王小華，王偉，張妮，相祎

肝炎肝硬化是我國較為常見的一種慢性進(jìn)行性肝病，主要由HBV和HCV感染引起[1]。發(fā)病早期無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病和癌變[2]。肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝炎肝硬化較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病早期存在一定的可逆性。然而，臨床上對(duì)HRS的早期診斷還存在一定的困難[3，4]。血清肌酐（sCr）是目前臨床上診斷HRS的常用指標(biāo)，但其水平易受多種因素的影響[5]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族的新成員。在生理狀況下，腎組織表達(dá)NGAL甚微，但是腎小管上皮細(xì)胞受到缺血或是缺氧等刺激時(shí)，其表達(dá)水平會(huì)顯著提高，在血液或是尿液中均可檢測到[6，7]。本文探討了檢測血清NGAL和sCr在早期診斷肝炎肝硬化患者并發(fā)HRS的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2017年3月我科收治的乙型肝炎肝硬化患者108例，男性68例，女性40例；年齡 27～72歲，平均年齡（47.95±13.54）歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的標(biāo)準(zhǔn)，HRS診斷符合2007年國際腹腔積液研究小組（IAC）制定的肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，所有患者經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌和嚴(yán)重腎功能不全；②孕婦或哺乳期婦女。以24 h內(nèi)肌酐清除率（24-cCr）作為腎小球?yàn)V過率（GFR）的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中45例HRS（男性29例，女性16例，年齡27～70歲，平均年齡 46.3±12.1歲）24-cCr<40 mL/min，63例非HRS（男性39例，女性24例，年齡28～72歲，平均年齡48.2±13.7歲）24-cCr≥40 mL/min。另選同期在我院健康體檢者66例（男性41例，女性25例，年齡25～70歲，平均年齡45.0±10.2歲）作為對(duì)照。三組在性別和年齡方面比較無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。所有患者和受試者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 臨床檢測 收集24 h尿量。抽取被檢者空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/m離心10 min，將血清置于-20℃冰箱待測。采用固相夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NGAL（試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物有限公司提供）；采用肌氨酸氧化酶法檢測sCr（試劑盒由奧林巴斯試劑提供）。24 h內(nèi)肌酐清除率計(jì)算方法：24-cCr=[uCr（μmol/L）×每分鐘尿流量（ml/min）×1.73 m2]/[sCr（μmol/L）×體表面積（m2）]。尿流量 /分=24 h 尿量 /sCr×24×60，體表面積 =1+{[身高（cm）+ 體質(zhì)量（kg）]-160}/100。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)或方差分析，HRS與非HRS、HRS與對(duì)照組、非HRS與對(duì)照組兩兩之間的比較采用SNK-q分析，計(jì)數(shù)資料以百分率描述，采用卡方檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積評(píng)價(jià)血清NGAL和sCr診斷存在HRS的效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組人群血清NGAL和sCr水平比較 HRS患者血清NGAL和sCr水平顯著高于非HRS或?qū)φ战M（P<0.05），而非HRS血清NGAL和sCr水平與對(duì)照組比較，無顯著性差異（P>0.05，表1）。

表1 三組血清NGAL和sCr水平（±s）比較

表1 三組血清NGAL和sCr水平（±s）比較

與另兩組比，①P<0.05

例數(shù)NGAL（ng/ml）sCr（μmol/L）HRS 45 72.4±18.4① 109.6±24.5①非HRS 63 10.6±3.1 88.2±15.7對(duì)照組 66 8.3±2.2 82.6±14.3

2.2 血清NGAL和sCr與24-cCr的相關(guān)性分析情況 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，顯示血清NGAL和sCr水平與24-cCr呈負(fù)相關(guān)（r=-0.768，P<0.01；r=-0.721，P<0.01）。

2.3 血清NGAL、sCr和NGAL聯(lián)合sCr診斷HRS發(fā)生的效能情況 NGAL聯(lián)合sCr診斷HRS的ROC更大，且與兩個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05，表2）。

表2 血清NGAL、sCr和NGAL聯(lián)合sCr診斷HRS效能（%）情況

3 討論

肝炎肝硬化是臨床上較為常見的一種疾病，其主要是由病毒性肝炎發(fā)展而來[10]。此病在病理學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生或是纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞和假小葉的形成，肝臟逐漸變形、變硬，發(fā)展成肝硬化[11]。近些年來，隨著人們生活水平的提高，以及生活方式的多樣化，導(dǎo)致肝硬化患者的發(fā)病率有上升趨勢[12]。此病可導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，引發(fā)各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)患者的身心健康帶來嚴(yán)重的影響。HRS是肝功能障礙終末期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為肝病患者常見的一種并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)資料表明，失代償期肝硬化患者在1年時(shí)間內(nèi)發(fā)展成為HRS的概率為18%左右，而2年內(nèi)發(fā)展成為HRS的概率為40%左右，其中大約80%左右的HRS患者在明確診斷后1個(gè)月內(nèi)死亡[13，14]。因此，如何在早期診斷和治療是降低HRS發(fā)病率的關(guān)鍵。據(jù)相關(guān)資料表明，與肝功能檢測相比，早期的腎功能改變能更好地預(yù)測HRS患者的輕度腎損害，并在發(fā)病早期予以相應(yīng)的治療，可能逆轉(zhuǎn)肝硬化患者腎功能衰竭現(xiàn)象，降低HRS患者因?yàn)楦文I功能衰竭而導(dǎo)致的死亡[15]。尋找對(duì)HRS早期發(fā)病具有高靈敏度和特異度的指標(biāo)是目前臨床上研究的重點(diǎn)[16]。

目前，臨床上用于檢測腎功能的指標(biāo)常為sCr和尿素氮，但是這兩種指標(biāo)并不能真實(shí)地早期反映腎小球過濾情況，尤其是合并肝臟功能損傷患者[17，18]。臨床上，被證實(shí)除了腎功能損傷患者sCr會(huì)升高之外，其水平還會(huì)受到年齡、肌肉疾病、蛋白攝入量、疾病狀態(tài)等因素的影響[19]。在合并肝功能損傷的患者，由于肝臟合成功能下降，導(dǎo)致患者肌肉肌酐水平總量下降，從而直接引起sCr水平下降，因此可能造成對(duì)HRS診斷發(fā)生誤判。臨床上，通常采用分光光度法檢測sCr，而在肝炎肝硬化患者可能還有部分存在黃疸情況，而在進(jìn)行sCr檢測時(shí)可能受到膽紅素的干擾，導(dǎo)致sCr水平低估。有研究表明，由于腎臟具有一定的儲(chǔ)備能力和代償能力，當(dāng)血Cr水平明顯上升時(shí)，腎小球?yàn)V過功能已降至正常的1/3，進(jìn)一步說明使用sCr檢測HRS存在很多的誤差。在本研究中，部分肝炎肝硬化患者發(fā)生腎功能損傷后，sCr水平仍在正常范圍，證明了sCr并不能正確地反映腎功能損害情況。因此，還需尋找具有更精確性和更敏感性的指標(biāo)以早期發(fā)現(xiàn)肝炎肝硬化患者腎損傷。

本研究采用血清NGAL聯(lián)合sCr檢測在早期診斷肝炎肝硬化患者并發(fā)肝腎綜合征的臨床價(jià)值，結(jié)果表明，HRS患者血清NGAL和sCr水平顯著高于非HRS或正常人，而非HRS患者血清NGAL和sCr水平與正常人比較無顯著性差異（P>0.05），與李平華等人的研究結(jié)果相似[20]，提示在肝炎肝硬化合并肝腎綜合征患者，血清NGAL具有較好的判別價(jià)值。同時(shí)研究還證明，經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，血清NGAL和sCr水平與24-cCr呈負(fù)相關(guān)，而血清NGAL與24-cCr相關(guān)性較強(qiáng)，由此可證明血清NGAL對(duì)HRS的早期診斷比sCr更具有價(jià)值。血清NGAL是一種新型鐵載體蛋白質(zhì)，參與多種生命活動(dòng)，其在生理狀況下，在腎組織的表達(dá)甚微，但是當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受到缺血或是缺氧等刺激時(shí)，其表達(dá)水平會(huì)顯著提高，在血液或是尿液中均可被檢測到[21]。血清NGAL水平不受患者年齡、疾病并發(fā)癥等因素的影響。國外學(xué)者Stelmach-Goldys A et al[22]研究表明，血清NGAL對(duì)腎功能的早期損傷具有較高的診斷價(jià)值，是反映腎小球?yàn)V過功能的理想指標(biāo)。

研究證明2型HRS患者血清NGAL水平明顯上升，對(duì)患者的死亡具有預(yù)測價(jià)值[23]。也有學(xué)者研究證明在早期腎損傷患者，血清NGAL能為疾病的診斷提供依據(jù)[24]。國外學(xué)者也證明血清NGAL比sCr在診斷腎損傷方面具有更高的靈敏度和特異度，能更好地反映患者腎損傷情況[25]。本研究還表明，NGAL聯(lián)合sCr診斷HRS的靈敏度和特異度明顯高于血清NGAL或sCr單獨(dú)檢測，提示聯(lián)合使用能更好地診斷肝炎肝硬化并發(fā)HRS早期患者。

綜上所述，血清NGAL比sCr能更準(zhǔn)確地早期診斷肝炎肝硬化患者并發(fā)肝腎綜合征，而兩者聯(lián)合檢測診斷的靈敏度和特異度更高，可在早期發(fā)現(xiàn)肝炎肝硬化患者并發(fā)了肝腎綜合征。本研究為單中心研究，結(jié)果的可重復(fù)性和穩(wěn)定性還有待驗(yàn)證，今后的研究中還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。