陳 坤,李海霞,張可名,羅 輝,邱 實(shí)

(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院,吉林 吉林 132000)

直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，與生活習(xí)慣、遺傳因素等多種因素有關(guān)[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活條件和生活方式均發(fā)生巨大變化，直腸癌的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，并且趨向于年輕化[2]。手術(shù)是治療直腸癌的最佳方式，如傳統(tǒng)的開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中泛。然而，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床療效目前尚存在一定的爭(zhēng)議[3]。本研究采用前瞻性研究直腸癌根治術(shù)，分別采用腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性直腸癌；②限期手術(shù)，能完整切除腫瘤；③無(wú)腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)禁忌證；④首次手術(shù)治療，術(shù)前無(wú)放療或化療；⑤同意進(jìn)入本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要急診外科手術(shù)的患者，如急性腸梗阻、胃腸道穿孔、消化道大出血等；②復(fù)發(fā)直腸癌；③既往有腹部大手術(shù)史的患者；④合并有其它部位的惡性腫瘤；⑤腫瘤局部浸潤(rùn)、粘連嚴(yán)重，只能行姑息性切除者。

1.2一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，2014年1月至2016年1月收集在吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院治療符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按照入院先后的順序采用拋擲硬幣的方法(正面對(duì)應(yīng)為觀察組、反面為對(duì)照組)進(jìn)行分組，分為觀察組32例和對(duì)照組28例。觀察組：男20例、女12例，年齡39-64歲，平均(54.52±7.20)歲；腫瘤直徑2-5 cm，平均(3.63±0.46)cm；TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期11例和Ⅲ期8例。對(duì)照組：男18例、女10例，年齡40-65歲，平均(54.91±7.27)歲；腫瘤直徑2-5 cm，平均(3.68±0.43)cm；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期10例和Ⅲ期6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 兩組患者均術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如心理輔導(dǎo)、糾正蛋白質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡、清潔腸道等，均遵守腫瘤根治原則、術(shù)中操作無(wú)瘤原則和保留盆腔自主神經(jīng)原則。觀察組采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，主要手術(shù)步驟：患者取頭低足高截石位，在臍環(huán)上緣做切口刺入氣腹針，建立人工氣腹，腹壓維持在12-15 mmHg。在腹直肌外側(cè)，在髂前上棘水平，作相應(yīng)切口，將手術(shù)器械置入。首先，左側(cè)的結(jié)腸腹膜用超聲刀切開(kāi)，將腸系膜下動(dòng)脈分離并從根部結(jié)扎；腸系膜下靜脈位于胰下緣，尋找到后分離。然后，直腸系膜的臟、壁兩層銳性分離，游離直腸距肛門距離根據(jù)腫瘤預(yù)先指定的切緣。擴(kuò)大髂棘穿刺孔切口，置入保護(hù)套，在預(yù)切緣離斷腸管后將切除組織取出，徹底清除腫瘤周圍區(qū)域的淋巴結(jié)。最后，行結(jié)腸-肛管吻合，放置引流管后結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組采用開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，行腹部正中切口或左側(cè)腹直肌外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般情況：術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。②腫瘤根治情況：直腸切除長(zhǎng)度、距下切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)。③胃腸功能恢復(fù)情況：術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹脹持續(xù)時(shí)間、術(shù)后血清胃動(dòng)素和胃泌素水平。④術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻、吻合口漏和吻合口出血等。

1.3.3檢測(cè)方法 手術(shù)3天后，清晨空腹采集股靜脈取血5 ml，以3 000 r/s速度離心10 min，留取上清液保持-80℃冰箱中集中待檢，血清胃動(dòng)素和胃泌素水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑購(gòu)自于上海榕柏生物技術(shù)有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較觀察組與對(duì)照組比較，出血量明顯減少、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2兩組患者腫瘤根治情況比較觀察組患者直腸切除長(zhǎng)度、距下切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)與對(duì)照組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腫瘤根治情況比較

2.3兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及腹脹持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后血清胃動(dòng)素和胃泌素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者切口感染1例、肺部感染1例、吻合口漏1例和吻合口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%；對(duì)照組切口感染2例、炎性腸梗阻1例、肺部感染1例、吻合口漏2例、吻合口出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在我國(guó)直腸癌的發(fā)病率較高，居惡性腫瘤的第4位，手術(shù)切除是治療本病的主要方式，尤其在淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移之前效果更好[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的可行性得到了廣泛的認(rèn)可，但腹腔鏡手術(shù)的有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議，并且腹腔手術(shù)對(duì)機(jī)體胃腸功能狀態(tài)的研究報(bào)道不多。本研究分別采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)中出血量少、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短，進(jìn)一步證明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕和康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)局部手術(shù)視野清晰，可針對(duì)性地分離組織和結(jié)扎血管，從而減少術(shù)中出血量。研究報(bào)道[5]，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后IgA、IgM水平較術(shù)前明顯降低，但是改變幅度小于開(kāi)腹手術(shù)患者。直腸切除長(zhǎng)度、距下切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)，兩組患者均相似，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)采用腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，在腫瘤根治療效上是一致的。與徐安書[6]等報(bào)道一致。表3顯示，觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及腹脹持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，與宋學(xué)民[7]等研究報(bào)道一致。胃竇部G細(xì)胞分泌胃動(dòng)素，小腸Mo細(xì)胞分泌胃泌素，兩者是非常重要的調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的神經(jīng)內(nèi)分泌激素是，調(diào)控消化間期肌電復(fù)合波周期性活動(dòng)，維持機(jī)體正常的生理功能，促進(jìn)胃腸排空[8]。研究報(bào)道[9,10]，腹部手術(shù)對(duì)血清胃動(dòng)素和胃泌素水平影響較大，主要原因是：①手術(shù)過(guò)程中牽拉消化道，導(dǎo)致胃動(dòng)素和胃泌素分泌異常；②手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，間接造成胃動(dòng)素和胃泌素分泌異常；③手術(shù)過(guò)程中全身麻醉藥物的應(yīng)用，抑制Mo細(xì)胞和G細(xì)胞功能。觀察組患者術(shù)后血清胃動(dòng)素和胃泌素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因可能為[11,12]：手術(shù)空間相對(duì)封閉，減少胃腸道暴露；手術(shù)過(guò)程中視野清晰，減少對(duì)胃腸道組織的過(guò)度牽拉。