屈浙 田軍 胡昱紅 蘇白玉 王坤 檀浩鵬 李建華

[摘要] 目的 研究神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤的臨床效果。 方法 選取2015年3月～2017年1月石家莊市第一醫(yī)院收治的巨大侵襲性垂體腺瘤患者76例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n = 39）與對照組（n = 37）。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療，對照組采用經(jīng)顱顯微鏡手術(shù)治療。對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，比較兩組各項臨床指標(biāo)水平：全切率、術(shù)后癥狀緩解率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤殘留率以及復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤殘留率及復(fù)發(fā)率均低于對照組，而全切率、術(shù)后癥狀緩解率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤臨床效果明顯，可有效縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤殘留率、復(fù)發(fā)率，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性垂體腺瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)蝶手術(shù)；并發(fā)癥；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0049-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of endoscopic transsphenoidal surgery in the treatment of giant invasive pituitary adenoma. Methods A total of 76 patients with giant invasive pituitary adenoma admitted to the First Hospital of Shijiazhuang from March 2015 to January 2017 were selected. They were divided into observation group （39 cases） and control group （37 cases） according to digital random table method. The observation group was treated with neuroendoscopic transsphenoidal surgery， and the control group was treated with transcranial microscopy. The patients in the two groups were followed up for 1 year， and the clinical indicators， such as total cut rate， postoperative symptom remission rate， postoperative complications rate， tumor residual rate and recurrence rate were compared. Results The operation time and postoperative hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than the control group， and incidence of postoperative complications， tumor residual rate and recurrence rate were lower than those of the control group， while the total incision rate and postoperative symptom remission rate were higher than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Neuroendoscopic transsphenoidal surgery has obvious clinical efficacy in the treatment of giant invasive pituitary adenoma， which can effectively shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， promote the early recovery of patients， and effectively reduce the incidence of postoperative complications， as well as the residual rate and recurrence rate of tumors， which are safe and worthy of clinical application.

[Key words] Giant invasive pituitary adenoma； Endoscopic； Transsphenoidal surgery； Complications； Recurrence rate

侵襲性垂體腺瘤主要是指突破包膜生長或朝鞍底、硬腦膜、蝶竇、海綿竇以及腦組織等鄰近組織結(jié)構(gòu)侵襲，且不存在顱內(nèi)外轉(zhuǎn)移的一類垂體腺瘤[1]。且侵襲性垂體腺瘤隨著體積的不斷增加，其侵襲性也逐漸升高，臨床手術(shù)切除的難度也相應(yīng)增加，患者具有術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)時間相對較短的特點[2]。既往，臨床上主要采用開顱手術(shù)以及顯微鏡經(jīng)蝶手術(shù)切除治療，但上述治療方式效果并不十分理想[3]。而隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸完善，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)由于具有術(shù)野清晰、有效控制術(shù)中出血等優(yōu)勢開始被國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生所關(guān)注，但關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤的臨床效果的報道較少，鑒于此，本文通過研究神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤的臨床效果并予以分析，旨在為臨床治療巨大侵襲性垂體腺瘤提供一種有效的手術(shù)方式。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年1月石家莊市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的巨大侵襲性垂體腺瘤患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診為侵襲性垂體腺瘤；②腫瘤直徑≥20 mm；③入院前未接受過相應(yīng)治療；④臨床病歷資料完整；⑤主要臨床表現(xiàn)包括頭暈、嘔吐、頭痛以及視物模糊等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受過放療、化療等抗腫瘤治療者；②合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；③伴有其他惡性腫瘤疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的76例患者隨機(jī)分為觀察組（n = 39）與對照組（n = 37）。其中觀察組男25例，女14例；年齡22～67歲，平均（41.24±7.22）歲；病程5 d～6年，平均（2.51±0.42）年；腫瘤類型：催乳素腺瘤11例，無功能腺瘤9例，生長激素腺瘤10例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤9例。對照組男22例，女15例；年齡24～68歲，平均（41.28±7.26）歲；病程6 d～6年，平均（2.53±0.43）年；腫瘤類型：催乳素腺瘤12例，無功能腺瘤9例，生長激素腺瘤8例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤8例。兩組性別、年齡、病程以及腫瘤類型等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組予以經(jīng)顱顯微鏡手術(shù)治療，具體方式如下：術(shù)前予以全麻處理，取仰臥位，在額顳部作一弧形切口，并以此切開皮膚各層。分離皮下組織，鉆取骨孔5枚，鋸骨成窗，以蝶骨嵴為中心，將硬膜剪開。隨后在顯微鏡觀察下行側(cè)裂分離，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。待明確腫瘤情況后選擇視交叉前間隙、頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)間隙以及視神經(jīng)頸內(nèi)動脈間隙等操作空間，進(jìn)行瘤內(nèi)分塊切除操作，采用各類型號的刮匙以及吸引器進(jìn)行腫瘤的切除，徹底止血后關(guān)顱。術(shù)后予以相應(yīng)的糖皮質(zhì)激素、糾正電解質(zhì)紊亂以及抗生素治療。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療，具體方式如下：術(shù)前予以全麻處理，在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)入鼻腔，選擇右側(cè)鼻孔入路，明確上中鼻甲與鼻中隔，并暴露蝶竇前壁和蝶竇開口。隨后切開蝶竇前壁黏膜暴露篩骨垂直板后部和梨骨，采用磨鉆順著蝶竇開口對蝶竇前壁進(jìn)行磨除處理，形成1.5～2.0 cm的骨窗，并進(jìn)入至蝶竇內(nèi)。在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)下磨除鞍底骨質(zhì)形成骨窗，采用細(xì)長針進(jìn)行穿刺硬膜，明確安全后十字切開硬腦膜，暴露腫瘤，然后采用取瘤鉗、刮匙逐步切除腫瘤，切除過程中予以生理鹽水沖洗，保證術(shù)野的清晰。于內(nèi)鏡觀察下完全切除鞍內(nèi)與鞍上腫瘤，確切止血。重建鞍底后于鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿，術(shù)后予以相應(yīng)的糖皮質(zhì)激素、糾正電解質(zhì)紊亂以及抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第3天分別比較兩組各項臨床指標(biāo)水平，全切率、術(shù)后癥狀緩解率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及腫瘤殘留率。其中臨床指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間；術(shù)后并發(fā)癥主要包括一過性尿崩癥、垂體功能低下、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等。隨訪1年（隨訪日期截至2018年1月30日）記錄復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項手術(shù)指標(biāo)水平比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組全切率、術(shù)后癥狀緩解率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組全切率、術(shù)后癥狀緩解率均明顯高于對照組，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組腫瘤殘留率以及復(fù)發(fā)率比較

觀察組腫瘤殘留率與復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表2 兩組全切率、術(shù)后癥狀緩解率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表3 兩組腫瘤殘留率以及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

垂體腺瘤屬于鞍區(qū)最為常見的腫瘤之一，在所有顱內(nèi)腫瘤疾病中占比為10%～15%，而侵襲性垂體腺瘤在垂體腺瘤中占比為45%～55%[5-6]。巨大侵襲性垂體腺瘤具有較強(qiáng)的侵襲性，且手術(shù)全切難度較大，具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，患者預(yù)后不良[7-8]。臨床主要是采用開顱手術(shù)切除侵襲性垂體腺瘤，但該治療術(shù)式具有手術(shù)切口較大，對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢等缺陷[9-10]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，顯微鏡經(jīng)蝶手術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，是目前手術(shù)切除侵襲性垂體腺瘤的首選方案[11-12]。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)開始被應(yīng)用于侵襲性垂體腺瘤的治療中，并開始被國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注。然而，對于其應(yīng)用效果尚且存在一定的爭議。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間均明顯少于對照組，這符合陽吉虎等[13-14]的研究報道，說明了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤可有效縮短手術(shù)時間，控制術(shù)中出血量，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。筆者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡可幫助術(shù)者在直視條件下辨別腫瘤組織以及正常垂體組織，從而在最大程度上減少手術(shù)過程中的盲目性，進(jìn)一步減少了手術(shù)操作對正常垂體組織造成的損傷，最終有效控制術(shù)中出血量[15-16]。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡具有視野較佳、深部照明較好等優(yōu)勢，更加有利于手術(shù)操作，從而有效減少手術(shù)時間。此外，觀察組全切率、術(shù)后癥狀緩解率均明顯高于對照組，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤可達(dá)到提高腫瘤全切除或接近全切除率的目的，同時有效緩解患者臨床癥狀?？赡苁且驗樯窠?jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可為術(shù)者提供更加廣闊的手術(shù)視野，有利于術(shù)者更加有效地分辨腫瘤以及周圍組織，從而達(dá)到提高全切率的目的[17-19]。同時，清晰的視野可有效避免手術(shù)過程中對患者造成不必要的損傷，進(jìn)一步有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。另外，觀察組腫瘤殘留率與復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，這提示了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤預(yù)后較佳，可顯著降低腫瘤殘留率以及復(fù)發(fā)率。其中主要原因可能在于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)具有廣闊、清晰視野的優(yōu)勢，從而有利于完全切除腫瘤，避免殘留以及復(fù)發(fā)[20-21]。然而，本研究尚且存在樣本量較少的缺陷，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定程度的偏倚。因此，在今后研究中應(yīng)增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤臨床療效明顯，可有效縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤殘留率、復(fù)發(fā)率，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-09 本文編輯：關(guān) 婧）