張曉莉，吳剛，謝如意，梁曉青，劉宣林，李小明

作者單位：

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院放射科，武漢 430030

肌骨系統(tǒng)腫瘤種類繁多，組織學(xué)類型復(fù)雜，且發(fā)生人群較多為青少年，適宜的治療方案對腫瘤的復(fù)發(fā)率及患者的生存率有著重要影響。而患者的治療與腫瘤的臨床特點、組織學(xué)和影像學(xué)特征直接相關(guān)。利用適宜的影像學(xué)方法，對腫瘤良惡性進行無創(chuàng)性評估對于實現(xiàn)最理想的治療有著及其重要的價值[1]。磁共振因為其較高的分辨率、組織對比度及多平面成像的特點被較多應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)病變的診斷及鑒別診斷，然而常規(guī)的成像方法對良惡性腫瘤的鑒別存在一定困難，擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種基于組織水分子布朗運動的功能成像技術(shù)，它可以通過表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)對病變進行定量評估：細(xì)胞密度大的組織，水分子擴散受限程度高，ADC值低，反之，細(xì)胞密度小的組織，水分子擴散受限程度低，ADC值則高[2]。然而，ADC值同時受到水分子擴散和微循環(huán)灌注的影響，不能反映組織真實的擴散情況。近來，關(guān)于體素內(nèi)不相干運動成像(intravoxel incoherent motion，IVIM)的研究逐漸增多，通過采用多個小b值(＜200 s/mm2)，可以將組織真實的水分子擴散(D)和灌注或微循環(huán)效應(yīng)區(qū)別開來，同時得到灌注分?jǐn)?shù)(f)和假性擴散系數(shù)(D*)[3]。

傳統(tǒng)的DWI假設(shè)自由水分子的運動服從高斯分布；隨著b值的增加，DWI信號呈指數(shù)衰減。然而，由于組織內(nèi)復(fù)雜的細(xì)胞微結(jié)構(gòu)使得生物組織水分子的擴散遠(yuǎn)遠(yuǎn)比自由水分子的擴散復(fù)雜的多。因此，組織內(nèi)水分子的擴散運動實質(zhì)上可能偏離高斯分布。Jensen等[4]首次提出了擴散峰度成像，該模型的參數(shù)主要有峰度(K)和擴散系數(shù)(D)。K值量化偏離高斯分布的組織內(nèi)水分子的擴散；D值是經(jīng)過非高斯分布校正過的擴散系數(shù)。DKI可以更加準(zhǔn)確地描述活體生物組織內(nèi)復(fù)雜的水分子擴散運動，同時提供關(guān)于組織異質(zhì)性以及組織細(xì)胞和血管構(gòu)成的信息。

目前，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)將IVIM應(yīng)用于腦腫瘤、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤、鼻咽腫瘤等[5-8]，但在肌骨系統(tǒng)腫瘤的應(yīng)用還鮮有報道。DKI主要應(yīng)用于腦部疾病的研究，近年來在其他部位的應(yīng)用也逐漸增多，如前列腺癌的診斷及治療[9]、乳腺腫瘤的良惡性鑒別等[10]，而目前還未見其在肌骨腫瘤方面的應(yīng)用。本研究旨在對IVIM和DKI各參數(shù)值在下肢良惡性骨腫瘤與軟組織腫瘤鑒別中的價值進行探討，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2016年11月至2017年10月在本院發(fā)現(xiàn)下肢腫瘤且擬在本院行手術(shù)的患者共54例[男27例，女27例，平均年齡(45.3±19.9)歲，年齡范圍6～77歲]，其中骨腫瘤28例，良性組7例，惡性組21例；軟組織腫瘤26例，良性組11例，惡性組15例。根據(jù)文獻[11]的組織學(xué)分類方法進行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本院臨床及磁共振檢查發(fā)現(xiàn)有下肢腫塊者；(2)未接受抗腫瘤先期放化療及穿刺活檢者；(3)簽署知情同意書，并能完成相應(yīng)MRI檢查；(4)檢查后1周內(nèi)行手術(shù)或穿刺活檢，取得病理標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶可測量實性部分直徑＜0.5 cm；(2)放化療后復(fù)查；(3)無法配合完成磁共振檢查的患者；(4)病灶含有豐富的脂肪組織(如脂肪瘤)；(5)病灶為T2高信號且增強檢查不強化的囊性病變。

1.2 檢查方法

應(yīng)用3.0 T掃描儀(Siemens Skyra)和18通道體線圈對腫瘤所在部位進行MRI掃描。掃描序列包括常規(guī)軸位T1WI序列，冠狀位、矢狀位、軸位T2WI序列；軸位IVIM-DWI掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 61 ms，F(xiàn)OV 20.3 cm×20.3 cm，層厚4 mm，層數(shù)14，矩陣120×120，Grappa為2，b值0、10、20、30、40、50、75、100、150、200、400、800、1000、1500 s/mm2；軸位DKI-DWI掃描參數(shù)：TR 3370 ms，TE 68 ms，F(xiàn)OV 22.0 cm×22.0 cm，層厚4 mm，層數(shù)12，矩陣120×120，Grappa為2，directions為3，b值0、100、700、1400、2100 s/mm2，掃描時間3 min 47 s。

1.3 圖像處理及分析

所得原始數(shù)據(jù)拷貝至Siemens第三方軟件(DKI_tool_3_4)生成DKI模型參數(shù)圖，包括平均擴散峰度(MK)、平均表觀擴散系數(shù)(MD)，利用單雙指數(shù)模型擬合得到IVIM相關(guān)參數(shù)圖，包括ADC、D、D*和灌注分?jǐn)?shù)(f)。在以上參數(shù)圖上，劃取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)對腫瘤部位進行參數(shù)測量，ROI放置原則為：(1)T2WI圖像顯示腫瘤的實體部分為主要區(qū)域；(2)避開明顯的液化壞死灶、出血灶；(3)自由形狀ROI，面積50～70 mm2；(4)選擇顯示病灶面積最大的連續(xù)三個層面測量并計算平均值。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 24.0對測得的參數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，包括分別統(tǒng)計描述下肢良惡性骨腫瘤和軟組織腫瘤的參數(shù)值(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)，應(yīng)用獨立樣本t檢驗比較骨腫瘤良惡性組之間和軟組織腫瘤良惡性組之間的各參數(shù)是否有統(tǒng)計學(xué)差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。利用受試者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估各參數(shù)鑒別骨與軟組織腫瘤良惡性的診斷效能。使用Logistic回歸分析評價IVIM聯(lián)合DKI模型的各參數(shù)對良惡性骨與軟組織腫瘤鑒別診斷的價值。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

將所有病例分為兩組：(1)骨腫瘤28例，其中良性骨腫瘤7例，包括內(nèi)生軟骨瘤3例，骨軟骨瘤3例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良1例；惡性骨腫瘤21例，包括骨轉(zhuǎn)移瘤12例，骨肉瘤3例，淋巴瘤3例，未分化多形性肉瘤1例，多發(fā)性骨髓瘤1例，尤文氏肉瘤1例。(2)軟組織腫瘤26例，其中良性軟組腫瘤11例，包括血管瘤5例，神經(jīng)纖維瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2例，彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤1例，血管平滑肌瘤1例；惡性軟組織腫瘤15例，包括高級別多形性肉瘤4例，滑膜肉瘤2例，肌纖維母細(xì)胞肉瘤2例，纖維肉瘤2例，未分化多形性肉瘤2例，平滑肌肉瘤1例，上皮樣肉瘤1例，橫紋肌肉瘤1例。

表1 良惡性骨腫瘤IVIM和DKI各參數(shù)測量結(jié)果Tab. 1 The values of IVIM parameters of benign and malignant bone tumors

表1 良惡性骨腫瘤IVIM和DKI各參數(shù)測量結(jié)果Tab. 1 The values of IVIM parameters of benign and malignant bone tumors

參數(shù) 良性腫瘤(7例) 惡性腫瘤(21例) P值A(chǔ)DC (×10-3 mm2/s) 1.95±0.39 1.23±0.27 0.000 D (×10-3 mm2/s) 1.78±0.42 1.12±0.22 0.005 D* (×10-3 mm2/s) 6.86±3.53 9.72±4.89 0.168 F (%) 3.43±2.99 10.0±3.98 0.000 MK (×10-3 mm2/s) 0.36±0.22 0.76±0.45 0.030 MD (×10-3 mm2/s) 1.26±0.46 1.91±0.53 0.004

表2 良惡性軟組織腫瘤IVIM和DKI各參數(shù)測量結(jié)果Tab. 2 The values of IVIM parameters of benign and malignant soft tissue tumors

表2 良惡性軟組織腫瘤IVIM和DKI各參數(shù)測量結(jié)果Tab. 2 The values of IVIM parameters of benign and malignant soft tissue tumors

參數(shù) 良性腫瘤(11例) 惡性腫瘤(15例) P值A(chǔ)DC (×10-3 mm2/s) 1.90±0.43 1.27±0.38 0.001 D (×10-3 mm2/s) 1.71±0.45 1.04±0.35 0.000 D* (×10-3 mm2/s) 10.26±5.92 15.66±29.66 0.559 F (%) 9.62±4.47 8.20±3.84 0.394 MK (×10-3 mm2/s) 0.45±0.97 0.82±0.56 0.042 MD (×10-3 mm2/s) 2.24±0.60 1.53±0.55 0.005

圖1 IVIM模型的參數(shù)ADC、D、f、D*的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.935、0.939、0.701、0.891 圖2 DKI模型的參數(shù)MK、MD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.844、0.840 圖3 IVIM模型的參數(shù)ADC、D、f、D*的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.876、0.885、0.633、0.552 圖4 DKI模型的參數(shù)MK、MD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.894、0.812Fig. 1 The area under the ROC curve (AUC) of the IVIM model parameters ADC, D, f, and D* are 0.935, 0.939, 0.701, and 0.891 respectively. Fig. 2 The area under the ROC curve (AUC) of the DKI model parameters MK and MD are 0.844 and 0.840 respectively. Fig. 3 The area under the ROC curve(AUC) of the IVIM model parameters ADC, D, f, and D* are 0.876, 0.885, 0.633, 0.552 respectively.Fig. 4 The area under the ROC curve (AUC) of the DKI model parameters MK and MD are 0.894,0.812 respectively.

2.2 良惡性骨腫瘤IVIM模型和DKI模型各參數(shù)比較

下肢良惡性骨腫瘤的IVIM和DKI相關(guān)參數(shù)的測量結(jié)果見表1，獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，惡性骨腫瘤的ADC值、D值、MD值分別為(1.23±0.27)×10-3mm2/s、(1.12±0.22)×10-3mm2/s、(1.26±0.46)×10-3mm2/s，明顯低于良性組[(1.95±0.39)×10-3mm2/s、(1.78±0.42)×10-3mm2/s、(1.91±0.53)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；f值(10.0%±3.98%)明顯高于良性組(3.43%±2.99%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；MK值[(0.76±0.45)×10-3mm2/s]明顯高于良性組[(0.36±0.22)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；惡性組和良性組的D*值分別為(9.72±4.89)×10-3mm2/s、(6.86±3.53)×10-3mm2/s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 良惡性軟組織腫瘤IVIM模型和DKI模型各參數(shù)比較

下肢良惡性軟組織腫瘤的IVIM相關(guān)參數(shù)的測量結(jié)果見表2，獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，惡性軟組織腫瘤的ADC值、D值、MD值分為(1.27±0.38)×10-3mm2/s、(1.04±0.35)×10-3mm2/s、(1.53±0.55)×10-3mm2/s，明顯低于良性組[(1.90±0.43)×10-3mm2/s、(1.71±0.45)×10-3mm2/s、(2.24±0.60)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；MK值[(0.82±0.56)×10-3mm2/s]高于良性組[(0.45±0.97)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；D*值[(15.66±29.66)×10-3mm2/s]高于良性組[(10.26±5.92)×10-3mm2/s]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；f值(8.20%±3.84%)低于良性組(9.62%±4.47%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

圖5 男，53歲，右髂部尤文氏肉瘤。A：橫軸位T2WI示右髂部長T2信號灶，病灶信號不均勻，邊界不光整；B：b=0 s/mm2的DWI圖；C：b=1500 s/mm2的DWI圖；D：IVIM模型D圖，腫塊的D值為1.61×10-3 mm2/s；E：IVIM模型f圖，腫塊的f值為12.0%；F：IVIM模型D*圖，腫塊的D*值為5.76×10-3 mm2/s；G：DKI模型MK圖，腫塊的MK值為0.74×10-3 mm2/s；H：DKI模型MD圖，腫塊的MD值為1.46×10-3 mm2/sFig. 5 53 years old man with right ilium Ewing's sarcoma. A: Axial T2WI of the right ilium shows a high signal lesion with uneven lesion signal and irregular border. B: DWI map with b=0 s/mm2. C: DWI map with b=1500 s/mm2. D: D-map of IVIM model, the D value of tumor is 1.61×10-3 mm2/s. E: f-map of IVIM model, the f value of tumor is 12.0%. F: D*-map of IVIM model, the D* value of tumor is 5.76×10-3 mm2/s. G: MK-map of DKI model, the MK value of tumor is 0.74×10-3 mm2/s. H: MD-map of DKI model, the MD value of tumor is 1.46×10-3 mm2/s.

表3 IVIM模型聯(lián)合DKI模型對良惡性骨腫瘤鑒別診斷的分析Tab.3 Analysis of differential diagnosis between benign and malignant bone tumors by IVIM combined with DKI model

表4 IVIM模型聯(lián)合DKI模型對良惡性軟組腫瘤鑒別診斷的分析Tab.4 Analysis of differential diagnosis between benign and malignant soft tissue tumors by IVIM combined with DKI model

2.4 IVIM、DKI各參數(shù)鑒別良惡性骨腫瘤的ROC(圖1，2)

ADC值的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.935 (95%CI 0.774～0.993)，D值的AUC為0.939 (95%CI 0.779～0.994)，f值的AUC為0.891 (95%CI 0.716～0.977)，D*值的AUC為0.701(95%CI 0.499～0.858)。其中ADC值、D值的診斷效能較高，以1.64×10-3mm2/s和1.45×10-3mm2/s為診斷閾值時，其敏感度分別為85.7%、85.7%，特異度分別為95.2%、95.2%。

MK值的AUC為0.840(95%CI 0.653～0.950)，MD值的AUC為0.844 (95%CI 0.657～0.952)。MK值、MD值的診斷效能均較高，以0.56×10-3mm2/s和1.86×10-3mm2/s為診斷閾值時，其敏感度分別為71.4%、71.4%，特異度分別為100%、95.2%。

2.5 IVIM、DKI各參數(shù)鑒別良惡性軟組織腫瘤的ROC (圖3，4)

ADC值的曲線下面積AUC為0.876 (95%CI 0.687～0.971)，D值的AUC為0.885 (95%CI 0.699～0.976)，f值的AUC為0.633 (95%CI 0.423～0.812)，D*值的AUC為0.552 (95%CI 0.346～0.745)。其中ADC值、D值的診斷效能較高，以1.33×10-3mm2/s和1.42×10-3mm2/s為診斷閾值時，其敏感度分別為100%、72.7%，特異度分別為60%、93.3%。

MK值的AUC為0.894 (95%CI 0.710～0.980)，MD值的AUC為0.812 (95%CI 0.612～0.937)。MK值、MD值的診斷效能均較高，以0.60×10-3mm2/s和1.71×10-3mm2/s為診斷閾值時，其敏感度分別為60%、90.9%，特異度分別為100%、66.7%。

2.6 IVIM模型聯(lián)合DKI模型對良惡性骨腫瘤鑒別診斷的分析

具體見表3、圖5。

2.7 IVIM模型聯(lián)合DKI模型對良惡性軟組織腫瘤鑒別診斷的分析

具體見表4。

3 討論

DWI是一種對分子運動或擴散進行成像的技術(shù)，能無創(chuàng)地顯示人體組織中水分子的微觀運動[12]。利用單指數(shù)模型獲得ADC值的同時整合了擴散和灌注效應(yīng)，并不能單純反應(yīng)組織內(nèi)水分子的擴散情況。IVIM理論假設(shè)提出生物體內(nèi)的微觀運動分為兩種，一種是組織的真性擴散，應(yīng)用擴散系數(shù)D值描述，另一種是血液在毛細(xì)血管網(wǎng)中的擴散運動，可被認(rèn)為是一種假性擴散，用假性擴散系數(shù)D*描述[13]。IVIM另一參數(shù)f代表D*的比例，即灌注分?jǐn)?shù)，在一定程度上反映組織內(nèi)毛細(xì)血管的豐富程度，且D*值和f值均與微循環(huán)灌注有關(guān)[13]。 擴散峰度成像以非高斯分布模型為基礎(chǔ)，相比DWI，對水分子擴散首先更加敏感，能更加準(zhǔn)確、真實地反映組織微觀結(jié)構(gòu)。其參數(shù)MK可定量分析水分子擴散受阻程度與擴散的不均質(zhì)性，值越大，則偏離高斯分布越顯著，微結(jié)構(gòu)越復(fù)雜[14]。MD為組織內(nèi)水分子在各個方向的平均表觀擴散系數(shù)。

3.1 IVIM及DKI在鑒別下肢良惡性骨腫瘤中的價值

本研究采用IVIM和DKI模型，通過比較幾種定量參數(shù)來研究其在鑒別骨腫瘤中的價值。結(jié)果顯示良性骨腫瘤的D值、ADC值、MD顯著高于惡性骨腫瘤，這與之前文獻報道的結(jié)果一致[15-20]。且良惡性腫瘤的ADC值均較D值高，這表明D值剔除了灌注效應(yīng)的影響，更加精確地反映了腫瘤內(nèi)水分子擴散程度。Yakushiji等[21]使用3個b值的DWI對軟骨細(xì)胞性骨肉瘤和軟骨肉瘤進行研究后顯示，軟骨細(xì)胞性骨肉瘤的最小ADC值要高于其他類型的骨肉瘤，但是低于軟骨肉瘤。可能的解釋是，軟骨性腫瘤因為黏液樣軟骨基質(zhì)的存在使其具有高的擴散系數(shù)。這也可以解釋本研究得到的結(jié)果，本研究中得到的良性骨腫瘤ADC值、D值均要高出以往的研究，分析原因可能是7例良性腫瘤中有6例為軟骨性腫瘤，這使得良性組的平均ADC值被提高。分析惡性腫瘤的ADC值、D值均低于良性腫瘤的原因可能是，腫瘤級別越高，核異質(zhì)性越大，導(dǎo)致細(xì)胞密度越大，細(xì)胞外間隙越小，使得腫瘤內(nèi)擴散明顯較良性腫瘤減低[22]。以往大多數(shù)的研究都側(cè)重于采用定量DWI來檢測而非鑒別骨髓病變。Neubauer等[23]采用ADC圖來鑒別肌骨病變，然而，他們將骨腫瘤、軟組織腫瘤和復(fù)發(fā)病變一同納入研究。有學(xué)者指出，軟組織腫塊和骨病變的DWI成像有顯著的區(qū)別[24]。正常的骨髓的ADC值較低，因為DWI成像時進行了壓脂，因此主要由脂肪組成的黃骨髓信號被抑制，此外，水分含量的減低，細(xì)胞外基質(zhì)的缺乏，以及黃骨髓中較大的脂肪細(xì)胞對水分子運動限制的程度明顯大于腫瘤。這使得所有良惡性骨腫瘤的ADC值顯著高于正常骨髓。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年輕志愿者的正常中軸骨的ADC值顯著高于老年志愿者，表明正常骨髓的ADC值隨著年齡的增大而減低。然而在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)不同年齡的正常ADC值有所不同，可能是因為病變均位于具有成熟黃骨髓的下肢。

本研究中惡性骨腫瘤的f值顯著高于良性骨腫瘤，符合惡性腫瘤血供較良性腫瘤豐富的一般規(guī)律。這與之前學(xué)者的研究結(jié)果一致[6，20]。其原因是惡性腫瘤有較多的腫瘤新生血管，血管密度高，血流灌注大。然而，本研究的結(jié)果顯示，惡性組D*值雖然大于良性組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。然而有學(xué)者對胰腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究表明，f值和D*值在對兩者的鑒別上要優(yōu)于ADC值和D值。Yoon等[25]報道，在區(qū)分重度肝纖維化和早期肝纖維化方面，D*值比ADC值更有價值。分析D*值不能鑒別良惡性腫瘤的原因可能是，惡性腫瘤病例數(shù)較多，病理類型復(fù)雜，不同腫瘤的血管分布級血管復(fù)雜性不同，從而導(dǎo)致了D*值的復(fù)雜性。

MK為反映水分子偏離高斯分布程度的無量綱參數(shù)，它隨病變組織內(nèi)微結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度的增高而增高[26]。本研究中，惡性腫瘤的MK值明顯高于良性腫瘤，這個結(jié)果表明，在良性病變中，水分子偏離高斯分布的程度要小于惡性腫瘤，這反映出良性病變較低的微結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度。本研究結(jié)果與先前DKI在鑒別肝臟、乳腺和前列腺腫瘤良惡性的研究得出的結(jié)果一致，當(dāng)以0.56×10-3mm2/s為臨界值時，其敏感度和特異度分別為71.4%和100%。需要指出的是，本研究中良性病變，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良的MK值要高于其他良性腫瘤，惡性病變，如骨肉瘤的MK要低于其他惡性腫瘤。

3.2 IVIM及DKI在鑒別下肢良惡性軟組織腫瘤中的價值

本研究與之前報道的研究結(jié)果一致，均表示惡性腫瘤有著更低的ADC值[27-29]。然而，也有報道稱良惡性腫瘤的ADC值存在重疊，ADC值在鑒別腫瘤性質(zhì)方面沒有價值。Einarsdottir等[30]比較了16例良性和9例惡性軟組織腫瘤的ADC值，得出在良性和惡性腫瘤間ADC值存在著大量的重疊，ADC值并不能鑒別腫瘤良惡性。Maeda等[31]報道了相似的結(jié)果，其研究納入了18例良性腫瘤和16例惡性腫瘤。造成ADC值重疊的原因可能是，這些研究采用的是2個或3個b值的DWI，b值為700或者1000 s/mm2，得到的ADC值受到微循環(huán)灌注的影響，并不能完全反映真實的水分子的擴散。本研究中采用了多個小b值，采用的b值越多，得到的ADC值越準(zhǔn)確。此外，軟組織腫瘤是許多異質(zhì)性腫瘤的統(tǒng)稱，其組織成分也是多種多樣的，不同的研究所納入的不同的患者和腫瘤的組織學(xué)類型對結(jié)果可能都會有影響。D值則剔除了微循環(huán)灌注的影響，更加真實地反映了組織水分子的擴散情況。本研究中惡性腫瘤的D值顯著低于良性腫瘤，反映出惡性組織具有更高的細(xì)胞密度，使得擴散受限的程度較良性病變高。MD是基于單指數(shù)高斯模型DWI的校正的ADC值。本研究結(jié)果顯示惡性腫瘤的平均MD值明顯低于良性腫瘤，造成此差異的原因與導(dǎo)致良惡性腫瘤ADC值差異的原因相同。在本研究中，MD值大于ADC值，可能是由于DKI模型的二階多項式特性造成的。

本研究中惡性軟組織腫瘤的f值(8.20%±3.84%)低于良性腫瘤(9.62%±4.47%)。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是，本研究中11例良性軟組織腫瘤中有5例為血管瘤，1例為血管平滑肌。血管瘤因為血管密度較高，由豐富的增生小血管供血，加上供血動脈、引流動脈增粗增多，且管腔連續(xù)性較好，磁共振增強檢查和MRA血管成像均表明其血供豐富，使得良性組的平均f值高于惡性組，盡管惡性腫瘤的血供一般較為豐富。由此看來，研究對象病理類型的選取對結(jié)果有較大的影響，可能也是以往的研究得出許多矛盾結(jié)果的原因。在后續(xù)研究中，還需擴大樣本量，增加研究的病理類型，對同種組織來源的腫瘤分別進行研究，以此來降低因病變組織類型對結(jié)果所造成的影響。

本研究中，惡性組D*值大于良性組，無統(tǒng)計學(xué)差異。這與許多研究報道的結(jié)果一致。良性組中有5例為血管瘤，豐富的血流使得良性組D*平均值增大，縮小了與惡性組的差距。有研究指出，磁共振動態(tài)增強序列獲得的灌注參數(shù)并不與IVIM灌注參數(shù)相匹配[32-33]。在以后的研究中，還需擴大良惡性腫瘤的樣本量來對f值的可靠性和穩(wěn)定性進行進一步研究。

本研究中，惡性組的MK值大于良性組，可能的解釋是，惡性腫瘤有著更大的細(xì)胞異質(zhì)性，以及細(xì)胞密度的增加、出血、壞死和微血管增殖而使得MK值增加，較低的MK值則表示良性腫瘤有著更均一的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和更低的細(xì)胞密度。當(dāng)以0.6×10-3mm2/s為診斷閾值時，其敏感度和特異度分別為60%，100%。

3.3 聯(lián)合IVIM和DKI在鑒別下肢良惡性中的價值

本研究得出,在IVIM和DKI的所有參數(shù)中，不論是骨腫瘤還是軟組織腫瘤，ADC值、D值、MD值、MK值的診斷效能都較高，分別為0.935、0.939、0.844、0.840以及0.876、0.885、0.894、0.812，將IVIM和DKI參數(shù)聯(lián)合進行分析后發(fā)現(xiàn)，診斷效能大大提高，其中，ADC+MD在鑒別骨腫瘤的 AUC達(dá)到了0.952，D+MK在鑒別軟組織腫瘤的AUC達(dá)到了0.958?？梢?，聯(lián)合IVIM和DKI能更好地鑒別骨與軟組織腫瘤的良惡性，為腫瘤的定性診斷提供可靠的依據(jù)。

本研究還存在局限性。因為骨腫瘤和軟組織腫瘤的樣本量均太小，使得病理類型有限；其次，在放置ROI時，雖然盡可能地選擇病灶的實體部分，但還是無法避免腫瘤微小的壞死、液化及出血成分，這可能會對研究結(jié)果有所影響。在以后的研究中還需擴大病例數(shù)，使得研究更具說服力。

綜上所述，IVIM和DKI參數(shù)ADC、D、MK、MD值能夠有效區(qū)分下肢骨腫瘤和軟組織腫瘤的良惡性，且均有較高的診斷效能，IVIM和DKI的參數(shù)聯(lián)合分析能提高診斷能力。