6］，經(jīng)過(guò)近10年的探索已取得了較好的效果。對(duì)于北京市居民的調(diào)查結(jié)果顯示，已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)居民的社區(qū)首診意愿為87.8%［7］，高于對(duì)一般人群約60%的調(diào)查結(jié)果［8-9］。對(duì)于上海市長(zhǎng)寧區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，2016年長(zhǎng)寧區(qū)的家庭醫(yī)生簽約率為47.0%，較2013年上升23.7個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)居民定點(diǎn)就診率達(dá)64.75%［10］。本研究結(jié)果也顯示，簽約“1+1+1”服務(wù)、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有固定就診醫(yī)生是居民社區(qū)首診意愿的影響因素。表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有助于固化居民與全科醫(yī)生的關(guān)系，增強(qiáng)居民對(duì)全科醫(yī)生的信任度，進(jìn)而改變居民的就醫(yī)行為。

開(kāi)展“1+1+1”簽約服務(wù)，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）可以加強(qiáng)二/三級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的技術(shù)、資源支撐，向全科醫(yī)生開(kāi)放部分專家號(hào)源，享受優(yōu)先預(yù)約的權(quán)利；（2）可以為簽約服務(wù)提供政策支撐保障，完善社區(qū)藥物配備，開(kāi)展延伸處方，醫(yī)保分級(jí)報(bào)銷等；（3）推進(jìn)信息網(wǎng)建設(shè)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通［11］。截至2017年，浦東新區(qū)居民在“1+1+1”簽約組合內(nèi)就診率達(dá)到77.49%，其中簽約居民的社區(qū)就診率為63.68%，同時(shí)居民的社區(qū)首診意愿達(dá)79.64%，這說(shuō)明有序診療格局正在逐步形成［10］。

3.3 服務(wù)同質(zhì)化，費(fèi)用差異化 既往研究結(jié)果顯示，在家庭醫(yī)生提供的各項(xiàng)服務(wù)中，居民希望獲得的服務(wù)排在前3位的分別為在家庭醫(yī)生處可獲得更多種類的藥品、病情穩(wěn)定的慢性病患者可以1次多配幾周藥物、可以定向轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院就診［12］；而居民不選擇到社區(qū)首診的原因包括藥品種類太少、醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平不高、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查較少等［7-8，13-14］。

對(duì)于藥品種類，國(guó)家有基本藥物制度且要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物并實(shí)施零差率銷售。該制度可以抑制藥品價(jià)格虛高，降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，吸引患者到社區(qū)首診。但其在實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，如社區(qū)基本藥物目錄種類過(guò)少或者缺乏治療慢性病的非基本藥物，導(dǎo)致患者到大醫(yī)院就診；同時(shí)該制度在一定程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特色?？频陌l(fā)展，不利于社區(qū)首診制的建立與實(shí)施。開(kāi)展“1+1+1”簽約服務(wù)后，居民可以享受慢性病長(zhǎng)處方、開(kāi)具延伸處方、轉(zhuǎn)診“綠色通道”等。對(duì)于慢性病患者，可以從家庭醫(yī)生處1次配備最長(zhǎng)2個(gè)月的藥物。同時(shí)，二/三級(jí)醫(yī)院的延伸處方，可由家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)具，然后由上海醫(yī)藥統(tǒng)一配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這些為簽約居民提供了較大便利，也是居民簽約“1+1+1”的主要原因。另外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院在藥品價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷比例上存在差異，居民門(mén)診次均自付費(fèi)用可減少7.03元［15］。這些輔助措施可以實(shí)現(xiàn)藥品同質(zhì)、費(fèi)用差異，從而進(jìn)一步吸引居民到社區(qū)首診。

對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查，可參照2型糖尿病“全科-專科”分級(jí)診療協(xié)作管理模式。以糖尿病為突破口，通過(guò)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立全科-?？铺悄虿２」ぷ魇遥漆t(yī)生具有糖尿病相關(guān)指標(biāo)檢查外送上級(jí)醫(yī)院的能力，可充分利用三級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)患者相關(guān)指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)隨訪［16］。同時(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，也不需再重復(fù)進(jìn)行相關(guān)檢查。這給患者帶來(lái)了極大便利，使居民能夠就近享受優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，提高了居民的社區(qū)首診意愿。

3.4 分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)落地，期待社區(qū)定診制度實(shí)施 全科醫(yī)生的職責(zé)就是建立和居民的長(zhǎng)期、穩(wěn)定、連續(xù)性契約服務(wù)關(guān)系，為居民的健康和醫(yī)療費(fèi)用支出擔(dān)負(fù)起責(zé)任。而真正促進(jìn)實(shí)現(xiàn)的制度設(shè)計(jì)是社區(qū)定診制度，同時(shí)伴有國(guó)家對(duì)各類慢性病分級(jí)診療的清晰界定，隨著全科醫(yī)生診療水平的不斷提高，“制度+技術(shù)”的手段才能最終實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療的健康中國(guó)戰(zhàn)略。