膿毒癥機(jī)械通氣病人常伴有炎癥因子大量釋放,導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增強(qiáng),引起不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。目前,營(yíng)養(yǎng)治療已成為膿毒癥病人的重要治療措施之一,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療除改善腸黏膜屏障功能,促進(jìn)腸道黏膜修復(fù),穩(wěn)定腸道菌群外,因其營(yíng)養(yǎng)供給方式更符合生理狀態(tài),并且顯著減少并發(fā)癥發(fā)生,因此,明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[1]。先前研究表明,重癥病人早期常因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施[2]。最近研究表明,重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或血管活性藥物減量基礎(chǔ)上24～48 h內(nèi)即可給予[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)老年膿毒癥機(jī)械通氣病人早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在降低住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)及住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率及相關(guān)并發(fā)癥等方面的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月至2017年12月,住ICU老年膿毒癥使用機(jī)械通氣并接受營(yíng)養(yǎng)治療大于1周的病人56例,老年膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合sepsis 3.0[4]。接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(48 h以內(nèi))30例為治療組,>48 h實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)26例為對(duì)照組,治療組中男20例,女10例,年齡61～93歲,中位年齡79歲。入ICU時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)-Ⅱ評(píng)分為(24.6±5.8)分,SOFA評(píng)分(7.0±2.2)分;對(duì)照組中男17例,女9例,年齡60～93歲,中位年齡78歲。入ICU時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分為(25.5±8.1)分,SOFA評(píng)分為(7.0±3.4)分,2組在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)NUTRIC(不納入白細(xì)胞介素L-6)評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)病人的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周后熱卡與蛋白量需達(dá)目標(biāo)量的80%,2組達(dá)標(biāo)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)膿毒癥氣管插管行機(jī)械通氣病人;(3)預(yù)計(jì)住ICU時(shí)間≥1周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1周內(nèi)使用任何腸外營(yíng)養(yǎng);(2)因各種不可控因素未完成試驗(yàn)者。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施 2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療采用的是持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注法。本研究采用目標(biāo)熱卡量:25 kcal/(kg·d),營(yíng)養(yǎng)液密度:1 kcal/mL,蛋白質(zhì)量:1.2 g/(kg·d)。輸注時(shí)取頭高位、勻速、加溫。2組病人如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差時(shí),通過(guò)優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施,如空腸營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥(甲氧普胺或紅霉素)進(jìn)行干預(yù),血糖>10 mmol/L時(shí)用胰島素治療。如上述2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到設(shè)計(jì)要求,且通過(guò)上述干預(yù)措施仍達(dá)不到目標(biāo)值時(shí),可加腸外營(yíng)養(yǎng)治療,但不納入本研究。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析2組病人機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU及住院時(shí)間、醫(yī)院感染發(fā)生率,以及28 d病死率。

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組28 d病死率分別為40.0% 和 38.46%,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P< 0.01)。見表1。治療組發(fā)生醫(yī)院感染4例(13.3%),對(duì)照組6例(23.1%),2組比較,差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.901,P>0. 05)。

表1 2組病人機(jī)械通氣時(shí)間比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

危重癥病人早期存在機(jī)體分解代謝增加、合成減少,同時(shí)機(jī)體對(duì)熱量及蛋白質(zhì)的需要明顯增多,因此,重癥病人極容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況,導(dǎo)致胃腸功能減退,發(fā)生腸道菌群及內(nèi)毒移位,引發(fā)免疫功能下降,加重病情。早期給予病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,可促進(jìn)腸道黏膜修復(fù),穩(wěn)定腸道菌群,恢復(fù)消化道功能,并能恢復(fù)病人的免疫功能[5-6]。

我們此前研究顯示,營(yíng)養(yǎng)治療可改善外科膿毒癥病人的病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局[7]。本研究結(jié)果顯示,盡管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)病人有諸多益處,但并不能降低28 d病死率,還需通過(guò)更大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照進(jìn)行研究,而對(duì)于同一疾病,可按營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層研究,可能有所幫助。

重癥病人肌肉蛋白消耗增加,這種消耗導(dǎo)致疾病并發(fā)癥增加、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者危及生命,因此受到廣泛關(guān)注[8]。超過(guò)10% ICU病人發(fā)生ICU獲得性衰弱(ICU-AW)[9-10],導(dǎo)致機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng),死亡率增加,ICU-AW除與不活動(dòng)或受限制外,膿毒癥也是一個(gè)重要影響因素,而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有助于降低膿毒癥病人的肌肉蛋白消耗,促進(jìn)腸功能恢復(fù),降低繼發(fā)感染,從而降低ICU-AW的發(fā)生。我們研究結(jié)果顯示,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的病人機(jī)械通氣時(shí)間更短,住ICU時(shí)間與住院時(shí)間也少于延遲治療的病人。

本研究中治療組與對(duì)照組醫(yī)院感染發(fā)生率分別為13.3%、23.1%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與研究的例數(shù)較少有關(guān)。

本研究存在一定的局限性:(1)該結(jié)果是單中心、回顧性研究,非隨機(jī)對(duì)照;(2)該研究大多為肺部感染、尿路感染及血流感染等導(dǎo)致膿毒癥內(nèi)科ICU病人,腹腔感染、皮膚軟組織等所致的外科膿毒癥病例較少,研究有一定局限性;(3)本組病人NUTRIC(不納入IL-6)評(píng)分較高,表明入組研究多為營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的病人,此類病人更容易從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益。

綜上,本研究表明,對(duì)老年膿毒癥機(jī)械通氣的病人,實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間,但并不能降低28 d病死率。