趙 紅 陳 靜

門診靜脈輸液為一種迅速有效且經(jīng)濟的補液及給藥手段，在臨床治療中占據(jù)重要地位。近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革不斷深化及人們就醫(yī)觀念不斷轉(zhuǎn)變，門診靜脈輸液已被越來越多患者所采納[1]。然而，靜脈輸液技術(shù)要求高，中間環(huán)節(jié)多，過程復(fù)雜，存在較多風(fēng)險因素及安全隱患，一旦處理不好，可造成輸液反應(yīng)、靜脈炎等多種不良事件，威脅患者生命健康。

隨著社會的進步與人們生活水平的提升，患者對門診靜脈輸液提出了更高的要求[2-4]。因此，在門診靜脈輸液過程中采取有效措施施行干預(yù)，提高門診靜脈輸液護理質(zhì)量，對保證患者得到有效救治、降低護理質(zhì)量問題發(fā)生以及提高醫(yī)院聲譽具有重要意義。

根因分析(root cause analysis，RCA)法是一種發(fā)現(xiàn)問題形成“根本原因”的分析方法，可對已發(fā)生問題進行科學(xué)分析，找出根本原因，并施行糾正，有利于有效發(fā)現(xiàn)及解決問題[5-7]。本研究在門診靜脈輸液護理質(zhì)量問題改進中采用RCA法對門診靜脈輸液進行管理，取得良好效果。

1 門診靜脈輸液管理資料與方法

1.1 研究資料

(1)護理人員資料。醫(yī)院門診靜脈輸液室共有24名護理人員，工作年限為2～14年，其中主管護師4名，護師7名，護士13名，護理管理期間護理人員均無變動。

(2)患者資料。對2017年1-6月在醫(yī)院門診靜脈輸液的2572例患者采用常規(guī)護理管理；對2017年7-12月在醫(yī)院門診靜脈輸液的2631例患者采用RCA法進行門診靜脈輸液管理。

1.2 門診靜脈輸液管理方法

(1)常規(guī)護理管理。在護理管理過程中應(yīng)用常規(guī)護理管理進行靜脈輸液管理:①熱情接待患者，依據(jù)患者病情引導(dǎo)其進行相應(yīng)診治；②告知患者用藥期間可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及注意事項等，使患者做好心理準備；③做好配藥管理工作，注意配伍禁忌，靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用，避免藥效下降，減少感染發(fā)生；④增強輸液安全管理，準確調(diào)整輸液速度，并在輸液過程中注意巡視，觀察若有藥液外滲及不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)及時上報醫(yī)師并進行相應(yīng)處理。

(2)RCA法管理。在護理管理過程中應(yīng)用RCA法進行靜脈輸液管理:①組建分析小組，并對小組成員進行培訓(xùn)，使其掌握RCA法內(nèi)涵及實施方法，小組定期對門診靜脈輸液室護理質(zhì)量問題施行原因分析，依據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)對策，并監(jiān)督檢查有關(guān)措施實施情況；②資料收集，應(yīng)用現(xiàn)場調(diào)查方法，評定每日護理質(zhì)量評價內(nèi)容，統(tǒng)計門診靜脈輸液室護理質(zhì)量問題發(fā)生情況，并對其采取綜合分析，得出的主要護理質(zhì)量問題包括投訴糾紛、回血、靜脈炎、應(yīng)答不及時、門診噪音大、掛號時間長、服務(wù)態(tài)度不佳、輸液反應(yīng)(發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等)及反復(fù)穿刺等；③原因分析，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴”法從各方面收集護理質(zhì)量問題產(chǎn)生的可能性原因，對上述原因進行歸類，繪制原因型魚骨圖；④制定相應(yīng)改進措施，依據(jù)確認的原因，制定可行性改進對策并施行，設(shè)置有關(guān)評價指標體系，對對策實施后的效果施行評價，若改進措施反饋較好，則通過會議形式組織護理人員進行學(xué)習(xí)，提高整體護理水平，減少護理質(zhì)量問題發(fā)生。門診靜脈輸液室護理質(zhì)量問題發(fā)生原因魚骨圖如圖1所示。

1.3 評價指標及統(tǒng)計學(xué)方法

(1)采用自制護理滿意度調(diào)查問卷的方法，由患者對護理人員的護理技能、護理質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度等施行評價。

(2)護理質(zhì)量問題發(fā)生情況。如靜脈炎、應(yīng)答不及時、門診噪音大、掛號時間長、服務(wù)態(tài)度不佳、輸液反應(yīng)及反復(fù)穿刺等。

(3)護理滿意度?？偡譃?00分，≥90分為滿意，70～89分為基本滿意，＜70分為不滿意?？倽M意度=(滿意+基本滿意)÷總例數(shù)×100%。

(4)干預(yù)后護理人員護理質(zhì)量。應(yīng)用自制門診輸液室護士工作質(zhì)量量化考核表進行評價，共100分；分為輸液質(zhì)量、崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)技術(shù)及護士素質(zhì)4個維度，每個維度25分:①輸液質(zhì)量包括巡視、“三基”理論知識掌握情況、藥物配伍和禁忌知識掌握情況、操作熟練度以及穿刺成功率5條，每條5分；②崗位職責(zé)包括物品擺放、安全與法律意識、病情觀察、交接班管理制度以及嚴格落實查對制度5條，每條5分；③業(yè)務(wù)技術(shù)包括感染、觀察、注射、加藥以及備藥5條，每條5分；④護士素質(zhì)包括告知義務(wù)、健康教育、服務(wù)態(tài)度、文明用語以及儀表整潔5條，每條5分。

(5)統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 門診靜脈輸液管理結(jié)果

2.1 護理質(zhì)量問題發(fā)生率

在護理管理中應(yīng)用RCA法管理后，反復(fù)穿刺、輸液反應(yīng)、服務(wù)態(tài)度不佳、掛號時間長、門診噪音大、應(yīng)答不及時、靜脈炎、回血以及投訴糾紛護理質(zhì)量問題發(fā)生率均低于常規(guī)護理管理法，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=21.689，x2=9.360，x2=16.037，x2=10.304，x2=11.774，x2=11.346，x2=13.029，x2=13.457，x2=4.988；P＜0.05)，見表1。

2.2 護理滿意度

實施RCA法管理后患者護理滿意度(93.01%)高于常規(guī)護理管理法(73.02%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=370.478，P＜0.05)，見表2。

表2 兩種管理方法護理滿意度對比[例(%)]

2.3 護理質(zhì)量

RCA法管理后護理人員輸液質(zhì)量、崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)技術(shù)、護士素質(zhì)等護理質(zhì)量各維度評分均高于常規(guī)護理管理法，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.097，t=7.195，t=5.866，t=5.485；P＜0.05)，見表3。

表3 兩種管理方法護理人員護理質(zhì)量對比±s，分)

表3 兩種管理方法護理人員護理質(zhì)量對比±s，分)

管理方法 輸液質(zhì)量 崗位職責(zé) 業(yè)務(wù)技術(shù) 護士素質(zhì)RCA法 22.07±1.2822.46±1.3922.67±1.4222.15±1.36常規(guī)護理管理法 18.52±1.4218.70±2.1519.82±1.9119.73±1.68 t值 9.097 7.195 5.866 5.485 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 門診靜脈輸液問題分析及對策

3.1 存在問題

門診靜脈輸液為一種臨床常用治療方法，具有經(jīng)濟、迅速及有效等優(yōu)點，但輸液過程易受到護理人員綜合素質(zhì)、治療環(huán)境、護理管理水平等因素影響，常會產(chǎn)生多種護理質(zhì)量問題，不僅影響疾病治療效果，且易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，不利于醫(yī)院聲譽[8-10]。為此，本研究對門診靜脈輸液室有關(guān)護理質(zhì)量問題加以總結(jié)歸類，并采取有效的RCA法分析其產(chǎn)生原因，制定相應(yīng)對策，以降低護理質(zhì)量問題發(fā)生概率。

常規(guī)護理管理常依據(jù)以往經(jīng)驗展開，護理管理措施不全面，且缺乏針對性，不能依據(jù)相關(guān)問題產(chǎn)生原因進行針對性干預(yù)，無法收獲滿意效果[11]。RCA法可由已出現(xiàn)問題出發(fā)，通過頭腦風(fēng)暴法找出影響問題產(chǎn)生的可能性原因，并依據(jù)其內(nèi)在關(guān)聯(lián)性進行歸類整理，制作出層次分明、條理清晰的魚骨圖，全面地分析問題，找出問題的根本原因，并依據(jù)根本原因制定對策，有效解決問題[12-14]。

本研究應(yīng)用RCA法對門診靜脈輸液室主要護理質(zhì)量問題(反復(fù)穿刺、輸液反應(yīng)、服務(wù)態(tài)度不佳、掛號時間長、門診噪音大以及應(yīng)答不及時等)產(chǎn)生原因加以分析，主要包括以下方面。

(1)管理因素:①靜脈輸液安全管理為輸液安全的重要保障，若管理制度不健全或落實不到位，護士長監(jiān)管不力，科室考核力度不足，警示教育與督導(dǎo)不到位，則易引發(fā)護理不良事件發(fā)生；②未做好宣傳引導(dǎo)工作，易導(dǎo)致患者盲目奔走、大聲喧嘩，擾亂排隊秩序，增加輸液室噪音[15-17]。

(2)認知因素:①護士專業(yè)知識欠缺，隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，藥物品種越來越多，且同一種藥物亦存在規(guī)格或制劑不同的情況，部分新藥與老藥之間存在配伍禁忌問題，若護士專業(yè)知識欠缺，對有關(guān)藥物藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等知識掌握不到位，則極易引發(fā)安全隱患；②護士安全意識弱，而致無法牢記靜脈輸液安全的重要性，無法嚴格執(zhí)行有關(guān)安全操作規(guī)范，采取有效干預(yù)措施，進而易導(dǎo)致靜脈輸液管理質(zhì)量問題發(fā)生；③護士責(zé)任心不強導(dǎo)致在臨床工作中常會出現(xiàn)交接班不認真、查對不嚴格導(dǎo)致藥物錯用、漏用，粉劑藥物未充分溶解導(dǎo)致吸收不徹底，輸液時不按時進行巡視導(dǎo)致出現(xiàn)輸液反應(yīng)時處理不及時等現(xiàn)象，未能做到以患者為中心，常出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度不熱情，怕麻煩，解答患者問題時耐心不足、不及時、語言生硬等問題[18-19]。

(3)行為因素:①護患溝通不足，于靜脈滴注時未采取有效的護患溝通，無法掌握患者實際病情狀況，患者與其家屬無法了解在輸液過程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，進而易導(dǎo)致靜脈輸液不良事件發(fā)生，若護患溝通不足，不能及時調(diào)節(jié)患者負性情緒，則易產(chǎn)生護患糾紛；②查對不全面，輸液室患者數(shù)量較多且周轉(zhuǎn)快，護理人員在核對患者信息時稍有疏忽則易出現(xiàn)錯誤，造成給藥劑量、品種錯誤等問題；③護士操作技能欠缺，穿刺技術(shù)不熟練，導(dǎo)致反復(fù)穿刺，經(jīng)驗不足血管選取不當造成液體滲出[20-21]。

表1 兩種管理方法護理質(zhì)量問題發(fā)生率對比[例(%)]

(4)其他原因:①帶教不嚴，實習(xí)護士專業(yè)知識有所欠缺，實踐經(jīng)驗少，若帶教老師帶教不嚴，讓其單獨操作，易產(chǎn)生差錯，出現(xiàn)護理質(zhì)量問題；②護理人員人力不足，配置不合理，工作量較大，易出現(xiàn)身心疲勞，增加護理質(zhì)量問題發(fā)生風(fēng)險。

3.2 解決對策

在應(yīng)用RCA護理質(zhì)量問題產(chǎn)生原因后采取如下對策。

(1)健全管理制度，提高管理水平。健全輸液安全管理制度，由藥物配置、輸液反應(yīng)、管道管理、輸液操作規(guī)范化等方面施行安全管理，并認真組織進行檢查，每周施行安全教育學(xué)習(xí)，每月展開一次輸液安全問題討論，找出不良事件發(fā)生的原因，制定改進策略，減少輸液安全問題發(fā)生；同時，增強宣傳引導(dǎo)，制訂一系列實用且方便的門診服務(wù)流程，并制作簡明流程圖張貼于醒目處，使患者得到清晰指引，避免其盲目奔走，并在墻上張貼警示標語，如“請輕聲細語，讓您與護士都能聽到彼此的聲音”等，減少患者大聲喧嘩現(xiàn)象。

(2)加強護理人員安全教育，提高護理服務(wù)品質(zhì)。定期對護理人員施行安全教育，展開靜滴安全護理知識培訓(xùn)，并對科室曾出現(xiàn)的不安全事件施行總結(jié)分析，使護理人員認識到風(fēng)險的潛在影響，增強其安全意識與責(zé)任心，以更好的狀態(tài)投入到護理工作中。樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，要求護理人員以熱情的態(tài)度進行服務(wù)，及時回答患者問題，并將其服務(wù)態(tài)度設(shè)置為評價患者護理滿意度的指標之一，得分與薪酬制度掛鉤。

(3)增強專業(yè)知識與技能培訓(xùn)考核。定期組織護理人員進行藥物知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)藥物作用、配伍、不良反應(yīng)等知識，依據(jù)藥物性質(zhì)選用恰當輸液方式與用具，提高藥效，減少不良反應(yīng)，并加強穿刺技術(shù)培訓(xùn)，使護理人員在穿刺時選擇合理穿刺部位，掌握好穿刺力度、深度及角度，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，防止由于輸液部位和穿刺不到位而引發(fā)靜脈炎。

(4)增強護患溝通。于輸液過程中加強與患者的溝通交流，詢問其病情、有無特殊要求、有無過敏史等情況，告知其輸液治療意義、藥物性質(zhì)、所需時間、注意事項等知識，并囑咐其不應(yīng)自行調(diào)節(jié)靜滴速度，若出現(xiàn)不適需及時告知護理人員，提高輸液安全性。輸液過程中應(yīng)盡可能滿足患者需求，消除其顧慮，使其保持良好心態(tài)，建立良好護患關(guān)系。

(5)嚴格查對制度，規(guī)范輸液流程。要求護理人員嚴格按照輸液流程進行操作，規(guī)范操作細節(jié)，嚴格執(zhí)行查對制度，于收藥、配藥及給藥前后均由2人施行核實，保障給藥安全性及可靠性。

(6)采取彈性排班，合理配置人力資源。對排班模式進行變革，采取彈性排班，于輸液高峰時間段增加護理人員人數(shù)，減輕護理人員工作負荷，使其保持充沛精力，降低護理風(fēng)險。

4 結(jié)語

在門診靜脈輸液護理質(zhì)量問題改進中應(yīng)用RCA法可顯著減少護理質(zhì)量問題發(fā)生情況，提高護理人員的護理質(zhì)量，提升患者護理滿意度。