蔡紅妹 張進軍 張莉

【摘 要】 國醫(yī)大師徐經(jīng)世認為伏邪是內傷發(fā)熱的主要病因。主要病機為有熱毒內伏，邪及少陽；情志內傷，邪伏少陽；邪伏陰分，陰虛發(fā)熱。治療以轉樞少陽，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，處方用藥以小柴胡湯為基礎加減化裁。

【關鍵詞】 內傷發(fā)熱； 伏邪； 名醫(yī)經(jīng)驗； 徐經(jīng)世

【中圖分類號】R25 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）16-0064-03

Abstract：Professor XU Jing-shi， a great master of traditional Chinese medicine， believes that volt pathogenic is the main cause of internal injuries and fever. The etiology and pathogenesis characteristics of internal injuries and fever is heat toxin incubated in the body， pathogen and shaoyang； emotional internal injuries， evil volts and shaoyang； heat-clearing and detoxifying， yin deficiency and fever. Treatment is based on turning pivot and shaoyang； supplementing qi and nourishing yin； heat-clearing and detoxifying， yin deficiency and fever. Prescription is addition and subtraction which based on Xiaochaihu Decoction.

Keywords：Internal Injuries and Fever； Volt Pathogenic； Experience of Professor； XU Jingshi

徐經(jīng)世教授系第二屆國醫(yī)大師，全國第二至六批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，執(zhí)醫(yī)數(shù)十載，擅長診治中醫(yī)疑難雜病，療效顯著，理論上多有創(chuàng)新闡發(fā)，名譽杏林。導師張進軍副主任醫(yī)師系徐老第六代學術經(jīng)驗繼承弟子，故筆者有幸跟導師隨徐老侍診學習，較為系統(tǒng)記錄徐老對內傷發(fā)熱診治過程，將先生診治內傷發(fā)熱經(jīng)驗淺述如下。

傳統(tǒng)理論認為內傷發(fā)熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調，氣血陰陽失衡為基本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病緩慢，病程較長，熱勢或輕或重[1]。但臨床所見發(fā)熱，除以上特點外，還有病情反復，移時而發(fā)的頗為常見，如西醫(yī)病因為潛伏性的感染性疾?。ńY核病、慢性肝炎、艾滋病等）、月經(jīng)期發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、不明原因發(fā)熱等。故而徐老認為內傷發(fā)熱病因雖由內熱而起，但又不局限于七情飲食勞倦，臨床可分虛實兩個方面，虛為功能紊亂，實則為隱疾內伏，這里的“隱疾”即為“伏邪”，“伏”就是隱匿、潛伏；“邪”是指隨著氣候變異所產(chǎn)生并有一定毒性的致病因素，這種毒素內存于中，一觸即發(fā)[2-3]。故徐老提出從“伏邪”理論論治內傷發(fā)熱，見解獨到。

1 “伏邪致熱”理論溯源

伏邪致熱是中醫(yī)傳統(tǒng)熱病理論的組成部分，其萌芽于《內經(jīng)》時期，發(fā)展于宋元，鼎盛于明清時期，一直是熱病病因學說的主導理論[4-5]。《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫?！边@是伏邪學說的起源。漢代張仲景首次明確提出“伏氣學說”，其著作《傷寒論·平脈法》中說：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之?！?宋代朱肱《傷寒類證活人書》：“伏寒化溫而發(fā)病，實必感受時令之氣?！敝赋鲋委熗飧胁№毟鶕?jù)具體情況靈活加入寒涼清熱等藥。到元代劉完素倡導“火熱論”，以寒涼清熱法為主治療，在伏氣致病的治法上正式突破了長期治療外感熱病“法不離傷寒，方必宗仲景”的局限。至明清時期，伏氣溫病發(fā)展到鼎盛，明末吳又可在《瘟疫論》下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”，創(chuàng)造性地提出了伏邪概念。到葉天士、吳鞠通為代表的溫病學家則提出“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”，為伏氣溫病辨治的內容注入新的血液。“伏邪致熱”理論經(jīng)歷了千年歷代醫(yī)家的不斷完善和發(fā)展，為現(xiàn)代應用奠定了堅實的基礎。

2 徐老對“伏邪致熱”的病因病機論述

有感于內傷發(fā)熱病情反復，移時而發(fā)的特點，徐老根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，對伏邪理論進行了創(chuàng)新性的發(fā)揮應用。徐老認為伏邪致熱，與少陽經(jīng)密切相關，因少陽為半表半里之經(jīng)，為內外交界之地，它既是外邪入里的必經(jīng)之地，又是體內邪氣排出體外的必經(jīng)通路，故六淫之邪入侵或是正氣抗內生之邪外出之時，而致發(fā)熱。其病因病機有三個方面：

2.1 熱毒內伏，邪及少陽 徐老根據(jù)疾病不同，熱毒或為某些疾?。ńY核、病毒等）的潛伏期、前驅期；或為臨床上抗生素的廣泛應用，未能使表邪及時宣散，以致邪氣內伏于里。一遇正氣虛弱（亞健康狀態(tài)或易感體質），熱毒向外傳變，邪及少陽，樞機不利，少陽膽腑郁熱而發(fā)生高熱不斷。

2.2 郁熱內伏，邪及少陽 當今社會，多數(shù)人處于高壓力狀態(tài)，苦于所求與所得的差距，多致人憂郁，故徐老提出內科雜病致因在“郁”，為功能性病變，氣郁化熱，內伏于里，一遇誘發(fā)，則邪及少陽，少陽樞機不利，肝膽疏泄失司而發(fā)熱見癥。如臨床所見經(jīng)期發(fā)熱病人，即是素懷抑郁，郁熱潛伏于內，平時不作，一遇經(jīng)期，正氣不充，則易遇感誘發(fā)。

2.3 余邪內伏，邪伏陰分 《黃帝內經(jīng)》云：“正氣存內，邪不可干。”正氣的強弱決定了邪氣能否侵入、能否伏留。徐老認為臨床所見腫瘤發(fā)熱病人，正是瘤損日久，正氣日漸虛弱，氣陰兩傷，余邪伏于陰分，呈本虛標實之勢，一遇有新感引動，無力抗邪，而見發(fā)熱。

3 徐老從“伏邪”論治發(fā)熱的常用治法

伏邪致熱的病機以熱毒、郁熱、積損內伏，或邪伏少陽、樞機不利，或邪伏陰分、陰虛發(fā)熱，終致氣血陰陽失衡而發(fā)熱。因此，治療上徐老運用“轉樞少陽”、“益氣養(yǎng)陰”、“清熱解毒”等治法，取得良好療效。

3.1 轉樞少陽 少陽為樞，邪正交爭之地，故徐老善用小柴胡湯轉樞少陽，認為本方為退熱之圣劑。但在溫病學派之后，此方的應用有一定的爭議，主要認為其有“柴胡劫肝陰”之弊。徐老在臨床應用中并不拘泥于寒溫派系之爭，倡導六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證相結合，臨床巧用小柴胡湯，可收升降協(xié)調、疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之功。臨床運用中不可完全原方套用，須根據(jù)病機病位的不同加減化裁。如熱毒內伏，邪及少陽之證多配伍白虎湯、犀角地黃湯；郁熱內伏者，多配伍逍遙散或一貫煎；若邪伏陰分，陰虛發(fā)熱之證多配伍青蒿鱉甲湯、生脈飲或竹葉石膏湯。徐老在臨床實踐中以創(chuàng)造性的思維，對古方根據(jù)病癥特點加減化裁甚至重新組合，或是用其法而不用其藥，臨床實踐每多出奇效。

3.2 益氣養(yǎng)陰 伏邪化熱，最易傷津耗氣，氣陰兩傷津液不足時致少陽不和，營陰郁熱無法外透，而致低熱反復。因此徐老認為顧護陰液，扶正達邪也是治療伏邪的原則。方劑常選用生脈飲、竹葉石膏湯，藥用太子參、北沙參、杭麥冬等養(yǎng)陰增液的中藥，以期陰液恢復，從而有利于透邪外達。

3.3 清熱解毒 臨床上見熱毒內蘊、入于營陰，僅用轉樞少陽、益氣養(yǎng)陰之法，往往熱勢難退，故徐老予以清熱解毒之法，常用羚羊角、水牛角、人中黃，甚至安宮牛黃丸等藥。如治療一肺部感染病人，多種抗生素聯(lián)用熱勢仍未退，徐老視患者有動風之虞，考之其為熱毒內伏引動肝風，予以羚羊角粉兩包，兩日熱退。又如一腫瘤患者發(fā)熱，以和解少陽、益氣養(yǎng)陰之法發(fā)熱未退，考之為熱毒內蘊，予用水牛角、人中黃加強清熱解毒之力，藥后熱勢即退。再如一不明原因長期低熱病人，診脈滑數(shù)，舌苔厚膩，質偏深紅。此為濕熱蘊久產(chǎn)生內毒，一般藥物難以奏效，因單純化濕有傷于陰，而偏于滋陰又有礙濕化，徐老借取安宮牛黃丸之功，既清熱解毒，又芳香化濁，僅服2丸即舌苔消退，熱解病除。故本方雖為高熱入營所設，但也可用于濕毒內伏而生低熱，為一方多效之明證。

4 驗案舉例

4.1 情志內傷，少陽郁熱案 冉某，女，31歲，合肥人，2013年1月17日來診：年過三旬，素懷抑郁，反復經(jīng)前發(fā)熱3年余，發(fā)熱前畏寒（體溫最高38℃），手足發(fā)涼，汗出熱退，經(jīng)來腹痛，經(jīng)血量少，兼夾血塊，月事周期尚正常，便秘溲黃，納食尚可，睡眠不穩(wěn)，舌紅，苔薄，脈細弦。診斷為：內傷發(fā)熱，證屬少陽不和、沖任失調，擬予小柴胡湯合逍遙散加減為治。處方：太子參25g，春柴胡10g，黃芩10g，淮小麥50g，杭白芍30g，制香附20g，合歡皮30g，延胡索15g，桂枝6g，杏桃仁各10g，貫眾15g，甘草5g。20劑，水煎服，日1劑，至下次月經(jīng)來時停藥觀察。

二診：2013年2月15日服上藥后，痛經(jīng)緩解，仍有經(jīng)前發(fā)熱畏寒，手足發(fā)涼，汗出熱退，眠差口干，納食可，二便調，舌紅，苔薄，脈細弦。此乃少陽不和，氣陰兩傷，擬予生脈飲合小柴胡湯加減，處方：太子參25g，杭麥冬12g，五味子10g，春柴胡10g，黃芩10g，遠志10g，酸棗仁30g，杭白芍30g，桂枝6g，嫩青蒿15g，甘草5g。20劑，水煎服，日1劑。

三診：2013年3月18日服上藥后，熱度白天顯減，夜間仍熱，汗出熱退，睡眠欠佳，晨起口干甚，余皆好轉，舌紅，苔薄，脈細弦。此乃熱邪伏于陰分，氣陰兩傷，少陽不和之證，擬予生脈飲、小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減為治，處方：太子參25g，杭麥冬15g，五味子10g，春柴胡10g，黃芩10g，醋鱉甲15g，嫩青蒿15g，杭白芍20g，酸棗仁30g，合歡皮20g，煨葛根25g，甘草5g。20劑，水煎服，日1劑。藥進20劑，身熱已退，諸癥亦減，囑停藥觀察。

按語：本案發(fā)熱多年而有規(guī)律，與經(jīng)期相關，癥見寒熱往來，汗出溲黃，是為邪伏少陽，樞機不利，營衛(wèi)不和之象，又伴見經(jīng)水失調之證，故擬小柴胡湯、逍遙散、桂枝加芍藥湯合而用之，以圖和解少陽，調和營衛(wèi)，調理沖任。二診之時，經(jīng)水已調，然發(fā)熱未退，陰液已傷，故當顧護陰液，扶正祛邪為治，擬生脈飲合小柴胡湯加減。三診時，熱度顯減，惟夜間發(fā)熱盜汗，乃余邪未盡，深入陰分，故取吳鞠通青蒿鱉甲湯之意，以鱉甲引諸藥直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱，青蒿芳香透熱，引邪外出。久病伏熱，三診而解，小柴胡湯貫穿始終，概因小柴胡湯乃退熱之圣劑，但最后能夠取效，妙在配伍。

4.2 瘤后氣陰兩傷，邪伏于內發(fā)熱案 孟某，男，70歲，2015年6月23日初診患者反復無明顯誘因下低熱，體溫37.2～38℃，今年5月初在上海肝膽醫(yī)院查彩超及CT示肝臟占（7.7cm×6.6cm），診斷為“肝癌”，未行手術及放化療，而來求診?？滔拢何绾蟮蜔?，形體消瘦，納食不香，厭油膩，惡心便溏，眠差口干，舌紅，苔薄，脈弦。診斷為：內傷發(fā)熱，證屬氣陰兩傷、肝郁瘀結，予以益氣養(yǎng)陰，調和肝脾為先策。處方：北沙參20g，石斛15g，杭白芍30g，杭麥冬12g，嫩青蒿15g，醋鱉甲30g，綠梅花20g，蛇舌草15g，竹茹10g，酸棗仁25g，水牛角3g，谷芽25g。10劑，水煎服，日1劑。

二診：2015年7月6日病史同前，仍午后低熱，多在37.4度，入夜無汗熱退，納食不香，疲倦乏力，晨起刷牙惡心，睡眠改善，大便調和，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。按其藥后轉歸，擬改用大補陰丸和二至丸、青蒿鱉甲湯、小柴胡湯化裁以清內熱。處方：炙龜板15g，熟女貞15g，旱蓮草15g，醋鱉甲30g，嫩青蒿15g，北沙參20g，石斛15g，竹茹10g，綠梅花20g，柴胡10g，黃芩10g，甘草5g。10劑，水煎服，日1劑。另：羚羊角顆粒1包，2次/日，開水沖下。

三診：2015年7月18日病史同前，服前藥后，熱勢已平，乏力明顯，食欲差，大便溏，日行一次，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。經(jīng)診數(shù)次，癥情有減，今按其體征，擬方繼以調節(jié)。處方：北沙參20g，熟女貞15g，旱蓮草15g，柴胡10g，炒黃芩10g，嫩青蒿15g，白薇10g，石斛15g，蛇舌草15g，姜竹茹10g，綠梅花20g，醋鱉甲30g，炒川連3g，甘草5g。10劑，水煎服，日1劑。

按語：本案為腫瘤患者，瘤后陰傷，脾胃受損，治當以“不斷扶正，適時攻邪”為要。首診患者反復發(fā)熱，伴見納差口干，眠差等癥，治從脾胃，益氣養(yǎng)陰清熱。二診熱勢未退，伴口苦咽干，考之乃肝腎陰虛，虛火上炎，治當培本清源，清上補下，改用大補陰丸、二至丸、青蒿鱉甲湯合小柴胡湯化裁。又因患者食少便溏，故僅擷取龜板一味，并酌加綠梅花、谷芽等醒脾和胃之品，以防滋膩礙胃。藥后取效，三診之時即棄用龜板，而以顧護脾胃，滋養(yǎng)化源為治?？v觀醫(yī)案，轉折在于二診之時。一診滋陰清熱之法不效，故二診在加強滋陰的同時，酌加小柴胡湯，而后果然取效，考之此證雖無明顯寒熱往來之少陽證，但小柴胡湯具有升降協(xié)調，宣通內外之功能，只要配伍巧用，亦可收效，不必拘于少陽證發(fā)熱。

參考文獻

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（收稿日期：2018-06-12 編輯：楊希）