徐莉婭 陳燕溪 楊林芬

【摘 要】 中醫(yī)藥是中華民族優(yōu)秀文化的重要組成部分，隨著人民生活水平不斷提高，健康理念不斷加強，對中醫(yī)藥服務(wù)需求日益旺盛，急需繼承和弘揚好中醫(yī)藥。信息化時代，中醫(yī)電子病歷檔案已逐步成為中醫(yī)藥文化的重要承載，對其進行規(guī)范化管理，加強發(fā)掘利用至關(guān)重要。本文立足“健康云南”戰(zhàn)略背景，結(jié)合實際，對云南省公立中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)電子病歷檔案及其優(yōu)勢、管理中存在的問題進行分析，提出解決措施，以期促進中醫(yī)醫(yī)院電子病歷管理規(guī)范化，為電子病歷檔案的開發(fā)利用奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 電子病歷檔案；中醫(yī)；規(guī)范化

【中圖分類號】R19 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）14-0125-03

Abstract：Traditional Chinese medicine is an important part of the excellent culture of the Chinese nation. With the improvement of the people's living standard， the health concept is constantly strengthened， and the demand for Chinese medicine service is increasing. It is urgent to inherit and carry forward the traditional Chinese medicine. In the information age， the archives of the medical record of traditional Chinese medicine have gradually become an important bearing of the culture of traditional Chinese medicine. It is very important to standardize the management and strengthen the exploration and utilization of traditional Chinese medicine. Based on the strategic background of “healthy Yunnan” and combining practice， this paper analyzes the problems existing in the advantages and management of the electronic medical records in the public medicine hospital of Yunnan Province， and puts forward some solutions to promote the standardization of the management of electronic medical records in traditional Chinese medicine hospitals and lay the foundation for the development and utilization of electronic medical records.

Keywords：Electronic Medical Record File；Chinese Medicine；Normalization

沒有全民健康，就沒有全民小康，按照習(xí)近平總書記在黨的十九大報告上的重要指示和考察云南時提出的“三大定位”，立足實際，2017年8月，云南省委、省人民政府印發(fā)了《“健康云南2030”規(guī)劃綱要》，對構(gòu)建全方位健康云南跨越式發(fā)展機制，推進健康云南建設(shè)作出戰(zhàn)略部署，要求發(fā)揮中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)電子病歷檔案作為中醫(yī)醫(yī)療工作的數(shù)字化記錄，包括中醫(yī)望聞問切、辨證論治和患者的數(shù)字化信息，通過對其規(guī)范化管理并加以利用，可大大提升醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)水平，還可促進區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的構(gòu)建，推動中醫(yī)醫(yī)療資源共享，深化醫(yī)改，為人民群眾帶來福利。本文立足“健康云南”戰(zhàn)略背景，結(jié)合實際，對云南省公立中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)電子病歷檔案及其優(yōu)勢、管理中存在的問題進行分析，提出解決措施，以期促進中醫(yī)醫(yī)院電子病歷管理規(guī)范化，為中醫(yī)電子病歷檔案的開發(fā)利用提供條件。

1 中醫(yī)電子病歷檔案及其優(yōu)勢

中醫(yī)電子病歷檔案是中醫(yī)醫(yī)家在臨床診療過程中形成的，如實記錄和反映患者的發(fā)病過程、診療經(jīng)過和治療效果的電子記錄，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理等工作提供第一手資料，是衡量一所中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平的重要參考指標[1]，具有重要的憑證價值和經(jīng)濟價值。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，中醫(yī)電子病歷檔案有以下優(yōu)勢。

1.1 簡便快捷，利于管理 由于中醫(yī)電子病歷內(nèi)容豐富，幾乎涵蓋了病人的所有就診信息，病人查閱時，只需要提供自己的姓名、ID號或身份證號，就可以通過計算機查閱自己的所有信息，不用再去翻閱紙質(zhì)檔案、復(fù)印，節(jié)約了時間。醫(yī)生看病時，可以很方便快捷查閱病人病史、用藥史、檢查報告等；此外，電子病歷整潔、清晰、完整、易識別、可備份，不易丟失，儲存量大，不僅可以降低存儲成本和人力成本，還利于統(tǒng)一管理[2]。

1.2 載體多樣，內(nèi)涵豐富 中醫(yī)電子病歷檔案載體形式豐富，不僅能保存文字信息，還可保存影音、圖片資料，如果利用這些數(shù)據(jù)開發(fā)出具有實用價值的中醫(yī)診斷儀器，將脈象的波形、舌苔的顏色、舌體的形狀等信息客觀地保存在病歷中，可為臨床診斷、醫(yī)學(xué)研究、臨床帶教提供可資參考的素材；同時，通過網(wǎng)絡(luò)通信和加密技術(shù)，還能實現(xiàn)對電子病歷的實時、安全傳送，為遠程醫(yī)療、遠程教學(xué)提供便利，推進中醫(yī)診療現(xiàn)代化[3]。

1.3 利于共享，便于信息挖掘與開發(fā)利用 中醫(yī)電子病歷數(shù)據(jù)共享是實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的必要條件，也是區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展的必然趨勢。大數(shù)據(jù)時代，基于大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)，挖掘隱含在中醫(yī)電子病歷信息中的用藥規(guī)律、辨證論治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)隱藏在中醫(yī)大數(shù)據(jù)“冰山”下的價值，將中醫(yī)隱性知識顯性化，推動中醫(yī)傳承、創(chuàng)新與發(fā)展。同時，基于中醫(yī)醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺，分析患者病情及演變規(guī)律，制定切合實際的個性化診療方案，促進精準醫(yī)療的實現(xiàn)。此外，通過對電子病歷資料進行整理，篩選出病種進行量化后導(dǎo)入到SPAA中分析相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展及變化趨勢，從而有針對性的設(shè)計出該疾病的診療模型和鑒別診斷標準，服務(wù)與臨床。

1.4 具有大數(shù)據(jù)特征，可服務(wù)與“大健康”產(chǎn)業(yè) 大數(shù)據(jù)的核心在于預(yù)測，2009年，谷歌利用大數(shù)據(jù)分析成功預(yù)測冬季流感，繼而引發(fā)了用大數(shù)據(jù)變革公共衛(wèi)生的熱潮，中醫(yī)“治未病”理論與大數(shù)據(jù)對疾病的預(yù)測一脈相承。中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)量龐雜，類型多樣，具有典型的大數(shù)據(jù)特征，中醫(yī)電子病歷作為中醫(yī)大數(shù)據(jù)的重要組成部分，富含具備“中醫(yī)特征”的臨床信息，通過挖掘利用，對人民群眾的健康和疾病發(fā)展趨勢作出更加準確的預(yù)測，推動“治未病”工作，促進“大健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)展[4]。

2 中醫(yī)電子病歷檔案管理存在的問題

2.1 規(guī)范化問題 我國的電子病歷檔案系統(tǒng)管理起步較晚，各方面工作還有待完善，在實際工作中會面臨許多問題。首先是前端控制不到位，中醫(yī)電子病歷質(zhì)量問題突出，例如：在大型醫(yī)院巡查、等級醫(yī)院復(fù)審檢查以及平時的電子病歷人工抽檢中往往會發(fā)現(xiàn)，有些病歷書寫過程中復(fù)制現(xiàn)象嚴重，前后表述不一致；部分病歷未認真按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》書寫，中醫(yī)“四診”資料不全，不能保持癥候診斷，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)內(nèi)容不完整；有些病歷不能很好地體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，甚至存在“一方到底”的現(xiàn)象，不能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證思維；許多科室三日歸檔率不達標等，不利于后期的規(guī)范管理與挖掘利用。其次是標準化問題，相對于歐美發(fā)達國家，我國醫(yī)院信息化起步較晚，對電子病歷的重視始于21世紀初，2010年，國家中管局發(fā)布了《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，至此，中醫(yī)電子病歷規(guī)范化工作步入正軌，但在實際工作中，各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員會按照自己的書寫習(xí)慣書寫病歷，標準化的差異為電子病歷的共享利用帶來重重障礙。

2.2 信息安全與保密問題 電子病歷具有書寫方便、快捷、便于修改等特點，而電子病歷的管理主要依托于網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，在電子病歷管理過程中會遇到網(wǎng)絡(luò)安全問題，例如：病毒入侵、黑客攻擊，影響電子病歷檔案系統(tǒng)的正常運行。在這種情況下，電子檔案會存在被人為非法篡改或電子檔案丟失等狀況。中醫(yī)電子病歷中包含了患者個人信息和診療信息，給患者個人隱私帶來了安全隱患。

2.3 法律效力問題 在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案中，就診后病歷詳情由主治醫(yī)師直接填寫并簽字，以確保病歷的真實性和有效性，一旦出現(xiàn)相應(yīng)問題，執(zhí)法機關(guān)會通過主治醫(yī)師的筆跡和簽名來進行鑒別，保證病歷檔案的法律效力。但電子病歷主要以數(shù)據(jù)和文字的形式記載患者相關(guān)病情并存儲于計算機中，電子病歷打印成紙質(zhì)時，需要主治醫(yī)師手寫簽名認可才有效，但在現(xiàn)實生活中，由于人為因素，多數(shù)電子病歷打印出來后沒有醫(yī)師簽名審核，使其真實性受到質(zhì)疑，易引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。

3 中醫(yī)電子病歷檔規(guī)范化管理途徑

3.1 完善相關(guān)制度 實現(xiàn)電子病歷檔案的規(guī)范化管理，需要國家給予相應(yīng)的制度支持與保障，建議在今后檔案立法中，對電子檔案及電子病歷檔案的保管時限與介質(zhì)保管要求作出明確規(guī)定，為中醫(yī)電子病歷的規(guī)范化管理提供依據(jù)；同時，各中醫(yī)院也要按照國家規(guī)定制定完善中醫(yī)電子病歷檢查考核制度、電子病歷檔案管理制度，加大電子病歷質(zhì)量檢查、考核力度，加強對電子病歷檔案資料的收集、整理，為下一步的開發(fā)利用提供有力條件。

3.2 加強質(zhì)量控制 加強對中醫(yī)電子病歷檔案的前端、中端、末端質(zhì)量控制。一方面，要加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升中醫(yī)醫(yī)師綜合素養(yǎng)。中醫(yī)醫(yī)師書寫的病歷不僅體現(xiàn)了個人及學(xué)科的學(xué)術(shù)水平，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛時還是醫(yī)生自我保護的法律證據(jù)，醫(yī)院要高度重視病歷書寫規(guī)范問題，通過加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)、交叉檢查、示范交流等手段，不斷提升中醫(yī)醫(yī)師綜合素養(yǎng)，提升病歷書寫質(zhì)量。另一方面，要借助于質(zhì)控服務(wù)器對中醫(yī)電子病歷進行質(zhì)量控制。此外，醫(yī)院病案管理委員會及質(zhì)控部門要認真履職，堅持及時、準確、客觀的原則，嚴格按照《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等規(guī)定加強對電子病歷的抽檢，把好歸檔電子病歷檔案的質(zhì)量關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，務(wù)必及時糾正，反饋到科室，在不影響電子病歷原始性及真實性的前提下進行補充和完善，確保歸檔電子病歷既規(guī)范，又具有中醫(yī)內(nèi)涵，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思維[6]。

3.3 加強管理力度，確保安全 為了確保電子病歷檔案及信息的安全，醫(yī)院應(yīng)一是健全責(zé)任機制，層層加壓傳導(dǎo)保密責(zé)任，例如：可通過與信息中心、病案科等相關(guān)部門簽訂保密責(zé)任書，與涉密人員簽署保密協(xié)議或保密承諾書，明確保密要求，設(shè)置專門領(lǐng)導(dǎo)小組加強對保密工作落實情況的監(jiān)督檢查。二是建立醫(yī)院角色權(quán)限管理機制，首先是設(shè)置秘鑰、登錄口令等方式，查閱人只有輸入正確的密碼，才能查看病人信息和診斷信息。其次是嚴格查閱手續(xù)，對訪問進行登記，便于做好訪問痕跡的追蹤。最后，在數(shù)據(jù)傳輸過程中，要采用數(shù)據(jù)加密和安全保障技術(shù)，防止網(wǎng)絡(luò)遭受自然災(zāi)害的損害，且在數(shù)據(jù)共享中免受黑客攻擊，使用戶的信息安全得到充分保障[7]。

3.4 積極借助現(xiàn)代信息技術(shù)加強電子病歷信息的整合 醫(yī)院具有無紙化的EMR環(huán)境，應(yīng)積極借助現(xiàn)代信息技術(shù)，以患者為中心，對中醫(yī)電子病歷數(shù)據(jù)進行全面多維采集，加強分析與整合，形成醫(yī)療信息專題知識庫，借助大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能技術(shù)等，將其由輔助決策支持能力逐步發(fā)展為支持持續(xù)性醫(yī)療，并能夠給予實際指導(dǎo)，推動中醫(yī)現(xiàn)代化；同時，可通過電子交易等方式，便捷地共享病歷信息資源，或與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的實體（如門診部、亞急性環(huán)境、雇主、付費方和病人）進行交換，推動區(qū)域醫(yī)療發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)[4]。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥是中華民族在與疾病長期斗爭的過程中積累的寶貴財富，是中華民族優(yōu)秀文化的重要組成部分，隨著人口老齡化進程加快，健康服務(wù)業(yè)蓬勃發(fā)展，人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求越來越旺盛，迫切需要繼承和弘揚好中醫(yī)藥。信息化時代，中醫(yī)電子病歷檔案已逐步成為中醫(yī)藥文化的重要承載，對其進行規(guī)范化管理、加強發(fā)掘利用至關(guān)重要，作為公立中醫(yī)醫(yī)院，應(yīng)主動融入和服務(wù)國家戰(zhàn)略，積極作為，為實現(xiàn)健康云南、健康中國戰(zhàn)略貢獻力量。

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（收稿日期：2018-05-15 編輯：陶希睿）