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【提 要】 目的 從多維的角度,了解老年人健康不公平現(xiàn)狀,并探尋其影響因素。方法 基于2013年調(diào)查獲取的廈門市14292名60歲及以上老年人資料,采用研制的老年健康功能評(píng)定量表評(píng)價(jià)老年人的健康水平,該量表包含六個(gè)維度:社會(huì)關(guān)系資源(SR)、日常生活能力(ADL)、身體健康狀況(PH)、精神健康狀況(MH)、認(rèn)知功能(CF)和經(jīng)濟(jì)資源(ER)。通過(guò)因子分析計(jì)算老年人綜合健康(CH)、各維度健康得分及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(SES)得分;采用集中指數(shù)(CI)及多水平線性分解模型,分析老年人多維健康不公平情況及相關(guān)影響因素的貢獻(xiàn)度。結(jié)果 老年人在CH的CI為0.057,其中以ADL的公平性較好(CI=0.041),ER的公平性最差(CI=0.145)。收入水平對(duì)CH及其他維度的總體貢獻(xiàn)率均在49%以上;文化程度對(duì)CF的貢獻(xiàn)率較高(20%);鍛煉對(duì)ADL、PH的貢獻(xiàn)率較高,分別為18%和11%;居住地對(duì)SR的貢獻(xiàn)率較高(14%)。結(jié)論 老年人在CH及健康各維度均體現(xiàn)出偏向高SES人群的不公平現(xiàn)象,該健康不公平主要受收入水平、文化程度、鍛煉、居住地等因素的影響。

健康公平作為社會(huì)公平的一個(gè)重要方面,是指在生物學(xué)范圍內(nèi),每個(gè)人都應(yīng)有公正的機(jī)會(huì)達(dá)到最高水準(zhǔn)的身體、精神和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的完好狀態(tài),如果可以避免,任何人都不能被剝奪機(jī)會(huì)[1]。由于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,不同人群和地區(qū)的健康不公平程度不斷加大[2]。而老年人群的健康狀態(tài)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸變差,各種慢性病的患病率增高,健康服務(wù)的需求遠(yuǎn)高于其他年齡段人群。不同個(gè)體特征，尤其是不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(social economic status,SES)老年人的健康狀況存在很大差異,這與強(qiáng)調(diào)的“健康公平”理念相悖,影響著老年人群的生活質(zhì)量和幸福感[3]。尤其在老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻的中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家,不公平現(xiàn)狀阻礙了健康老齡化的實(shí)現(xiàn),進(jìn)而嚴(yán)重影響長(zhǎng)期的人口安全和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。因此,探索老年人健康公平現(xiàn)狀及其影響因素具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

國(guó)外對(duì)健康公平性的研究始于20 世紀(jì)80 年代,主要包括使用各種指數(shù)衡量健康不公平程度并探索影響健康不公平的影響因素。然而,現(xiàn)有老年人健康公平研究存在以下不足:第一,針對(duì)健康指標(biāo)的選取,國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者往往只采用傳統(tǒng)一維(患病率、自評(píng)健康等)[4]或五維的健康指標(biāo),未考慮認(rèn)知功能維度;第二,較多采用單項(xiàng)指標(biāo)(如家庭收入或文化程度等)度量該研究人群的SES,忽略了SES的多維性；第三,較多采用單水平logit或probit回歸分解模型,容易忽略研究資料的層次或組群結(jié)構(gòu)。與國(guó)外相比,國(guó)內(nèi)的老年人健康公平研究起步較晚,多借鑒于國(guó)外學(xué)者的研究理論,缺乏對(duì)老年人多維健康公平性的研究,尤其是對(duì)其影響因素的探討。

廈門市作為經(jīng)濟(jì)特區(qū),已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段,截至2014年8月,廈門市戶籍60歲及以上老年人口數(shù)高達(dá)28.53萬(wàn),占全市戶籍總?cè)丝诘?4.22%。本研究擬以廈門市老年人為研究對(duì)象,利用我們前期研制的適合中國(guó)老年人的健康功能評(píng)定量表(the multidimensional health assessment scale of the elderly,MHASE)[5]來(lái)評(píng)價(jià)老年人的健康水平,選用集中指數(shù)(concentration index,CI)分析老年人多維健康不公平現(xiàn)狀,并采用多水平線性分解模型探討其影響因素,為合理配置衛(wèi)生資源、促進(jìn)健康老齡化提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

本研究以2013年在廈門市開展的城鄉(xiāng)老年人健康狀況多階段抽樣調(diào)查獲取的資料[6]為基礎(chǔ),研究對(duì)象為60 歲及以上的14292例常住(6個(gè)月以上)老年人。

2.研究方法

(1)研究指標(biāo)

①基本特征指標(biāo)

研究對(duì)象的基本特征指標(biāo)包括:社會(huì)人口學(xué)變量(性別、年齡、民族、居住地、婚姻和家庭規(guī)模)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)變量(文化程度、在職狀況、職業(yè)、個(gè)人收支情況、子女經(jīng)濟(jì)情況、家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)力和醫(yī)療保險(xiǎn))以及生活方式(吸煙、飲酒和鍛煉身體)。

②多維健康指標(biāo)

本研究采用MHASE量表反映老年人健康現(xiàn)況,該量表分為六個(gè)維度:社會(huì)關(guān)系資源(social relation,SR)、日常生活能力(activities of daily life,ADL)、身體健康狀況(physical health,PH)、精神健康狀況(mental health,MH)、認(rèn)知功能(cognitive function,CF)和經(jīng)濟(jì)資源(economic resources,ER)。每個(gè)維度均包含5個(gè)條目,每個(gè)條目均有從低到高的5個(gè)或3個(gè)選項(xiàng),相應(yīng)地,每個(gè)條目賦予1～5分或1、3和5分,以各因子的貢獻(xiàn)率為權(quán)重計(jì)算老年人綜合健康(CH)及六個(gè)維度健康得分,并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,各維度的分值范圍均為0～100分,得分越高代表健康水平越高。

③健康公平指標(biāo)

本研究選用CI作為測(cè)量健康不公平的指標(biāo)。CI是健康公平研究常用的指標(biāo)之一。其值介于-1 和+1 之間,若小于0,說(shuō)明較高健康水平集中在較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層;若大于0,表示較高的健康水平集中在較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。計(jì)算公式為:CI=2Cov(X,H)/M,其中X代表不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的秩次,H代表不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的健康水平,M代表整個(gè)人群的健康平均水平[7]。CI絕對(duì)值越大,表明健康不公平程度越大。

(2)統(tǒng)計(jì)分析

針對(duì)反映健康的六個(gè)維度進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett′s球形檢驗(yàn),按照KMO>0.7或Bartlett′s球形檢驗(yàn)的P<0.05的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),驗(yàn)證是否滿足因子分析的前提條件;進(jìn)而通過(guò)因子分析計(jì)算老年人CH及六個(gè)維度得分,并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化;并將收入水平(個(gè)人收支情況、子女經(jīng)濟(jì)情況和家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)力)、職業(yè)狀況和文化程度綜合為一個(gè)反映SES的指標(biāo),從低到高,按照人口比例均分為Ⅰ～Ⅴ等級(jí),SES等級(jí)越高代表經(jīng)濟(jì)狀況越好[8-9];通過(guò)老年人CH及六個(gè)維度得分和SES等級(jí),計(jì)算CI以反映健康不公平的方向和程度。鑒于廈門市老年人健康狀況調(diào)查采用多階段抽樣,本文以抽樣“區(qū)”為第2水平,個(gè)體為第1水平,以老年人CH及六個(gè)維度得分為結(jié)局變量,選用Wagstaff(2003)的線性分解方法[10],建立多水平線性模型并進(jìn)行分解,獲取各影響因素的貢獻(xiàn)率,從而反映其對(duì)健康不公平的貢獻(xiàn)方向和程度。

統(tǒng)計(jì)分析使用 SAS 9.4 及 STATA 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件包完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1.研究對(duì)象基本特征

本研究共納入14292例老年人。女性占51.81%;平均年齡(71.49±8.34)歲,其中60～69歲占48.22%,70～79歲占32.51%,80歲以上占19.27%;農(nóng)村老年人占51.08%;在婚者占69.60%;文化程度為小學(xué)及以下者占63.78%。

2.健康公平性分析

經(jīng)KMO及Bartlett′s檢驗(yàn),均滿足因子分析的條件(P<0.05)。圖1反映不同SES的老年人各維度的健康分布情況。其中,條形圖的長(zhǎng)度和T型線分別代表各維度的健康平均水平與不同SES的離散程度(標(biāo)準(zhǔn)差);各SES的位置代表其對(duì)應(yīng)的健康狀況?？梢钥闯?①健康平均水平方面,老年人CH的平均得分隨著SES的增加而提高,從等級(jí)I的61.10分上升至等級(jí)V的79.04分。老年人CF的平均分?jǐn)?shù)最高(82.39分),ER最低(52.07分)。老年人在CH、SR、ADL上的平均分?jǐn)?shù)相似,均在70分左右。②各維度分布的離散程度方面,ER最大,ADL最小。③SES的等級(jí)方面,各維度的健康平均水平隨著SES等級(jí)增高而增高。

表1顯示,CH、SR、ADL、PH、MH、CF與ER對(duì)應(yīng)的CI值均為正,表明良好的健康水平集中在高SES人群,其中ADL的公平性較好(CI=0.041),ER的公平性最差(CI=0.145)。

圖1 不同SES的老年人在各維度的健康狀況分布

3.健康公平性的分解分析

將CH及六維度得分分別作為因變量建立多水平線性模型并對(duì)CI進(jìn)行分解,模型的擬合度均較好(P<0.001)。表2反映了老年人健康公平性分解后各因素對(duì)健康不公平的貢獻(xiàn)率情況。收入水平對(duì)于健康不公平的總體貢獻(xiàn)率均在49%以上;此外,對(duì)CH的貢獻(xiàn)率較高的為文化程度(17.11%);對(duì)SR貢獻(xiàn)率較高是居住地(13.63%);對(duì)ADL、PH貢獻(xiàn)較高的為鍛煉(分別為17.92%、11.02%);對(duì)CF貢獻(xiàn)較高的為文化程度(20.29%)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)ADL、CF和CH健康不公平中的貢獻(xiàn)依次為-7.54%、-11.51%和-9.36%;仍在工作對(duì)ADL及PH健康不公平的貢獻(xiàn)率均為-7%。

表1 綜合健康(CH)及各維度的集中指數(shù)值(CI)

表2 老年人健康公平性分解情況

討 論

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出:“健康是身體、精神和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài),而不僅僅是沒(méi)有疾病或虛弱”。由此可知,應(yīng)當(dāng)從多維的角度評(píng)價(jià)老年人的健康。傳統(tǒng)的健康指標(biāo)主要局限在軀體健康方面,且主要反映軀體的生理學(xué)或病理學(xué)變化,而忽略了軀體的功能、心理和社會(huì)適應(yīng)方面。MHASE量表涵蓋了以上三個(gè)方面的多個(gè)指標(biāo),符合WHO的健康觀,而且可以進(jìn)一步分別評(píng)價(jià)六個(gè)維度的健康公平性。同國(guó)內(nèi)外研究一致[11-12],本研究顯示老年人在CH及健康各維度均體現(xiàn)出偏向高SES人群的不公平現(xiàn)象。其中ER、PH和MH的健康公平性相對(duì)較差,因此,應(yīng)重點(diǎn)提高老年人的經(jīng)濟(jì)水平,不斷改善老年人的軀體和精神健康公平性。

本研究顯示,收入水平不僅影響了老年人的健康水平,而且也是CH及六個(gè)維度健康不公平的主要影響因素。收入狀況的差異可能直接導(dǎo)致享有醫(yī)療服務(wù)的差異,收入較高的老年人可能保健意識(shí)更強(qiáng)、更有條件及時(shí)享有高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。而對(duì)于低收入的老年人來(lái)說(shuō),其社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)較差,收入差距帶來(lái)的社會(huì)相對(duì)地位低和社會(huì)壓力重等一系列問(wèn)題,也會(huì)影響其身心健康[13]。研究結(jié)果表明,文化程度對(duì)CF健康不公平貢獻(xiàn)率較高,可能是因?yàn)榈臀幕潭壤先私】抵R(shí)水平偏低,獲取途徑和理解能力有限;而文化程度高的老人,更能遵守醫(yī)囑,進(jìn)行有效的健康管理。本研究也發(fā)現(xiàn)缺乏鍛煉擴(kuò)大了ADL和PH健康不公平。根據(jù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)基本理論,體育鍛煉能維持或改善老年人身體各器官系統(tǒng)的機(jī)能,有益于維持和增強(qiáng)體質(zhì)[14]。SES相對(duì)較高的老年人居住的小區(qū)更可能設(shè)有公共體育活動(dòng)場(chǎng)所及設(shè)施,這給老年人經(jīng)常參加體育鍛煉提供了可及性[15];而SES相對(duì)較低的老年人居住的地方較簡(jiǎn)陋,缺乏鍛煉場(chǎng)所,導(dǎo)致健康差異。此外,居住地對(duì)SR健康不公平貢獻(xiàn)率較高,不同地區(qū)之間健康水平的差距較大,廈門市轄有六個(gè)區(qū),其中思明區(qū)和湖里區(qū)位于廈門島內(nèi),是廈門經(jīng)濟(jì)、文化最為繁榮的地區(qū);而海滄區(qū)、集美區(qū)、同安區(qū)和翔安區(qū)位于島外,社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生資源配置等各方面與島內(nèi)區(qū)存在較大差異[16],影響著老年人群的健康狀況。

我們發(fā)現(xiàn),參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)縮小了老年人的健康不公平。近年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的加大、籌資和保障水平的不斷提高在一定程度上促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民增加衛(wèi)生服務(wù)利用,滿足他們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。Wanchuan Lin等指出[17],富裕和貧困城鎮(zhèn)居民都傾向于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),最貧困的20%城鎮(zhèn)居民更樂(lè)意參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),有利于貧困人口利用門診服務(wù),獲得醫(yī)療保障。同時(shí),老年人仍在工作能促進(jìn)健康公平,有研究結(jié)果表明[18],退休在家的老年人相較參加工作的老年人具有更多的社交孤獨(dú)體驗(yàn),影響老人的身心健康。在職老年人有較好的經(jīng)濟(jì)收入,社交活動(dòng)相較更多,信息獲取量更大,不容易產(chǎn)生社會(huì)孤立感。工作給老年人帶來(lái)目標(biāo)感,增強(qiáng)其自制力和自主意識(shí),令他們更愿意追求積極健康的生活方式。

綜上所述,老年人在CH及健康各維度均體現(xiàn)出偏向高SES人群的不公平現(xiàn)象,且老年人CH及各維健康不公平主要受收入水平、文化程度、鍛煉、醫(yī)療保險(xiǎn)和是否工作的影響?？s小貧富差距及合理配置衛(wèi)生資源是促進(jìn)老年人健康公平性的關(guān)鍵點(diǎn),政府在制定相關(guān)政策時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低收入、低教育程度的農(nóng)村老年人群,普及公共體育活動(dòng)場(chǎng)所和設(shè)施,提高醫(yī)療保障覆蓋,漸進(jìn)式延遲退休年齡和增加退休老年人的社會(huì)參與,從而有效提高老年人的健康公平性,實(shí)現(xiàn)健康老齡化社會(huì)。