陶志強(qiáng) 丁勝鴻 朱志剛 黃建躍 王國強(qiáng) 周火榮 劉俏俊

作者單位：322000 義烏市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（陶志強(qiáng)、丁勝鴻、朱志剛、黃建躍、劉俏?。?；義烏市復(fù)元醫(yī)院神經(jīng)外科（王國強(qiáng)、周火榮）

在正常情況下，顱內(nèi)和顱外是兩個(gè)獨(dú)立的供血系統(tǒng)；但在慢性腦供血不足等病理情況下，會(huì)發(fā)生顱內(nèi)外血管吻合。這種吻合血管多存在于顱底，常見顱外血管吻合于頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈節(jié)段分支[1]。但是，自然形成且存在于腦表面的顱內(nèi)外連通血管卻很少被關(guān)注。近年來，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)5例交通支血管，因無專有名稱，筆者暫且稱之為硬膜下腔異常交通支血管（subdural abnormal communicans vessel，SACV）?，F(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下。例1 女性，72歲。2015年11月因行走時(shí)摔倒至義烏市中心醫(yī)院骨科就診，無頭部受傷，診斷為“左鎖骨外側(cè)端骨折”。1個(gè)月前有過輕微頭部撞擊史。入院后予以川芎針治療。3d后出現(xiàn)嗜睡、神情淡漠。頭顱CT檢查示右層析型慢性硬膜下血腫，腦組織與硬腦膜之間有牽連，見圖1a。轉(zhuǎn)科即行慢性硬膜下血腫沖洗引流術(shù)，術(shù)中肉眼發(fā)現(xiàn)完整的SACV，見圖1b，給予血管保留。血腫新生膜病理檢查結(jié)果符合慢性硬膜下血腫的診斷。該患者術(shù)后半個(gè)月痊愈出院。

例2 女性，70歲。2016年3月因左后交通動(dòng)脈瘤破裂行手術(shù)夾閉。5月因交通性腦積水行腦室-腹腔分流。7月因不慎跌倒、右眉弓處撞傷至義烏市復(fù)元醫(yī)院就診。入院時(shí)無昏迷，但出現(xiàn)逐漸加重的頭痛，繼而意識(shí)不清；格拉斯哥昏迷評(píng)分為5分；雙側(cè)瞳孔散大。頭顱CT檢查示右側(cè)急性硬膜下血腫，可見漩渦征；急性硬膜下血腫內(nèi)側(cè)與腦表面之間存在一個(gè)硬膜下積液腔，見圖2a。開顱術(shù)中見硬腦膜下有薄層的透明膜，血腫新鮮且易吸除。在清除血腫過程中，可見有少許腦脊液滲出，腦表面有一細(xì)小的出血點(diǎn)，血色鮮紅，出血呈搏動(dòng)性，見圖2b，予以電灼處理。術(shù)后患者神志恢復(fù)，出院時(shí)略顯木僵，生活不能完全自理。

圖1 例1患者術(shù)前CT表現(xiàn)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)（a：術(shù)前CT檢查所見；b：術(shù)中肉眼所見）

圖2 例2患者術(shù)前CT表現(xiàn)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)（a：術(shù)前CT檢查所見；b：術(shù)中肉眼所見）

例3 女性，75歲。2016年11月因車禍致腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼而發(fā)生硬膜下積液。2017年6月再次跌倒致頭外傷，發(fā)生失語、偏癱、木僵，前來義烏市中心醫(yī)院就診。頭顱CT檢查示左額顳頂硬膜下有一高密度血凝塊，腦側(cè)面為積液，之間可見分隔，見圖3a。行小骨窗血腫沖洗引流手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)除了硬膜內(nèi)側(cè)面附有新生膜外，腔內(nèi)還有平行的分隔膜，見圖3b。術(shù)后第2天，患者語言功能明顯改善；但CT檢查示額顳頂部的血凝塊仍存在，見圖3c。術(shù)后第10天，失語再次出現(xiàn)，CT檢查示血腫密度下降，體積較前略有增大，見圖3d。經(jīng)原切口入路再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)硬腦膜下新生膜較前明顯增厚，液性成分很少，改行骨瓣手術(shù)。術(shù)中見到機(jī)化的血凝塊存在于硬膜下的新生膜當(dāng)中，見圖3e-f；肉眼及內(nèi)鏡下均可見存在于腦表面一側(cè)且已閉合的SACV斷端，見圖3g-h。例4 女性，58歲。因頭痛、頭暈1年余且加重半個(gè)月至義烏市中心醫(yī)院就診。頭顱CT檢查示右側(cè)腦室擴(kuò)大，透明隔左移，第四腦室形態(tài)正常，見圖4a。行右側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)，可調(diào)壓、抗虹吸，壓力130mmHg。術(shù)后第2天，患者頭痛消失，體溫正常，CT檢查示病變腦室縮小，透明隔居中，見圖4b。第3天可下地活動(dòng)。術(shù)后第4天晚上，患者下床時(shí)滑倒，頭部未受撞擊，但隨即昏迷；頭顱CT檢查示右側(cè)急性硬膜下血腫，血腫量114ml，中線左移17mm，見圖4c；患者最終死亡。

圖3 例3患者SACV斷裂發(fā)生于新生膜當(dāng)中產(chǎn)生機(jī)化型慢性硬膜下血腫（a：術(shù)前CT檢查所見；b：小骨窗血腫沖洗引流手術(shù)中肉眼所見；c：術(shù)后第2天復(fù)查CT所見；d：術(shù)后第10天復(fù)查CT所見；e-g：經(jīng)原切口入路骨瓣手術(shù)中肉眼所見；h：內(nèi)鏡下所見）

圖4 例4患者手術(shù)前后頭顱CT表現(xiàn)（a：術(shù)前CT檢查所見；b：術(shù)后第2天CT檢查所見；c：術(shù)后第4天CT檢查所見）

例5 男性，83歲。因冠脈支架而長期服用阿司匹林和華法令。2017年5月3日頭部輕微外傷，未就診。6月14日突然出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，前來義烏市中心醫(yī)院就診。頭顱CT檢查示右分隔型慢性硬膜下血腫，血腫分層，見圖5a-b。術(shù)中內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)粘連點(diǎn)為動(dòng)脈性的SACV，血腫外膜廣泛滲血，見圖c，未作處理。術(shù)后1周患者痊愈出院。討論 硬膜下積液和慢性硬膜下血腫患者易產(chǎn)生SACV。本組5例SACV患者中，2例發(fā)生于硬膜下積液，2例發(fā)生于慢性硬膜下血腫。目前，學(xué)者們多數(shù)認(rèn)為硬膜下積液是慢性硬膜下血腫的前期病變[2-3]。硬膜下積液與慢性硬膜下血腫的液腔中有著相似的炎癥介質(zhì)成分，前者濃度較低，后者較高[4]。筆者認(rèn)為炎癥可能與SACV形成有關(guān)。此外，有研究表明硬膜下積液及慢性硬膜下血腫的液腔中血管內(nèi)皮生長因子濃度明顯升高[5]。推測(cè)血管內(nèi)皮生長因子也可能參與了SACV的形成與擴(kuò)大。

圖5 例5患者術(shù)前CT表現(xiàn)及術(shù)中內(nèi)鏡所見（a-b：術(shù)前CT檢查所見；c：術(shù)中內(nèi)鏡下所見）

SACV斷裂出血，是一個(gè)急性血腫形成的過程。本組5例患者中，SACV斷裂3例：例2患者為硬膜下大血腫，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)為非常細(xì)小的血管斷裂；例3患者的出血發(fā)生在硬膜下積液外包膜當(dāng)中；例4患者硬膜下出血量較大，病情迅速惡化，其中出血點(diǎn)在硬膜下腔的例2和例4患者均出現(xiàn)了漩渦征?？梢?，在頭部創(chuàng)傷的情況下，SACV是會(huì)斷裂的，而且再小的SACV斷裂，出血速度都很快，是一個(gè)急性血腫形成的過程。因此，對(duì)于采取保守治療的硬膜下積液和慢性硬膜下血腫患者，臨床上要注意防范其頭部再次創(chuàng)傷，若再次創(chuàng)傷應(yīng)及時(shí)就醫(yī)復(fù)查。

SACV形成是人體的一種病理代償。在本組資料中，例 1、例5患者均存在SACV，阻止了腦組織的進(jìn)一步移位，從而保護(hù)了腦干。例3患者反復(fù)出現(xiàn)失語、肢體活動(dòng)障礙、木僵等癥狀，可能與腦組織慢性供血不足有關(guān)。筆者認(rèn)為SACV具有阻止腦移位、保護(hù)腦干進(jìn)一步受壓的作用；對(duì)于老年人慢性腦供血不足，可能也有一定的腦血液供應(yīng)代償。Yan等[6]把慢性硬膜下血腫患者的SACV電凝剪斷，可能是不可取的。

硬膜下積液進(jìn)展為慢性硬膜下血腫的原因是新生膜慢性滲血，而非SACV斷裂出血[7-8]。例5患者內(nèi)鏡檢查所見，證實(shí)了慢性硬膜下血腫外膜滲血。但是慢性硬膜下血腫患者再次跌倒或頭部創(chuàng)傷，很可能在慢性硬膜下血腫基礎(chǔ)上發(fā)生急性出血[9-10]。慢性硬膜下血腫液腔內(nèi)纖維蛋白溶解亢進(jìn)[11]，使得纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度升高。纖維蛋白原降解產(chǎn)物具有促進(jìn)血凝塊快速溶解的作用；因此，發(fā)生在慢性硬膜下血腫液腔內(nèi)的SACV斷裂出血，血凝塊很快會(huì)被液化、溶解。若SACV斷裂出血發(fā)生在硬膜下積液或慢性硬膜下血腫的外膜當(dāng)中，由于膜內(nèi)局部有大量的幼稚成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞，血腫會(huì)被迅速機(jī)化。這可能是機(jī)化型慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制。

筆者在診斷與處理SACV過程中的注意事項(xiàng)歸納如下：（1）對(duì)于自發(fā)性的急性硬膜下血腫，要高度懷疑存在SACV，術(shù)前、術(shù)中要注意尋找SACV的存在及部位；（2）由于SACV斷裂出血后有再出血的傾向，而保守治療患者易亞急性化，需住院嚴(yán)密觀察；（3）硬膜下積液和慢性硬膜下血腫患者發(fā)生SACV的可能性較大，保守治療時(shí)要注意防范其頭部再次創(chuàng)傷；（4）作為自然狀態(tài)下代償產(chǎn)生的血管，術(shù)中離斷是不合適的，應(yīng)予以保護(hù)；（5）由于SACV的存在，慢性腦積水分流術(shù)后可能發(fā)生輕誘因的自發(fā)性急性硬膜下血腫，若處理不及時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重不良后果?？傊?，硬膜下積液和慢性硬膜下血腫易誘發(fā)SACV。若能人為形成SACV，或許將來可以用于治療煙霧病、大腦中動(dòng)脈狹窄等缺血性腦病。