張紅　鄧超　李燕

【摘要】 目的：分析高齡患者股骨頭置換術(shù)單純硬膜外阻滯（EA）與硬腰聯(lián)合阻滯（CSEA）的效果與安全性。方法：將172例行股骨頭置換術(shù)的高齡患者隨機(jī)分成兩組，分別采用單純硬膜外阻滯（EA組）與硬腰聯(lián)合阻滯（CSEA組）。比較兩組阻滯效果及術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果：CSEA組患者麻醉效果及阻滯起效時(shí)間均顯著優(yōu)于EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；麻醉后15 min，EA組HR較麻醉前顯著升高、MAP則顯著下降，且CSEA組MAP水平明顯高于EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CSEA組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于EA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高齡患者股骨頭置換術(shù)采用CSEA的效果明顯優(yōu)于單純EA，且麻醉止痛效果好，術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭置換術(shù)； 高齡； 硬膜外阻滯； 硬腰聯(lián)合阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）16-00-03

股骨骨折患者中約80%為60歲以上老年人，其中絕大多數(shù)需行人工股骨頭置換術(shù)[1]，高齡患者生理機(jī)能減退，且常伴發(fā)高血壓、糖尿病、腦血栓后遺癥等內(nèi)科疾病。由于高齡患者重要的臟器機(jī)能異常，且代償功能下降，導(dǎo)致腎臟或肝臟對(duì)麻醉藥物的生物轉(zhuǎn)化能力及代謝清除速度降低，患者的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)受麻醉藥物干擾較大，使其在圍術(shù)期內(nèi)發(fā)生心腦血管疾病的概率增加，造成麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。所以高齡患者行股骨頭置換術(shù)，考慮到手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，加上老年患者常合并呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，心血管調(diào)節(jié)功能較差，手術(shù)過程中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化大，麻醉效果差，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率升高，為確保手術(shù)安全性，對(duì)麻醉技術(shù)提出更高要求。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，高齡患者因麻醉導(dǎo)致的圍手術(shù)期并發(fā)癥或死亡率是年輕患者的3倍[2]。因此，高齡患者股骨頭置換術(shù)麻醉方式的選擇在確保麻醉效果的同時(shí)，還應(yīng)將麻醉藥物對(duì)患者身體的影響降至最低。硬膜外阻滯（EA）是人工股骨頭置換術(shù)常用的麻醉方式，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）以其起效快、麻醉時(shí)間持久、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下腹部及下肢手術(shù)中[3-4]。但EA、CSEA對(duì)高齡股骨頭置換術(shù)患者的影響卻未見文獻(xiàn)報(bào)告。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年1月-2013年3月收治的172例股骨頭置換術(shù)的高齡患者分別采用EA、CSEA的方式進(jìn)行麻醉，比較兩種麻醉方式的麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例高齡股骨頭置換術(shù)患者，其中男78例，女94例，年齡70～83歲，平均（76.3±5.4）歲。無菌性股骨頭壞死82例，股骨頸或股骨粗隆間骨折90例；合并癥：高血壓84例，慢性支氣管炎18例，冠心病12例，糖尿病16例。按照麻醉方法分組：EA組86例，男38例，女48例；平均年齡（76.1±4.9）歲；術(shù)前HR（70.1±1.7）次，MAP（12.6±2.3）kPa。CSEA組86例，男40例，女46例；平均年齡（76.5±5.5）歲；術(shù)前HR（69.6±2.1）次，MAP（12.2±2.3）kPa。兩組患者性別、平均年齡、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)前心率、平均動(dòng)脈壓等基礎(chǔ)資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。172例高齡股骨頭置換術(shù)患者年齡均大于70歲，且排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重肝腎功能不全及不能耐受手術(shù)者未納入本研究。其中86例患者采用EA麻醉，另86例患者采用CSEA麻醉。

1.2 方法

患者術(shù)前禁水4 h、禁食12 h，患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，并予復(fù)方氯化鈉靜脈注射，于麻醉前30 min，給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606）0.01 mg/kg靜脈注射，阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H12020384）0.5 mg+地塞米松（貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H52020477）10 mg靜點(diǎn)，EA組予患者面罩吸氧，誘導(dǎo)麻醉藥物為芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）2～4 ?g/kg、咪達(dá)倫唑咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）0.1～0.2 mg/kg、維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20084539）0.06～0.08 mg/kg、丙泊酚（CordenPharmaS.P.A.；國(guó)藥準(zhǔn)字J20110004）1.5～2 mg/kg。給予誘導(dǎo)麻醉后，以0.2%利多卡因（河北一品制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20063371）行氣管表面麻醉，后行氣管插管。氣管插管并成功固定后，將氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)妥善連接，設(shè)置潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。手術(shù)過程中，予丙泊酚2～4 mg/kg持續(xù)泵入，1.3%～2%異氟醚（上海雅培制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20059911）持續(xù)吸入，芬太尼間斷給予，且控制芬太尼總量為4～6 ?g/kg。CSEA組患者于選L1～2腰椎段穿刺，予連續(xù)硬膜外麻醉。成功穿刺后，將患者頭部向?qū)Ч芷?～5 cm，固定硬膜外導(dǎo)管，予5 ml 2%利多卡因注入。確保硬膜外導(dǎo)管連接無誤后，向其注入10 ml 0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137），并調(diào)節(jié)麻醉平面，行全身麻醉并誘導(dǎo)插管，全身麻醉措施同相同。1 h后硬膜外給予0.6%羅哌卡因及1 mg嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351），至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，并通過增加麻醉堿靜脈給藥，調(diào)整異氟醚濃度及輸液速度從而控制心率及血壓在±20%以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

由1位對(duì)本研究不了解的麻醉醫(yī)師對(duì)患者肌松效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄患者麻醉15 min后麻醉效果，優(yōu)，肌肉松弛，無牽拉反應(yīng)；良，肌肉較為松軟，牽拉反應(yīng)輕微；差，肌肉緊張，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重[5]。鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)，基本無痛，無任何不適；良，疼痛尚可忍受，但加用其他輔助鎮(zhèn)痛藥；差，疼痛無法忍受，加用輔助藥物效果仍不佳，干擾手術(shù)進(jìn)行[6]。觀察記錄患者阻滯起效時(shí)間（即到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間），心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），以及低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、嘔吐惡心、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩麻醉效果比較

CSEA組鎮(zhèn)痛效果、肌松效果及阻滯起效時(shí)間均顯著優(yōu)于EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 麻醉前后兩組HR、MAP變化比較

麻醉前及麻醉時(shí)，兩組患者HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉后15 min，EA組HR較麻醉前顯著升高、MAP則顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且CSEA組與EA組MAP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

CSEA組低血壓、惡心嘔吐及頭痛發(fā)生率均顯著低于EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

通常情況下，EA被認(rèn)為是下腹部、下肢手術(shù)麻醉的最好方法，不僅具有良好肌松、鎮(zhèn)痛作用，對(duì)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響也相對(duì)較小。但近來有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外麻醉局部用藥時(shí)的個(gè)體差異大，特別是老年患者椎管相對(duì)狹窄、椎間孔閉塞、椎管內(nèi)容積減少，大部分藥物無法滲出，擴(kuò)散卻非?？?，少量麻醉藥物即可誘發(fā)廣泛麻醉平面，一旦管理不當(dāng)可能會(huì)引起廣泛硬膜外阻滯或全脊髓麻醉等風(fēng)險(xiǎn)[7]。腰麻療效確切、阻滯作用快、局部藥量小[8]，其不足之處同樣在于麻醉平面不易控制，麻醉的時(shí)間有限，無法滿足時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)需求[9]。CSEA結(jié)合了EA和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點(diǎn)，避免了其各自不足，阻滯平面與麻醉時(shí)間均易于控制[10]。隨著尖端無斜面的腰麻穿刺針的普及使用，CSEA對(duì)硬脊膜損失非常小[11]，避免腦脊液丟失，減少圍術(shù)期頭痛發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，CSEA組患者麻醉效果及阻滯起效時(shí)間均顯著優(yōu)于EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與CSEA對(duì)藥量和給藥速度的控制嚴(yán)格，起效迅速，阻滯完善，給藥可持續(xù)性，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾小有關(guān)。

兩組患者麻醉后的血壓水平降低，心率變慢，而生命體征變化出現(xiàn)時(shí)間CSEA組要早于EA組，且幅度也較小。而EA組下降幅度不但大于CSEA組，且持續(xù)時(shí)間相對(duì)CSEA組長(zhǎng)。關(guān)于麻醉中常見的不良反應(yīng)，CSEA組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率很低。而麻醉中惡心、嘔吐多由低血壓造成，所以CSEA組惡心、嘔吐發(fā)生少見。而CSEA組頭痛發(fā)生率較高考慮與腰麻后阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維使小動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈回心血量較少，周圍血管阻力降低有關(guān)。并且CSEA對(duì)麻醉時(shí)間的要求較為寬松，可根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，腰穿針較細(xì)，刺入硬脊膜的入口小，減少腦脊液的外滲，藥量小，鎮(zhèn)痛及時(shí)，減少了術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。CESA 組雖然麻醉后低血壓發(fā)生率較EA組高，但經(jīng)過預(yù)擴(kuò)容、左傾手術(shù)床或靜脈推注少量麻黃堿均能很快予以糾正。對(duì)于心律失常者，術(shù)中要把握好抗心律失常藥物的應(yīng)用。

綜上所述，高齡患者股骨頭置換術(shù)采用CSEA的效果明顯優(yōu)于單純EA，且肌松和止痛效果好，對(duì)循環(huán)影響輕微，術(shù)后并發(fā)癥少，適用于高齡患者的股骨頭置換術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]柏平，彭明清，郭林選.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（12）：1216-1217.

[2]羅永春.腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于老人骨科手術(shù)麻醉效果的比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（32）：109-110.

[3]陳效曦，成文聰，王家和.硬膜外麻醉與全身麻醉用于高齡患者骨科下肢手術(shù)的比較研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34（8）：648-650.

[4] Duarte L T，Beraldo P S，Saraiva R A.Epidural lumbar blockor lumbar plexus block combined with generalanesthesia：efficacy and hemodynamic effects on total hip arthroplasty[J].Rev Bras Anestesiol，2009，59（6）：649.

[5] Nakanishi T，Nishihama M，Hirai A，et al.Successful management of a patient with myotonic dystrophy under total intravenous anesthesia with propofol，remifentnil and rocuronium bromide，combined with epidural anesthesia[J].Masui，2010，59（11）：1419-1422.

[6] Rastogi B，Gupta K，Rastogi A，et al.Hemiarthroplasty in high risk elderly patient under epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine-fentanyl versus 0.5% bupivacaine-fentanyl： Clinical trial[J].Saudi J Anaesth，2013，7（2）：142-145.

[7]張玉良，黃濤，尹堯，等.高齡患者股骨頭置換術(shù)兩種椎管內(nèi)阻滯麻醉的效果觀察[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23（2）：176-178.

[8]吳新民，于布為，薛張綱，等.麻醉手術(shù)期間的液體治療專家共識(shí)（2007）[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（6）：485-489.

[9]汪衛(wèi)兵，張勁軍，孫來保，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者輕比重布比卡因單側(cè)連續(xù)腰麻的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（9）：819-821.

[10] KC N B，Rai S，Chand P，et al.Combined Spinal Epidural Anesthesia for Total Hip Replacement Surgery in Birendra Army Hospital[J].Medical Journal of Shree Birendra Hospital，2011，10（1）：32-36.

[11]李丹平.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2008，30（11）：1692-1693.

[12]汪衛(wèi)兵，張勁軍，孫來保，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者輕比重布比卡因單側(cè)連續(xù)腰麻的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（9）：819-821.

（收稿日期：2017-12-26）