陳婷婷 杜義斌

【摘 要】 顫證屬于中醫(yī)學(xué)的疑難雜癥，歷代醫(yī)家對顫證的病因病機(jī)和治療均多有論述。文章通過相關(guān)文獻(xiàn)中對顫證認(rèn)識的沿革、常見病因病機(jī)分析及治療思路進(jìn)行整理歸納，對戴麗三先生醫(yī)案的辨證過程、組方思路、用藥及配伍特點等進(jìn)行剖析，揭示戴麗三先生對顫證風(fēng)痰郁阻型分析的合理性和其治療的取效關(guān)鍵。戴麗三先生提出的脾腎陽虛在顫證發(fā)病中的影響和壯火扶陽、健脾燥濕、祛風(fēng)化痰的治療方法，可對現(xiàn)今顫證的診療形成補充。

【關(guān)鍵詞】 顫證；風(fēng)痰郁阻；戴麗三；由本及標(biāo)

【中圖分類號】R255.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）14-0065-03

戴麗三（1901-1968），云南著名中醫(yī)學(xué)家，云南省四大名醫(yī)之一，繼承家學(xué)，博覽醫(yī)典，除繼承其父戴顯臣的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗外，對四大經(jīng)典和歷代名家著作均有深入研究?！洞鼷惾t(yī)療精選集》一書，是戴麗三老師臨證40余年的研究成果和醫(yī)療經(jīng)驗，他生前整理醫(yī)案和按語初稿，后由子女組成整理小組補充完善[1]。

顫證是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的臨床常見病證之一[2]，但臨床上病證錯雜，遷延難愈，療效欠佳。筆者研習(xí)《戴麗三醫(yī)療精選集》，發(fā)現(xiàn)戴老對顫證的認(rèn)識不拘泥于教科書及醫(yī)家常規(guī)的分型，認(rèn)識到該病屬風(fēng)痰郁阻發(fā)為顫證的也不少見，病機(jī)為脾腎陽虛，營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)痰郁阻，經(jīng)絡(luò)不通，治病重視“標(biāo)本緩急”，主張“由本及標(biāo)”治療風(fēng)痰郁阻型顫證，頗具療效。

1 驗案舉例

《戴麗三醫(yī)療精選集》中治療“右肢顫抖”醫(yī)案：劉某，男，60歲?；加覀?cè)手足顫抖不止，歷時2年多，曾經(jīng)中西醫(yī)治療無效。癥見：右手顫抖不已，右手不能取物，亦不能持物。畏寒身重，面色黯暗不澤，精神不振，甚感憂愁。舌苔滑膩，脈象三、五不整。索閱所服中藥處方，多系養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱滌痰之類。此癥時日已久，若再遲延，則有“偏枯”之虞。查其病根在于脾腎陽虛，風(fēng)痰郁阻。因腎陽即命火，命火不足，火不生土，則脾陽不振，水濕難運，痰濕停滯，阻礙肺胃氣機(jī)之宣達(dá)。因脾主四肢，肺主一身之氣，脾肺之機(jī)能受抑，木氣鼓之，故手足顫抖也。因其標(biāo)乃風(fēng)痰，其本在脾腎，故滋陰養(yǎng)血，平肝熄風(fēng)，非其所宜。根據(jù)以上分析，先以壯火扶陽、健脾燥濕、祛風(fēng)豁痰之劑。用術(shù)附湯和鄭欽安姜附茯半湯加味。處方：黑附片60g，漂白術(shù)30g，生姜30g（取汁分次兌入），茯苓15g，法半夏9g，炙南星15g，明天麻9g，白芥子6g，甘草6g。囑服二劑。

二診：藥后精神較好。為求根治，宜予溫腎扶陽、調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)散寒燥濕之劑。因此證不僅腎陽大虛，脾濕不運，而且肺胃氣機(jī)郁滯，易致營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕邪阻遏經(jīng)絡(luò)不通。若施疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)之劑，則治病之藥不易到達(dá)病所。乃用自擬方附子桂枝獨活寄生湯加南星。處方：黑附片60g，桂枝9g，炒杭芍9g，法半夏9g，茯苓15g，川芎6g，防風(fēng)9g，獨活6g，桑寄生15g，臺烏9g，炙南星9g，甘草6g，燒生姜3片，大棗3枚。

三診：服二劑，自覺顫抖有所減輕，患者頗感欣慰，要求續(xù)為根治。膩苔已退，此乃寒濕化而未凈。由于經(jīng)絡(luò)疏通，脈由三五不整轉(zhuǎn)為弦大，是脾腎之陽未復(fù)也。乃用附子理中湯加味。處方：黑附片60g，潞黨參15g，漂白術(shù)15g，干姜15g，法半夏9g，茯苓15g，炙南星9g，明天麻15g，代赭石15g，紫石英15g，赤石脂15g，甘草6g。上方附子溫壯脾腎之陽，理中湯大振中州，執(zhí)中央以運四旁，此乃理中之旨也，加半夏、茯苓燥濕健脾降逆化痰；南星祛風(fēng)痰；天麻、代赭石、紫石英、赤石脂鎮(zhèn)肝息風(fēng)，降逆除濕。

四診：患者連服三劑，顫抖大減，右手已可取物，精神舒暢，情緒飽滿，脈象由弦大而變?nèi)岷?，舌苔薄膩。此因陽氣尚虛，寒濕未盡。用《傷寒論》附子湯與桂枝湯合方。處方：黑附片60g，潞黨參15g，漂白術(shù)15g，茯苓15g，炒杭芍9g，桂枝9g，甘草6g，生姜9g，大棗3g。此方主旨，在于溫扶元陽，補脾化濕，調(diào)和營衛(wèi)，通暢經(jīng)絡(luò)。連服三劑，癥狀消失而收全獲全功。

按：顫抖即顫振，此病方書記載甚少，王肯堂《證治準(zhǔn)繩雜病》謂：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也?！蓖跏戏中?，有陰血不足，有氣虛，有心虛，有挾痰者。臨床所見，尚有濕熱所致者，此多見于嗜酒之人，證之臨床亦有陽虛所致者，本例即是。根據(jù)病史及以往所服方藥，結(jié)合現(xiàn)時表現(xiàn)，斷為脾腎陽虛，風(fēng)痰郁阻。采用壯火扶陽、健脾燥濕、祛風(fēng)化痰之法，四診得獲全愈。其關(guān)鍵性用藥在第三診，方中所用代赭石、紫石英、赤石脂等味，為養(yǎng)肝、祛痰、降逆之要藥，由本及標(biāo)，故見效迅速。但初診、次診方，是為第三診創(chuàng)造條件，奠定治療基礎(chǔ)的。若不經(jīng)過這兩個步驟，開始即用第三診處方，則不易有此功效。故臨床治病，應(yīng)當(dāng)注意分清標(biāo)本緩急，做到胸中有數(shù)。否則，欲速而不達(dá)，事倍而功半，良好的動機(jī)，未必會有良好的效果[3]。

2 驗案分析

顫證即顫抖、顫振，是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)，醫(yī)家多認(rèn)為顫證的病機(jī)特點為本虛標(biāo)實，病之本在于肝腎虧虛，病之標(biāo)在于風(fēng)、痰、瘀。顫證初起時，多因內(nèi)風(fēng)、氣滯、痰瘀、實熱等因素，隨著病情逐漸發(fā)展，轉(zhuǎn)化為虛實夾雜之證，病機(jī)主要包括肝陽化風(fēng)、氣血不足、風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)等，病之初起時主要責(zé)之于肝，久病則可波及脾腎等臟[4]?！侗怡o新書》提及“手顫”，提出“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”，認(rèn)為病機(jī)為真元虛損，氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮而發(fā)為顫證，并提出“手足顫搖，終身痼疾”，可見其病難治，認(rèn)為此病一旦患病，遷延難愈。

本案中劉某歷時兩年多經(jīng)中西醫(yī)治療無效，脈象三、五不整，《素問·三部九候論》云：“形氣相得者生，參伍不調(diào)者病”，金棟在《“參伍不調(diào)”話房顫》中提到：參伍即三五，其義有二。一指反復(fù)類比檢驗，相參互證；二指錯雜、錯亂不諧、參差不齊。據(jù)經(jīng)文之意，參伍不調(diào)當(dāng)指脈象長短錯雜參差不齊，節(jié)律凌亂，或大或小或快或慢[5]?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》記載：“真藏脈見，乃予之期日。……諸真藏脈見者，皆死不治也”，其中，無神之脈象以脈律無序，脈形散亂為主要特征，如脈在筋肉間連連數(shù)急，三五不調(diào)，止而復(fù)作，如雀啄食狀，稱雀啄脈；主要由脾（胃）、腎陽氣衰敗所致，提示神氣渙散，生命即將告終[6]。由此可見，患者脈象三五不整，提示病邪深重，其本在脾腎衰竭。戴老認(rèn)為，腎陽即命火，命火不足，火不生土，則脾陽不振，水濕難運，濕痰停滯，阻礙肺胃氣機(jī)之宣達(dá)。因脾主四肢，肺主一身之氣，脾肺之機(jī)能受抑，木氣鼓之，故手足顫抖也[3]。前醫(yī)治法，多以養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱滌痰為法?；颊咭哑⒛I衰竭，養(yǎng)血藥多滋膩易動血，祛風(fēng)藥多辛散走竄，耗散傷正，加重脾腎衰耗致痰阻愈甚，可致“偏枯”之虞，《靈樞·刺節(jié)真邪》提到：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，可見患者病情較重，病位深，內(nèi)居于營衛(wèi)，若繼續(xù)失治誤治，則易發(fā)為偏枯，預(yù)后差矣。

一診中戴老使用術(shù)附湯和鄭欽安姜附茯半湯加味，此方以壯火扶陽、通絡(luò)豁痰為主，不拘泥于滋陰養(yǎng)血之法，方中無滋補之藥物，重在治本扶陽，且方中除附子、白術(shù)、生姜外，均為小劑量，主次分明，一目了然。聯(lián)系傅青主用藥特點：輕重配伍，主次分明，升降有序，認(rèn)為人體陰陽氣血升降有序，脾胃斡旋，濁降清升，心腎（坎離）相交，水升火降，構(gòu)成人體生理正常的升降出入運動形式，主張用藥輕重配伍，輕者易升重者易降，同用于一方有利于調(diào)節(jié)升降而直達(dá)病所[7]，可見戴老處方思路與其不謀而合，方中重用附子60g、白術(shù)30g、生姜30g，重在溫壯脾腎之陽，健脾溫中，治本為主，兼以通絡(luò)化痰。

二診中戴老自擬附子桂枝獨活寄生湯，仍是重治本，溫壯脾腎之陽，調(diào)和營衛(wèi)為主，兼以通絡(luò)化痰。此方源于桂枝附子湯、獨活寄生湯、二陳湯三方合方加減。一取“桂枝附子湯”溫腎扶陽、調(diào)和營衛(wèi)之功效。附子壯火溫陽、散寒化濕；桂枝、甘草辛溫助陽、甘溫益氣；姜、棗辛甘，行營衛(wèi)、通津液。二取“獨活寄生湯”祛風(fēng)濕止痹痛之意，于原方中去當(dāng)歸、熟地、牛膝、細(xì)辛等滋膩耗血藥物，重在通絡(luò)化痰。方中獨活、桑寄生除風(fēng)濕、補肝腎、平補營衛(wèi)；獨活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，行痹止痛；茯苓健脾利濕；川芎活血行氣；加入臺烏藥行氣散寒，與川芎合用增強(qiáng)行氣止痛之功；白芍與桂枝附子湯中桂枝調(diào)和營衛(wèi)。三為方中加入法半夏，與茯苓、甘草、生姜合用，取“二陳湯”健脾滲濕、理氣化痰之意，加天南星祛風(fēng)濕化頑痰。天南星為燥濕化痰之要藥，走經(jīng)絡(luò)，偏于去風(fēng)痰而能解痙止厥，善治風(fēng)痰證。

三診時患者脈象由三五不整轉(zhuǎn)為弦大，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，弦脈提示脾陽衰，大脈提示腎陽衰，仍指向脾腎虛衰，但由三五不整轉(zhuǎn)為弦大，雖脾腎之陽未復(fù)，但提示病退，治療有效。方選附子理中湯加味，戴老用理中湯執(zhí)中央以運四旁，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中岐伯曰：“脾者土也。治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也”[8]，《素問懸解·四時刺逆從論五十五》：“脾藏營，營舍意……脾主四肢，四肢之動轉(zhuǎn)者，意使之也，脾氣虛則中氣不運，四肢失秉，故廢而不用。土者，四維之母，母病子餒，故五臟不安”，表明脾虛可致四肢廢而不用，五臟不安，結(jié)合本案，患者二診服藥后顫抖有所減輕，膩苔已退，寒濕化而未凈，脈象由三五不整轉(zhuǎn)為弦大，考慮脾腎之陽未復(fù)，此時投以附子理中湯，附子溫腎壯陽，理中湯培土壯脾。黃元御《長沙藥解》道：“仲景理中湯、丸，用之以消痞痛而止嘔泄，握其中樞，以運四旁也”，戴老取理中湯培土壯脾之意來執(zhí)中央以運四旁，治療五臟不足，尤其是脾腎不足，此時與一診、二診相較，脾腎之陽漸復(fù)，方中加入代赭石平肝潛陽、重鎮(zhèn)降逆。紫石英《本草綱目》載：“上能鎮(zhèn)心，重以去怯也；下能益肝，濕以去枯也”，甘溫能補助腎陽。赤石脂甘溫調(diào)中，質(zhì)重降逆，明天麻走竄通絡(luò)，升陽氣，平肝抑陽。天南星通絡(luò)祛痰，旨在平肝降逆，祛痰通絡(luò)。通過復(fù)脾腎之陽，加以平肝降逆，通絡(luò)祛痰治法，由本及標(biāo)，見效明顯。

3 小結(jié)

戴老重視分清標(biāo)本緩急，對顫證的理解不拘泥于歷代醫(yī)家的認(rèn)識，開辟了脾腎陽虛致顫證的新思路，不受常規(guī)治法所束縛，辨證從患者實際出發(fā)，抓住脾腎陽虛為本，風(fēng)痰郁阻為標(biāo)之關(guān)鍵病機(jī)，在診療過程中，先以扶助脾腎之陽為法，待脾腎之陽漸復(fù)后，以附子理中湯加味著重治標(biāo)，平肝降逆，通絡(luò)祛痰，由本及標(biāo)，以獲全功?！洞鼷惾t(yī)療精選集》一書中，所舉驗案，所涉理論，為戴老一生經(jīng)驗總結(jié)，值得我們后世細(xì)細(xì)推敲研習(xí)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-05-16 編輯：陶希睿）