文愛(ài)斌 鄧建華 唐 偉

（廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

【關(guān)健詞】 新三聯(lián)療法 腦卒中 吞咽障礙

卒中發(fā)病率高、后果嚴(yán)重，是危及人類生命健康的3 大類疾病（腦血管疾病、癌癥、心血管疾病）之首［1］。有研究報(bào)道［2］，吞咽障礙在卒中患者中發(fā)生率高達(dá)51%~73%，吞咽障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎使6%的卒中患者在卒中后1年內(nèi)死亡［3］。此外，吞咽障礙還誘發(fā)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、心理障礙等并發(fā)癥，是導(dǎo)致卒中患者生存質(zhì)量下降、病死率上升的重要因素［4-5］。目前，吞咽障礙的主要治療方法有吞咽康復(fù)訓(xùn)練，針灸及電刺激治療等，但均缺乏循證醫(yī)學(xué)的有效證據(jù)。近年來(lái)，筆者采用新三聯(lián)療法［電針、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）、電子艾灸儀］聯(lián)合治療卒中后吞咽障礙取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的診斷符合全國(guó)第4屆腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI證實(shí)?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度的飲水嗆咳、噎塞、吃飯時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽費(fèi)力等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程2周至3個(gè)月；年齡40～75歲；生命體征平穩(wěn)，無(wú)心、肺、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知、視聽(tīng)功能障礙及精神疾??；能配合檢查和治療；洼田飲水試驗(yàn)［7］評(píng)定為 3、4、5 級(jí)；知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺、內(nèi)分泌等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；使用植入式電子裝置（例如心臟起博器）者；昏迷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；拒絕電針及對(duì)電刺激有不良反應(yīng)者；惡性腫瘤及精神疾患者；資料不全影響療效判斷者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年10月桂林市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的卒中后吞咽障礙的患者共100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各50例。治療組男性28例，女性22例；年齡44～75歲，平均（57.54±13.65）歲；卒中病程 14～90 d，平均（25.56±10.42）d；腦梗死43例，腦出血7例。對(duì)照組男性27例，女性 23 例；年齡 45～76 歲，平均（58.37±14.24）歲；卒中病程14～89 d， 平均 （26.85±10.64）d； 腦梗死 44例，腦出血6例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予規(guī)范內(nèi)科治療：除腦梗死加給抗血小板聚集、擴(kuò)張血管劑外，其余均予改善腦血循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝等腦保護(hù)劑常規(guī)治療。對(duì)照組：在上述基礎(chǔ)治療同時(shí)加用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練［8］。訓(xùn)練內(nèi)容包括基礎(chǔ)訓(xùn)練，如唇舌肌訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽等；還包括攝食訓(xùn)練，如攝食體位選擇、不同階段食物的形態(tài)選擇等?？偗煶虨?周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針、NMES、多功能艾灸儀聯(lián)合治療。電針治療，取雙側(cè)廉泉、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、照海穴，連接G6805-1型電針刺治療儀，選取疏密波，刺激量為患者可耐受量，每次20 min，每日1次，每周6次，周日休息，12次為1個(gè)療程。NMES治療，采用常州雅思YS1001型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激治療儀，雙向方波，波寬 700 ms，1000 Ω 電荷，波幅 0～25 mA（±10%），小電極，連續(xù)性收縮。電極放置方法為在頸部中線雙側(cè)垂直排列通道，最下方電極恰位于或放置于甲狀切跡上方，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的康復(fù)師操作，電流以患者能耐受的程度調(diào)節(jié)大小 （根據(jù)不同的患者及病情嚴(yán)重程度決定），每日1次，每次20 min，每周6次，周日休息，12次為1個(gè)療程。艾灸用齊齊哈爾祥和DAJ-23多功能艾灸儀，把艾絨放于艾灸儀灸頭內(nèi)，將艾灸頭放于百會(huì)、風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)翳風(fēng)之上，溫度設(shè)定在40~45℃之間，令皮膚潮紅、患者有熱感為度。每日1次，每次30 min，每周6次，周日休息，12次為1個(gè)療程。2周后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）洼田飲水試驗(yàn)［7］。囑患者喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級(jí)。1級(jí)：5 s內(nèi)將水1次順利飲完，無(wú)嗆咳。2級(jí)：5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無(wú)嗆咳。3級(jí)：5 s以上將水1次喝完，有嗆咳。4級(jí)：5 s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳。5級(jí)：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難。2）視頻吞咽功能（VFSS）評(píng)分［9］采用西門子AXIOMLconosMD數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行透視采集，其中口腔期及咽喉期分為4個(gè)等級(jí)，評(píng)分0～3分，誤咽分5個(gè)等級(jí)，評(píng)分為0～4分。VFSS總分10分，1~3分為重度吞咽功能障礙，10分為正常，評(píng)分越高，吞咽功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)［7］擬定。臨床治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)。無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組VFSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后VFSS評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05或P＜0.01），治療組改善更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組VFSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VFSS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 50 3.52±1.26 8.47±2.43**△對(duì)照組 50 3.56±1.31 6.17±1.74*

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者進(jìn)食、飲水困難、反流誤吸等，易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、焦慮抑郁等并發(fā)癥，增加卒中病死率及醫(yī)療費(fèi)用，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)卒中后吞咽障礙進(jìn)行積極的防治具有重要的臨床意義。研究表明［10］，早期康復(fù)介入能改善吞咽障礙的預(yù)后，但是，卒中后急性期內(nèi)（14 d內(nèi)）有63.6%的吞咽障礙患者能自愈，兩周后吞咽障礙患者較難自愈，發(fā)病1個(gè)月后發(fā)生率仍然高達(dá)16%以上［11］。因此，超早期康復(fù)介入所取得的療效不能除外患者自愈可能。研究表明［12］，卒中后3個(gè)月內(nèi)是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的“黃金時(shí)期”，隨著時(shí)間延后，治療效果越差。本研究中選擇病例病程為2周至3個(gè)月，既排除了急性期自愈的干擾，又保證了干預(yù)措施在黃金時(shí)期的有效性。

目前，吞咽康復(fù)訓(xùn)練被廣泛用于卒中后吞咽障礙的治療，盡管其有效性被國(guó)內(nèi)外認(rèn)可，然而單一訓(xùn)練其療效仍不盡人意。大量臨床研究表明綜合的康復(fù)療法比單一的康復(fù)治療療效更滿意。基于此，筆者觀察吞咽訓(xùn)練聯(lián)合新三聯(lián)療法（電針、NMES、電子艾灸儀）治療本病的安全性及有效性。NMES是指采用低頻電流刺激結(jié)構(gòu)完整的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，激活或引起肌肉收縮，提高肌肉功能或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種治療方法［13］。NMES治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實(shí)［14-15］。

中醫(yī)學(xué)將本病歸為“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”等范疇，認(rèn)為此病的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎不足、氣血衰少為本；風(fēng)火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。其病位多在舌咽、腦，但與心、肝、脾、肺、腎有關(guān)。中醫(yī)采用針刺治療本病歷史悠久，電針是近現(xiàn)代針刺與電刺激結(jié)合的一種治療技術(shù)。本研究采取電針療法治療本病，取廉泉、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、照海等穴，其中廉泉位于任脈，近咽部，針刺該穴能疏通局部氣血運(yùn)行，體現(xiàn)了穴位局部治療作用；內(nèi)關(guān)位于手厥陰心包經(jīng)，針刺該穴具有開(kāi)竅醒神、調(diào)節(jié)情志等作用；合谷位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，足三里位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，照海位于足少陰腎經(jīng)，這些經(jīng)脈均循行于咽喉部，取上述穴位能激發(fā)相關(guān)穴位所在經(jīng)脈的經(jīng)氣、調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑功能，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”和經(jīng)絡(luò)辨證的“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的原則［16］。艾灸具有局部刺激、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)等多種作用，取穴及作用與針刺有一定的相似性。本研究采用多功能艾灸儀艾灸治療，取穴以百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、翳風(fēng)等局部穴位為主，具有培補(bǔ)元?dú)?、益腦開(kāi)竅、宣統(tǒng)舌絡(luò)之功［17］。對(duì)比傳統(tǒng)溫和灸具有減輕環(huán)境污染、可同時(shí)對(duì)患者多個(gè)穴位施灸、提高療效、節(jié)省施治時(shí)間的特點(diǎn)，比傳統(tǒng)灸法的良好刺激作用更強(qiáng)，施治效果更好。

本研究表明，治療組在傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合新三聯(lián)療法（電針、NMES、電子艾灸儀）聯(lián)合治療卒中后吞咽障礙，能夠明顯改善吞咽功能評(píng)分，總有效率高于對(duì)照組，提示該療法綜合了單一療法的治療優(yōu)勢(shì)，具有療程短、成功率高、整體治療費(fèi)用低，可縮短患者住院日的特點(diǎn)，使患者能夠早日康復(fù)出院，提高了患者的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量。