錢平　朱濤

【摘要】 目的：探討膿毒癥患者血漿血管性血友病因子（vWF）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D二聚體（D-D）水平的變化及其臨床意義。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2017年10月收治的70例膿毒癥患者為膿毒癥組，按照預(yù)后不同又分為生存組（41例）和死亡組（29例），另選取同期于筆者所在醫(yī)院體檢中心接受體檢的40例健康體檢者為健康對照組。采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定每位對象血漿vWF，采用免疫比濁法測定每位對象血漿D-D含量，運(yùn)用發(fā)色底物法測定每位對象血漿ATⅢ含量，并計(jì)算膿毒癥患者急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分。結(jié)果：與健康對照組相比，膿毒癥組血漿vWF、D-D水平均顯著升高（P<0.01），ATⅢ水平顯著降低（P<0.01）。膿毒癥組中死亡組血漿vWF、D-D水平和APACHEⅡ評分均顯著高于生存組（P<0.01），ATⅢ水平顯著低于生存組（P<0.01）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，70例膿毒癥患者血漿ATⅢ含量與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.841，P<0.01）；血漿vWF、D-D濃度與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)（r=0.836、0.749，P<0.01）。結(jié)論：膿毒癥患者血漿vWF、D-D濃度顯著上調(diào)，ATⅢ含量顯著下降，均與其病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥； 血管性血友病因子； 抗凝血酶； D二聚體

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.026 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）15-00-03

膿毒癥是由各種病原微生物感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其多由細(xì)菌性血流感染引起，進(jìn)一步可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克及多器官功能障礙等[1]。凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂是膿毒癥重要的病理生理基礎(chǔ)[2]。其中血管性血友病因子（vWF）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D二聚體（D-D）在凝血/纖溶系統(tǒng)障礙的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。本研究以筆者所在醫(yī)院2015年1月-2017年10月收治的膿毒癥患者為研究對象，通過監(jiān)測患者血漿vWF、ATⅢ、D-D含量，探討以上指標(biāo)與膿毒癥病情進(jìn)展的關(guān)系，并總結(jié)其用于膿毒癥診斷與預(yù)后判斷的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2017年10月收治的70例膿血癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[3]《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南2014》制定的膿血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～85歲，性別不限；（3）體重指數(shù)（BMI）為18.5～28.0 kg/m2；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重肝、腎及免疫性疾病及惡性腫瘤；（2）依從性差或患有精神障礙等疾病。

膿毒癥組70例，男42例，女28例，年齡（51.6±14.3）歲，BMI（23.6±2.8）kg/m2。病因：慢性阻塞性肺炎并呼吸衰竭17例，重癥肺炎24例，肝膽外科手術(shù)感染9例，急性腹膜炎8例，泌尿系感染7例，胃腸道感染2例，重癥胰腺炎1例，其他包括腰大肌膿腫1例、關(guān)節(jié)腔膿腫1例。再根據(jù)其預(yù)后不同分為生存組與死亡組。另選取筆者所在醫(yī)院同期健康體檢者40例為健康對照組，男21例，女19例；年齡（53.3±12.9）歲，BMI（23.4±2.7）kg/m2。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組基線資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床可比。

1.2 方法

所有受試者均于入院后當(dāng)日清晨空腹采集肘靜脈血6 ml，3.6%枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心10 min，分離上清備用，上述操作于2 h內(nèi)完成。檢測項(xiàng)目包括：vWF、ATⅢ、D-D。血漿vWF采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，血漿D-D采用免疫比濁法測定，血漿ATⅢ運(yùn)用發(fā)色底物法測定。儀器選用SYSMEX CS-5100全自動血凝儀；所有檢測項(xiàng)目均嚴(yán)格按照試劑盒配套說明書執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較膿毒癥組血漿vWF、ATⅢ、D-D水平變化，并計(jì)算急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，變量間相關(guān)性檢驗(yàn)采取Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與健康對照組vWF、ATⅢ、D-D水平比較

與健康對照組比較，膿毒癥組血漿vWF、D-D水平均顯著升高（P<0.01），ATⅢ水平顯著降低（P<0.01），見表1。

2.2 膿毒癥組中各亞組血漿vWF、ATⅢ、D-D水平及APACHEⅡ評分比較

70例膿毒癥患者，死亡29例，生存41例，死亡率為41.4%；死亡組血漿vWF、D-D水平及APACHEⅡ評分均顯著高于生存組（P<0.01），ATⅢ水平顯著低于生存組（P<0.01），見表2。

2.3 膿毒癥患者血漿vWF、ATⅢ、D-D水平與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，70例膿毒癥患者血漿ATⅢ水平與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.841，P<0.01）；血漿vWF、D-D水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)（r=0.836、0.749，P<0.01）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)因感染診斷、治療不及時(shí)或不當(dāng)所致的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克病死率高達(dá)80%。在致膿毒癥的各類感染中細(xì)菌性血流感染最為常見，被認(rèn)為是影響膿毒癥患者預(yù)后的重要因素[4-6]?？梢娙绾卧谂R床出現(xiàn)血流性感染之前即能鑒別出膿毒癥，并給予預(yù)防性干預(yù)對策，對改善患者預(yù)后具有重要意義。近年來研究顯示膿毒癥的病理生理過程與其所成凝血-炎癥網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，但不同病菌種類、不同感染階段所引起的凝血纖容狀態(tài)不一[7]。

由于vWF是由巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞所合成的一種糖蛋白凝血因子，當(dāng)機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞破損時(shí)，vWF被釋放入血，因此該指標(biāo)上升的幅度可以間接反映血管內(nèi)皮的損傷程度[8]。vWF同時(shí)也是人凝血因子VⅢ（FVⅢ）的輔助因子，其復(fù)合體參與凝血過程，促進(jìn)血栓形成。D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解后的一種特異性產(chǎn)物，生理情況下，人血漿中只有2%～3%的血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，因而降解產(chǎn)物D-D的含量甚微[9]，若血漿中D-D水平異常增高，則提示機(jī)體繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)被激活，是微血栓形前狀態(tài)的指標(biāo)，該方法已用于臨床肺栓塞、深靜脈血栓的篩查。當(dāng)膿毒癥患者的炎性因子被激活的炎性細(xì)胞釋放出來之后，機(jī)體凝血系統(tǒng)發(fā)生紊亂，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，因此理論上血漿vWF、D-D水平與膿毒癥患者病情程度密切相關(guān)[10]。ATⅢ是一種有肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)生成的單鏈糖蛋白，作為抗凝系統(tǒng)中最主要的生理抑制因子，可與蛋白-C、蛋白-S協(xié)同抗凝。膿毒癥患者凝血系統(tǒng)被激活產(chǎn)生大量凝血酶和纖維蛋白的同時(shí)，抗凝系統(tǒng)也被激活，造成凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)之間的失衡[11]。此時(shí)被肝素增強(qiáng)了活性的ATⅢ可以中和凝血瀑布反應(yīng)中產(chǎn)生的大量凝血酶，生成形成凝血抗凝血復(fù)合物（TAT），隨后迅速被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，ATⅢ水平也隨之下降[12]。

本研究中，與健康對照組對比，膿毒癥組血漿vWF、D-D含量均顯著上升，ATⅢ濃度顯著下降；提示膿毒癥患者機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)存在異常。同時(shí)膿毒癥組中死亡組血漿vWF、D-D水平較生存組顯著更高，ATⅢ水平顯著更低；血漿vWF、D-D水平與膿毒癥患者APACHEⅡ評分均呈顯著正相關(guān)，ATⅢ水平呈顯著負(fù)相關(guān)；說明膿毒癥患者預(yù)后與以上凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)相關(guān)。

綜上所述，血漿中vWF、ATⅢ、D-D濃度與膿毒癥病情進(jìn)展有關(guān)，可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)。

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（收稿日期：2017-12-20）