肖麗芳　林歡

【摘要】 目的：探討不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果。方法：回顧2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分組。對照組采用全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，觀察組則給予腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。比較兩組老年股骨骨折麻醉和鎮(zhèn)痛效果；術(shù)后疼痛評分、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量；手術(shù)前后患者認(rèn)知功能評分；麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率（心動過緩、缺氧、高血壓等）、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率（嗜睡、頭暈、惡心等）。結(jié)果：觀察組麻醉和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組，麻醉起效時間早于對照組，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前兩組認(rèn)知功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后觀察組認(rèn)知功能評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式對老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果優(yōu)于全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉起效快，可減輕患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥使用，減輕對患者術(shù)后認(rèn)知功能的不良影響。

【關(guān)鍵詞】 不同麻醉； 術(shù)后鎮(zhèn)痛方式； 老年股骨骨折患者； 術(shù)后認(rèn)知功能； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.017 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）16-00-02

認(rèn)知功能障礙多發(fā)生在術(shù)后早期，研究顯示，老年非心臟大手術(shù)患者術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可達(dá)到25%以上[1]，也有研究顯示，老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可達(dá)到15%～60%[2]，認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致患者術(shù)后生存質(zhì)量降低，康復(fù)鍛煉依從性降低，需采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)。本研究分析了不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分組。觀察組男29例，女13例；年齡61～85歲，平均（68.24±2.71）歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級20例，Ⅲ級9例。對照組男28例，女14例；年齡62-85歲，平均（68.66±2.24）歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，給予咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、利多卡因（國藥準(zhǔn)字H12021000，天津金耀藥業(yè)股份有限公司）、芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20133373，江蘇東英藥業(yè)有限公司）靜脈注射，劑量分別為0.5 mg/kg、3 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg、0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后給予氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中給予丙泊酚3～6 mg/（kg·min）和瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.05～0.2 μg/（kg·min）泵注，并間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉，根據(jù)患者心率和血壓對麻醉用藥進(jìn)行調(diào)整，必要時給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束前半小時停止順式阿曲庫銨應(yīng)用，縫皮時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛液為100 ml生理鹽水+25 mg多拉司瓊（國藥準(zhǔn)字H20110067，遼寧海思科制藥有限公司）+15 μg/kg芬太尼，速度2 ml/h。

觀察組則給予腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛?；紓?cè)下臥位，2～3腰椎間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后給予8～10 mg濃度0.5%丁哌卡因至蛛網(wǎng)膜下腔，將硬膜外導(dǎo)管置入備用，控制麻醉平面在第8胸椎以下，術(shù)中根據(jù)需要經(jīng)硬膜外給予3～5 ml濃度0.5%羅哌卡因追加，術(shù)畢給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，用200 mg羅哌卡因和100 ml生理鹽水混合進(jìn)行鎮(zhèn)痛，給藥速率2 ml/h，鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉和鎮(zhèn)痛效果；術(shù)后疼痛評分（VAS評分，越低越好）、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量；手術(shù)前后患者認(rèn)知功能評分，采用MMSE簡易智力狀態(tài)檢查量表，0～30分，得分越高則認(rèn)知功能越高；麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率（心動過緩、缺氧、高血壓等）、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率（嗜睡、頭暈、惡心等）。顯效，術(shù)中無疼痛，術(shù)后認(rèn)知功能24～27分，術(shù)后疼痛0～2分；有效，術(shù)中輕度疼痛0～2分，術(shù)后認(rèn)知功能18～23分，術(shù)后疼痛3～4分；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。麻醉和鎮(zhèn)痛總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉和鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組麻醉和鎮(zhèn)痛總有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)前后兩組認(rèn)知功能評分相比較

手術(shù)前兩組認(rèn)知功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后觀察組認(rèn)知功能評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量比較

觀察組術(shù)后疼痛評分、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

老年股骨骨折患者手術(shù)治療多采用全身麻醉，但麻醉后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，如何降低老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點之一。另外，老年股骨骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉是確保手術(shù)效果和術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵，但受術(shù)后疼痛影響，多數(shù)患者鍛煉依從性低下[4-5]。因此，加強(qiáng)老年股骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛也非常關(guān)鍵。相對于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛而言，術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可更有效將手術(shù)后傷害性刺激向中樞傳入阻斷，減輕外周和中樞敏化，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[6-7]。MMSE量表是評價認(rèn)知功能損傷的簡單、高度敏感性和患者接受度高的篩選量表，研究顯示，其對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷的敏感性達(dá)到85%以上。和全身麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉可更好降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，這和全麻術(shù)后麻醉藥物殘留導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞活性發(fā)生變化相關(guān)[8-12]。

本研究中，對照組采用的麻醉方式為全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，觀察組則給予腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，觀察組麻醉和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組，麻醉起效時間早于對照組，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前兩組認(rèn)知功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后觀察組認(rèn)知功能評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式對老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果優(yōu)于全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉起效快，可減輕患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥使用，減輕對患者術(shù)后認(rèn)知功能的不良影響。

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（收稿日期：2018-01-04）