王君 朱希良

甲狀腺腺葉切除術(shù)常見并發(fā)癥為喉返神經(jīng)醫(yī)源性損傷,據(jù)不完全統(tǒng)計, 其發(fā)生率處于8%~30%, 對患者身體健康和日常生活造成嚴(yán)重影響, 其中雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會造成呼吸困難, 誘發(fā)窒息, 因此在甲狀腺腺葉切除術(shù)操作過程中, 如何對喉返神經(jīng)進行保護成為醫(yī)學(xué)界研究重點［1-3］。本次研究基于上述背景, 探討了甲狀腺腺葉切除術(shù)中膜性解剖技術(shù)對喉返神經(jīng)的保護作用, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月~2017年2月在本院接受甲狀腺腺葉切除術(shù)患者74例作為研究對象進行回顧性分析, 所有患者均具有手術(shù)指征, 本探究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證患者；知情且自愿參與患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者；神志不清或意識模糊患者；語言障礙患者；中途退出探究患者。將患者隨機分為對照組和觀察組, 各37例。對照組男19例,女18例；年齡25~65歲, 平均年齡(37.93±10.02)歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫16例, 甲狀腺瘤12例, 分化型甲狀腺癌9例。觀察組男20例, 女17例；年齡23~64歲, 平均年齡(38.47±10.51)歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫15例, 甲狀腺瘤14例, 分化型甲狀腺癌8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 全部患者進行甲狀腺腺葉切除術(shù), 具體操作過程中觀察組應(yīng)用膜性解剖術(shù)保護喉返神經(jīng), 對照組采用常規(guī)腺葉切除術(shù)式。觀察組患者行全身麻醉(全麻), 氣管插管,取仰臥位, 肩部墊高, 頸部后仰, 行甲狀腺常規(guī)暴露, 選取甲狀腺真假被膜之間的囊鞘間隙顯露患側(cè)甲狀腺腺葉, 切斷甲狀腺峽部, 解剖氣管前筋膜, 切斷Berry韌帶達氣管外側(cè)1/2,從而解除甲狀腺頸前固定。隨后向外下方牽引, 向上游離切斷甲狀腺懸韌帶進入環(huán)甲間隙, 結(jié)扎甲狀腺上動脈前支和夾支。找出Zukerkandl結(jié)節(jié), 緊貼真被膜, 向后外側(cè)游離在外后方氣管食管疏松組織中即可隱約發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。神經(jīng)外面被有一層透明組織膜可以準(zhǔn)確辨認(rèn)神經(jīng)全程走向, 不再刻意顯露喉返神經(jīng)。順沿向下離斷進出甲狀腺下極血管, 所有操作均在膜間隙內(nèi)進行, 直至腺葉在被膜內(nèi)完整切除。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組喉返神經(jīng)損傷情況及生活質(zhì)量評分。喉返神經(jīng)損傷參考《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》［4］內(nèi)容制定評判標(biāo)準(zhǔn), 具體為：患者術(shù)前聲帶功能無異常情況, 術(shù)后聲音出現(xiàn)沙啞情況, 纖維喉鏡檢查結(jié)果表明喉返神經(jīng)損傷, 分為暫時性損傷和永久性損傷, 前者6個月內(nèi)聲帶功能恢復(fù)正常, 后者6個月后仍存在聲帶活動異常情況［5］。生活質(zhì)量評價選取健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)表進行評價, 包括身體機能、軀體疼痛、心理狀態(tài)和社會功能, 每項滿分100分, 分值越高說明生活質(zhì)量越佳。

2. 1 兩組患者治療后喉返神經(jīng)受損率比較 觀察組治療3、6個月后喉返神經(jīng)受損率分別為8.11%和0, 均低于對照組29.73%和21.62%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 治療后, 觀察組患者生活質(zhì)量各項評分均明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

2 結(jié)果

表1 兩組患者治療后喉返神經(jīng)受損率比較［n(%)］

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較±s, 分)

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較±s, 分)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 身體機能 軀體疼痛 心理狀態(tài) 社會功能觀察組 37 22.17±1.78a 20.21±2.15a 20.57±2.31a 21.61±2.33a對照組 37 19.33±1.15 17.71±2.11 17.66±2.98 17.19±2.21 t 8.152 5.048 4.695 8.372 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

在甲狀腺腺葉切除術(shù)操作過程中, 由于喉返神經(jīng)解剖位置較為特殊, 具有較高的神經(jīng)變異率, 肉眼很難有效識別,進而造成喉返神經(jīng)損傷, 基于此為了有效保護患者喉返神經(jīng),正確識別喉返神經(jīng)尤為重要［6,7］。人體兩側(cè)喉返神經(jīng)位置較高, 且其并未同右鎖骨下動脈上行部分交叉, 而是經(jīng)頸段分出可直接入喉, 解剖操作極易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷［8］。同時機體甲狀腺喉返神經(jīng)位于甲狀軟骨下方, 其位置較為特殊, 手術(shù)過程中若辨別不清會導(dǎo)致醫(yī)源性損傷, 因此在甲狀腺腺葉切除術(shù)操作過程中, 應(yīng)暴露喉返神經(jīng), 以此強化對喉返神經(jīng)功能的保護作用［9］。本次研究選擇行甲狀腺腺葉切除術(shù)患者作為研究對象, 合理應(yīng)用膜性解剖顯露喉返神經(jīng)術(shù), 樹立一個膜性間隙概念, 在熟悉喉返神經(jīng)、甲狀腺、Berry韌帶解剖的基礎(chǔ)上, 認(rèn)為甲狀腺后背側(cè)的筋膜組織將喉返神經(jīng)、甲狀腺、Berry韌帶三者纏繞在一起［10］。甲狀腺與喉返神經(jīng)、Berry韌帶、甲狀腺的膜性關(guān)系恰似小腸與腸系膜內(nèi)神經(jīng)血管淋巴結(jié)的關(guān)系。甲狀腺和喉返神經(jīng)均被兩層組織膜包繞, 并且兩層膜在移行處融合, 所以在融合處游離甲狀腺是安全的。甲狀腺是獨立的單元器官結(jié)構(gòu), 與周圍的組織都有一個膜性間隙。在膜性間隙內(nèi)切除甲狀腺是安全的。相關(guān)研究結(jié)果顯示,喉返神經(jīng)在入喉前, 約有30%左右分為兩支, 前支側(cè)粗大,后支側(cè)細(xì)小, 手術(shù)過程中不易辨認(rèn), 在傳統(tǒng)的腺葉切除術(shù)式容易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。

綜上所述, 利用膜性解剖技術(shù)在甲狀腺腺葉切除術(shù)中對保護喉返神經(jīng)有積極的作用, 值得進一步推廣。