鄭翼德，樊孝文，余永忠，王吉旭，盧勇，徐韶飛

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 血管外科，湖南 郴州 423000）

靜脈血栓栓塞癥是血管外科的常見病，包括下肢深靜脈血栓和肺栓塞[1]，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率僅位于冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病[2-3]。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）治療不當(dāng)將有嚴(yán)重后果，早期出現(xiàn)肺動脈栓塞危及生命、股青腫致下肢壞死等，晚期并發(fā)癥有下肢深靜脈血栓形成后遺癥（post-phlebitic syndrome, PTS），嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量[4]。過去單一的抗凝及外周淺靜脈給藥溶栓治療對DVT的效果欠佳[5]，近年來興起的導(dǎo)管內(nèi)接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）成為治療DVT的重要方法[6-8]。但對CDT治療的置管入路及給藥方式仍有不少爭議[9]。本文探索了經(jīng)脛后靜脈切開置管，溶栓導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘同時持續(xù)泵入尿激酶對患肢深靜脈血栓近、遠(yuǎn)段聯(lián)合溶栓的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2013年1月‐2015年6月收治的110例單側(cè)下肢深靜脈血栓形成（中央型或混合型）患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成A、B、C、D 4組。在治療過程中出現(xiàn)出血等并發(fā)癥事件，則終止溶栓。A組為經(jīng)患肢足背淺靜脈穿刺溶栓組，穿刺成功23例患者，其中2例患者在溶栓過程出現(xiàn)輕微出血，21例成功完成溶栓治療過程；其中男11例，女10例；年齡18～83歲，中位年齡56 歲；起病時間6～170 h，平均（92.6±35.8） h。B組為經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺置管溶栓組，共對33例患者置管，25例成功置管，其中有4例患者溶栓過程出現(xiàn)輕微出血，余21例成功完成溶栓治療過程；其中男9例，女12例；年齡24～79 歲，中位年齡53歲；起病時間12～161 h，平均（93.7±26.2） h。C組為經(jīng)脛后靜脈切開順行置管近端溶栓組，共對23例患者置管，21患者成功置管，其中有3例患者溶栓期間出現(xiàn)輕微出血，余18例成功完成溶栓治療過程；其中男7例，女11例；年齡23～68歲，中位年齡51歲；起病時間16～152 h，平均（94.7±20.9） h。D組為脛后靜脈切開順行置管近心段、遠(yuǎn)心段聯(lián)合溶栓組，共對31例患者進(jìn)行置管，29例患者成功置管，4 例患者在溶栓過程出現(xiàn)出血事件，余25 例成功完成溶栓治療過程；其中男13例，女12例；年齡26～69歲，中位年齡56歲；起病時間24～164 h，平均（97±24.8）h。A、B、C、D 4組年齡及發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究方案通過單位倫理委員會審核，患者治療前告知家屬并征得同意。

1.2 治療方法

A組：患肢足背淺靜脈穿刺留置針管，連接微量注射泵，小腿用壓脈帶適當(dāng)綁扎阻斷淺靜脈回流，使溶栓藥物進(jìn)入深靜脈。B組：局部麻醉下于腹股溝處 Seldinger法經(jīng)皮穿刺健側(cè)下肢股靜脈，將溶栓導(dǎo)管翻山置入患肢深靜脈血栓遠(yuǎn)端，另一端連接微量注射泵。C組：在局部麻醉下，患肢內(nèi)踝后上方作小切口顯露患側(cè)脛后靜脈，置入導(dǎo)管鞘，將溶栓導(dǎo)管置入患肢深靜脈血栓近心段，另端連接微量注射泵。D組：同C組方法置管，溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘各連接一微量注射泵（圖 1）。各組患者均用尿激酶溶栓，首次劑量20萬單位靜脈注射，然后微量泵持續(xù)勻速經(jīng)置管泵入尿激酶60 萬單位 /24 h（D組經(jīng)溶栓導(dǎo)管40萬單位 /24 h，經(jīng)導(dǎo)管鞘20萬單位/24h），連續(xù)5 d。其他抗凝、抑制血小板聚集治療、以及臥床休息、患肢墊高等處理相同。每天將溶栓導(dǎo)管向外退出5～10 cm，并監(jiān)測凝血功能。每2天造影復(fù)查1次，了解導(dǎo)管位置及血栓溶解情況（圖2、圖3、圖4、圖5、圖6）。期間若發(fā)現(xiàn)合并有髂靜脈壓迫綜合征患者，則予以球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)解除梗阻。第5 天拔出溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)鞘停止溶栓，其他治療不變。出院后下床活動時常規(guī)穿醫(yī)用彈力襪。

圖1 脛后靜脈切開置管，溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘各連接一微量注射泵，持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療

圖2 溶栓前小腿深靜脈造影見充盈負(fù)影

圖3 溶栓前髂骨靜脈造影見充盈負(fù)影

圖4 溶栓后小腿深靜脈造影見充盈負(fù)影消失

圖5 溶栓后腘靜脈造影充盈負(fù)影消失

圖6 溶栓后髂骨靜脈造影充盈負(fù)影消失

1.3 觀察指標(biāo)

①肢體消腫率：溶栓前及溶栓結(jié)束時測量健、患側(cè)肢體小腿（髕骨下緣下10 cm）周徑，計算患肢和健肢該處周徑差。肢體消腫率=（溶栓前周徑差-溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差×100%。② 靜脈通暢度評分：分別于溶栓前（0 d），以及溶栓后7 d做彩超檢查，參考Porter和Mewissen[10-11]提出的方法進(jìn)行靜脈通暢度評分：患肢髂、股、腘靜脈段靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分,不通暢為2分。③置管消耗時間：從準(zhǔn)備穿刺或顯露好脛后靜脈后開始穿刺時計時，直至置管成功計時結(jié)束。④并發(fā)癥：患者住院治療期間發(fā)生并發(fā)癥如死亡、肺動脈栓塞、嚴(yán)重出血事件（如顱內(nèi)出血或其他重要臟器出血）、輕微出血事件（如牙齦出血、口腔黏膜出血、皮下淤血瘀斑、大便帶血等）、傷口感染等。

1.4 療效終點指標(biāo)

主要療效終點是由治療期間（直到術(shù)后14 d）靜脈溶栓后經(jīng)造影證實完全再通和全因死亡組成的復(fù)合終點。

1.5 安全終點指標(biāo)

主要安全終點治療期間出現(xiàn)的出血事件，其他安全性終點包括治療期間血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen, FIB）低于1.0 g/L。

1.6 隨訪方法

患者于出院后3、6及12個月各隨訪1次，隨訪重點目標(biāo)在于評估PTS的發(fā)生與否。隨訪內(nèi)容包括：肢體疼痛、沉重感、痙攣、皮膚瘙癢、感覺異常、水腫的程度、皮膚硬化、色素沉著、靜脈曲張、皮膚潮紅、排腸肌擠壓痛、潰瘍等，再根據(jù)Villalta's評分法[12]用于診斷PTS。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)為正態(tài)性分布的結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s，分）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較用方差分析（F）；計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肢體消腫率、靜脈通暢度評分、置管成功率及置管時間

A、B、C、D組的靜脈通暢評分、肢體消腫率及置管花費時間進(jìn)行多因素分析，差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；再將D組的靜脈通暢評分和A、B、C組兩兩進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t =-4.515，t =-2.649，t =-2.487；P =0.000，P =0.010，P =0.015）；D組肢體消腫率和A、B、C組兩兩比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t =0.433，t =0.217，t =2.043；P =0.000，P =0.03，P =0.04）。說明D組溶栓效果明顯優(yōu)于其他各組。D、C組置管成功率92.6%（50/54），B組置管成功率75.8（25/33），將D組與B組成功率進(jìn)行χ2檢驗（χ2=4.882，P =0.027），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），再將D、C組置管花費時間與B組比較（t =-5.171，t =5.184；P =0.000，P =0.000），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明C、D組經(jīng)脛后靜脈切開置管操作時間較B 組短，成功率更高，見表1。

表1 各組肢體年齡、發(fā)病時間、置管成功率、消腫率、靜脈通暢度及置管時間結(jié)果 （±s，分）

表1 各組肢體年齡、發(fā)病時間、置管成功率、消腫率、靜脈通暢度及置管時間結(jié)果 （±s，分）

注：1）與D組相比較，P＜0.05；2）與D組相比較，P ＞0.05。

組別 置管成功率/% 置管消耗時間/min 靜脈通暢度評分(0 d) 肢體消腫率/% 靜脈通暢度評分(7 d)A 組 100.0(23/23)2） 2.0±0.81） 2.04±0.802） 66.5±19.61） 1.57±0.511）B 組 75.8(25/33)1） 47.6±8.41） 2.28±0.642） 76.2±15.91） 1.29±0.561）C 組 91.3(21/23)2） 38.5±5.92） 2.33±0.692） 76.4±12.61） 1.28±0.571）D 組 93.5(29/31) 39.2±4.27 2.24±0.60 86.0±12.9 0.88±0.44 F值 286.700 0.682 6.278 6.992 P值 0.000 0.566 0.001 0.000

2.2 溶栓治療期間的并發(fā)癥情況

患者住院期間未發(fā)生死亡、肺動脈栓塞、嚴(yán)重出血、傷口感染和導(dǎo)管所致菌血癥等，未出現(xiàn)因血漿纖維蛋白原過低而終止溶栓治療事件。輕微出血事件14例（牙齦出血3例、口腔黏膜出血2例、皮下淤血瘀斑6例、大便帶血3例）。而終止溶栓治療，A組2例，8.7%（2/23）；B組4 例，16.0%（4/25）；C組 3例，14.3%（3/21）；D 組4例，13.8%（4/29）。將D組分別同A組、B組及C組進(jìn)行χ2檢驗，各組并發(fā)癥發(fā)生概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.327，χ2=0.520，χ2=0.020；P =0.682，P =1.000，P =1.000）。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪中主訴癥狀主要集中在患肢反復(fù)腫痛、沉重等，未見潰瘍形成。A組主訴患肢反復(fù)腫痛10例、沉重感4例；B組主訴患肢反復(fù)腫痛5例、沉重感3例；C組主訴患肢反復(fù)腫痛4例、沉重感3例；D組主訴患肢反復(fù)腫痛4例、沉重感2例。各組1年后PTS發(fā)病情況：A組10例，47.6%（10/21）；B組 6例，28.6%（6/21）；C組 5例，27.8%（5/18）；D組4例，16.0%（4/25）。將D組同A組進(jìn)行χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.389，P =0.027）； 而 與 B、C組 相 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.060，χ2=0.877；P =0.475，P =0.455）。

3 討論

DVT治療主要是預(yù)防血栓漫延和致死性肺栓塞發(fā)生，盡量恢復(fù)血流，提高管腔開通率，減輕患者癥狀以及減少癥狀再發(fā)，避免或降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)和PTS的發(fā)生[13]。近年來興起的CDT治療具有成功率高、創(chuàng)傷小、住院時間短和療效確切等巨大優(yōu)勢，并可顯著降低PTS的發(fā)生率[14-17]，現(xiàn)已為治療急性期下肢DVT的重要方法。CDT是經(jīng)多孔的溶栓導(dǎo)管將尿激酶等溶栓藥物注射在靜脈血栓內(nèi)域或靠近血栓區(qū)域，擴(kuò)大了與血栓的接觸面積，具有局部藥物濃度高、作用強(qiáng)，提高血栓溶解率的優(yōu)點[18]。本研究顯示，D組較非CDT的A組，靜脈通暢度評分好，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），亦支持上述觀點。

CDT置管入路有順行和逆行入路，本研究亦顯示順行置管的C、D組較逆行置管的B組置管時間短、置管成功率高。考慮逆行入路因受靜脈瓣膜阻擋，置管較困難，影響了置管時間和成功率。逆行置管對靜脈瓣膜破壞作用大，后期易出現(xiàn)深靜脈瓣膜功能不全。目前順行置管的方式主要有經(jīng)患側(cè)腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等途徑[19-20]。國外文獻(xiàn)報道最多的為腘靜脈穿刺置管[21-22]，但是經(jīng)腘靜脈穿刺因俯臥體位使年長體弱與行動不便的患者較難承受，并且穿刺難度大，多需超聲引導(dǎo)[23]，對腘靜脈以遠(yuǎn)深靜脈的血栓幾乎無效，甚至引起小腿深靜脈繼發(fā)血栓形成。國內(nèi)有不少學(xué)者推薦大隱靜脈穿刺，認(rèn)為其并發(fā)癥最少[19]，但是膝下大隱靜脈并非自然匯入腘靜脈，主要是找到交通支進(jìn)入深靜脈有時困難，耗時相對較長，有時無法進(jìn)入腘靜脈導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來有不少學(xué)者認(rèn)為脛后靜脈置管溶栓優(yōu)勢明顯，方便、耗時少、并發(fā)癥少和成功率高，脛后靜脈周圍的小腿肌肉豐富，導(dǎo)管固定良好、外滲較少故術(shù)后管理方便[24]。本研究顯示，脛后靜脈在內(nèi)踝部解剖位置固定，可在局部浸潤麻醉直視下解剖暴露出脛后靜脈穿刺置管，成功率高，同時手術(shù)過程中不需要患者翻身改變體位以進(jìn)行穿刺，患者舒適度高，且節(jié)約手術(shù)時間。

不管是順行入路，還是逆行入路，目前報道的臨床上給藥都是單一的近心段或遠(yuǎn)心段單一給藥。本研究中采用脛后靜脈切開順行置管近心段、遠(yuǎn)心段聯(lián)合溶栓，結(jié)果顯示經(jīng)脛后靜脈置管成功率與經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺置管組（B組）無明顯差異，但置管花費的時間明顯更短（P＜0.05）。更重要的是，筆者把溶栓藥物、溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘注入血栓的遠(yuǎn)、近段，可在患肢深靜脈血栓近、遠(yuǎn)段內(nèi)同時給藥溶栓，增加了溶栓藥物與血栓接觸面積。研究結(jié)果證實經(jīng)脛后靜脈近、遠(yuǎn)段聯(lián)合溶栓組的溶栓效果（腫脹緩解程度、深靜脈通暢改善度）都明顯優(yōu)于其他3組（P＜0.05），其溶栓的效果好，且各組溶栓期間并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P ＞0.05）。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)各組患者隨訪發(fā)生PTS的情況時，D組發(fā)生率雖低于B和C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），分析可能系樣本量不足或隨訪時間過短有關(guān)，后續(xù)研究筆者將繼續(xù)隨訪和增大樣本量，觀察PTS情況。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)脛后靜脈置管遠(yuǎn)、近端聯(lián)合溶栓能夠有效地治療下肢深靜脈血栓形成，效果確切，操作簡便，在臨床值得推廣應(yīng)用。