劉艷麗　胡兆勇　劉惠娜

摘 要：為提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖的興趣，文章顛覆了以往心電圖教學(xué)先完成理論課再開始實驗課的教學(xué)模式，提出先開始三學(xué)時的心電圖實踐操作課，讓學(xué)生做出自己的心電圖圖紙，然后開始理論課的教學(xué)。在心電圖原理及正常、異常心電圖教學(xué)時，文章應(yīng)用工具制作形象生動的心電向量幫助學(xué)生理解記憶心電圖波形的產(chǎn)生，運用臨床病例及適當(dāng)?shù)谋扔饕约靶碾妶D知識競賽提高學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖的興趣和積極性，從而使學(xué)生更好地掌握心電圖知識，達(dá)到提高心電圖教學(xué)質(zhì)量的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：心電圖實踐操作課；心電向量；臨床病例

中圖分類號：G642；R4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 收稿日期：2018-05-02

《診斷學(xué)基礎(chǔ)》是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)聯(lián)系臨床的重要橋梁部分，而心電圖更是其中的重要組成部分[1]。在臨床上，心電圖已普遍應(yīng)用到各級醫(yī)院，是每一個臨床醫(yī)生都應(yīng)熟悉并掌握的一項知識及技能。因此在本科階段，要求學(xué)生掌握正常心電圖及識別常見的異常心電圖。在心電圖教學(xué)方面，提高心電圖的教學(xué)效果十分重要。然而目前學(xué)生普遍反映心電圖知識枯燥乏味、抽象難懂、需要死記硬背，往往在教師十二個課時授課后，學(xué)生依然無法獨立完成心電圖的判讀及分析，在學(xué)習(xí)內(nèi)科心律失常時更是將心電圖知識拋之腦后[2]。心電圖理論教學(xué)乃診斷學(xué)教學(xué)中的最大難點，目前國內(nèi)出現(xiàn)了很多心電圖教學(xué)方法的改革和探索?；谇拜厒兊慕虒W(xué)方法改革和自身教學(xué)經(jīng)驗及思考，筆者提出了幾點新穎的見解。

一、先開始三學(xué)時心電圖實驗課再開啟理論課

以往心電圖教學(xué)模式都是先開始理論課，理論課結(jié)束時才進(jìn)入實踐課。學(xué)生在進(jìn)入實驗課時，理論的心電圖知識已忘記一部分。在上心電圖理論大課時，學(xué)生因為對心電圖沒有概念，沒有實際體會，便沒有興趣去記憶復(fù)雜抽象的心電圖知識，即使勉強死記診斷依據(jù)，在實驗課時面對心電圖圖形分析，表現(xiàn)出的閱圖能力差[3]。針對這個問題，筆者認(rèn)為，首先要從根本上提高學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖的興趣，讓學(xué)生有主動學(xué)習(xí)的求知欲，有好奇的探索欲。因此提出顛覆性的改革方法，讓學(xué)生先開始心電圖實驗操作課，告訴學(xué)生心電圖機的操作方法，及心電圖產(chǎn)生的大概原理，然后讓每人做出對方的心電圖。當(dāng)每個學(xué)生拿到自己的心電圖時，最想知道正常還是異常，但是不會分析，于是有迫切求知的欲望，這時我們開啟心電圖理論課。

二、心電圖理論課教學(xué)方法的改進(jìn)

1. 關(guān)于心電圖原理中心電向量的教學(xué)方法

當(dāng)學(xué)生學(xué)會操作心電圖機，拿到自己的心電圖，會想知道心電圖產(chǎn)生的原理。心電圖原理中，最難的就是心電向量。有不少學(xué)者在心電圖教學(xué)中花大量時間來闡述心電向量[4]，但也有教師在教學(xué)過程中干脆去掉心電向量，直接講述心電圖知識[5]，筆者認(rèn)為心電向量知識雖是了解內(nèi)容，不在考綱內(nèi)，不作為重點內(nèi)容，但是對于理解心電圖至關(guān)重要。因為心電向量投影到每個導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生心電圖波形，只有理解心電向量，才能明白每個導(dǎo)聯(lián)上心電圖波形的方向和波形。而傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，心房心室除極形成很多方向各異、大小各異的向量，將心電向量的頂點連接成心電向量環(huán)，然后將心電向量環(huán)第一次投影到額面、橫截面、冠狀面，再二次投影到每個導(dǎo)聯(lián)上，便得到每個導(dǎo)聯(lián)上的心房心室除極波形。筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生往往覺得兩次投影過于抽象，難以理解，老師講課不夠生動具體形象化。

為此，筆者發(fā)現(xiàn)一種靈活的教學(xué)方法，通過買來數(shù)根扭扭棒（可隨意扭動方向和變動長短）來制作成心電向量。比如，右房除極形成一個向右下的綜合向量，我們用紅色的扭扭棒表示；右房和左房共同除極形成較小的向下的一個綜合向量，用較短的綠色的扭扭棒表示；左房除極形成最大的左前下的一個綜合向量，用最長的白色的扭扭棒表示。那么三根扭扭棒就分別代替了心房除極形成的三個最主要的向量。把三根扭扭棒放在黑板上提前畫好的導(dǎo)聯(lián)軸圖上，三根扭扭棒在每個導(dǎo)聯(lián)軸上投影形成心房除極P波，I 、II、AVF導(dǎo)聯(lián)的方向與三根扭扭棒的方向（即心房除極的方向）一致，那么I 、II、AVF上的P波方向為正，學(xué)生可以依次類推其他導(dǎo)聯(lián)上P波、QRS波的方向，而不需要死記硬背。這樣避免了兩次空間投影的復(fù)雜抽象感，用扭扭棒形象生動具體地幫助學(xué)生理解心電向量、心電圖產(chǎn)生的原理。筆者在2015級中醫(yī)專業(yè)學(xué)生用了傳統(tǒng)的心電向量教學(xué)方法，在2016級中西結(jié)合專業(yè)學(xué)生中用了如上新的教學(xué)方法，通過學(xué)生反饋，學(xué)生更樂于接受新的教學(xué)方法。

2.關(guān)于異常心電圖的教學(xué)方法

（1）學(xué)生沒有進(jìn)入臨床，沒有意識到異常心電圖的重要性，也難以理解復(fù)雜深奧的異常心電圖產(chǎn)生原理，這時，教師可用臨床病例以及比喻提高學(xué)生的興趣和理解。

比如講“心肌梗死”時，教師可借助多媒體將一個鮮活的心肌梗死病例展現(xiàn)給學(xué)生，再讓學(xué)生學(xué)習(xí)心肌梗死的心電圖。講“房室傳導(dǎo)阻滯”時，教師可問學(xué)生：“一個病人因突發(fā)暈厥數(shù)秒鐘來到急診科，心電圖顯示三度房室傳導(dǎo)阻滯，心律40次/分，請問應(yīng)該如何處理？”學(xué)生會用書上的原話回答上起搏器。而事實上，上起搏器需要一定的時間，在這之前，病人癥狀重，可給予一定劑量的阿托品。那么這個臨床故事就包含了房室傳導(dǎo)阻滯心電圖圖形的判讀，以及房室傳導(dǎo)阻滯的臨床意義和治療。如此，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，也啟發(fā)學(xué)生思考，訓(xùn)練其臨床思維。講到“期前收縮”時，房早可分為正常下傳、差異性傳導(dǎo)、未下傳三種。房早下傳的情況取決于心室處于靜息、相對不應(yīng)期、絕對不應(yīng)期的哪一種狀態(tài)。這樣枯燥的宣講，會讓學(xué)生覺得乏味、容易忘記。筆者認(rèn)為，可用比喻，把心室的絕對不應(yīng)期比喻成女孩子明確拒絕男孩子的表白，而相對不應(yīng)期比喻成女孩子既不答應(yīng)也不拒絕，最后靜息期比喻成女孩子的完全接受。這樣可幫助學(xué)生理解，加深學(xué)生印象，增加課堂的趣味性。

（2）異常心電圖種類繁多，除了生動的比喻和貼切的臨床案例，還需要反復(fù)閱讀心電圖。筆者在心電圖理論課結(jié)束時，給班上學(xué)生組織了心電圖圖形判讀搶答競賽。PPT準(zhǔn)備了幾十張涵蓋所有類型心電圖的圖形，進(jìn)行測驗。這樣教師可知道學(xué)生掌握心電圖情況，學(xué)生自己也可發(fā)現(xiàn)不足之處，在后面的心電圖實驗課也能有針對性地查漏補缺。

三、教學(xué)總結(jié)

心電圖知識一直是診斷學(xué)的重點，也是最大的難點。學(xué)生覺得心電圖難學(xué)，部分教師覺得心電圖難教，教學(xué)效果不盡如人意。筆者認(rèn)為興趣是最好的老師，應(yīng)先上實踐操作課，再上理論課，激發(fā)學(xué)生求學(xué)的積極性。在心電原理方面，借助工具制造鮮活生動的心電向量幫助學(xué)生理解心電原理。在分析心電圖時，更是恰當(dāng)?shù)剡\用病例及比喻以及心電圖知識競賽提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，幫助學(xué)生理解深奧的理論知識。相信通過教師和學(xué)生的共同努力和參與，心電圖教學(xué)會取得長足進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝來燕，楊 迅，孟凡冬.《心電圖多媒體教學(xué)課件》制作體會及其在教學(xué)中的應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（6）：150-151.

[2]張英杰，劉仁光，蕭 鴻.研究生臨床心電學(xué)教學(xué)考核方法探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（3）：258-259.

[3]李 玫，李蓓蕾，張家友，等.心電圖教學(xué)現(xiàn)狀分析及信息化心電圖教學(xué)與考核題庫的構(gòu)建[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（7）：76-77，79.

[4]鄭河源，羅建遠(yuǎn).心電圖教學(xué)中的釋疑技巧教改探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2005（11）：53-54.

[5]傅 強，李志梁，李曉丹，等.應(yīng)用歷史和立體幾何知識輔助心電圖教學(xué)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育， 2008（6）：83-84，124.