段秀玲 劉小波

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新疆 塔城 834601）

氣管插管是基層醫(yī)院急救和應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)重要的人工氣道建立方法，可保持呼吸道通暢及改善患者的有效通氣，但破壞了氣道的正常生理功能。因此，做好氣道濕化，保持呼吸道通暢是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施，而濕化液直接影響人工氣道濕化效果，臨床上濕化液種類繁多，本文選擇0.45%氯化鈉、0.9%氯化鈉、滅菌用水作為濕化液進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院綜合ICU 2016年4月至2018年2月行氣管插管的患者126例，其中男79例，女47例，年齡24～78（49.3±3.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后立即行氣管插管者；（2）意識(shí)狀態(tài)：根據(jù)Glasgow計(jì)分法（3～8分）為重型；（3）家屬積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)入前已行氣管插管者；（2）病情、治療及用藥等方面相差較大；（3）家屬不愿意配合的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各42例。

1.2 方法

（1）濕化方法：患者入住后均給予重癥常規(guī)護(hù)理，治療與護(hù)理措施基本一致。氣道濕化方式為在原有的呼吸機(jī)加濕器加濕加溫基礎(chǔ)上行呼吸機(jī)管路進(jìn)氣末端網(wǎng)篩霧化器霧化。A組采用0.45%氯化鈉溶液16ml[1]進(jìn)行氣道內(nèi)霧化，q2h一次，每次30min，保證每天的濕化液量為200ml～240ml，B組采用0.9%氯化鈉、C組采用滅菌用水，采取與A組相同的霧化方式、治療時(shí)間及濕化液量。（2）標(biāo)本采集：患者均在氣管插管后第24h、48h采用密閉式吸痰進(jìn)行痰液標(biāo)本采集。（3）痰液黏稠度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：I度（稀痰），狀如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留，提示濕化過(guò)度；Ⅱ度（中度黏痰），痰液如稀米糊，吸痰后玻璃管內(nèi)少量滯留，但易被水沖洗干凈，提示氣道濕化滿意；Ⅲ度 （重度黏痰），痰液外觀明顯黏稠呈坨，常呈黃色，吸痰后玻璃管內(nèi)大量滯留，不易被水沖洗干凈，提示氣道濕化不足。

1.3 質(zhì)量控制

所有參加研究人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，統(tǒng)一培訓(xùn)痰液黏稠度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、吸痰操作方法、觀察結(jié)果方法和記錄描述方法 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

48h后在對(duì)氣道濕化的效果方面，A組明顯優(yōu)于B、C組，C組氣道分泌物Ⅰ度占47.6%，提示氣道濕化過(guò)量。詳見(jiàn)表1。A組患者氣道濕化30min效果明顯優(yōu)于15min（P＜0.05），B組患者氣道濕化15min與30min效果不明顯（P＞0.05），C組患者氣道濕化15min效果明顯優(yōu)于30min（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

3.討論

由于氣管插管改變了機(jī)體原有的氣道生理功能，喪失了對(duì)吸入氣體的加濕加溫作用及纖毛的正常運(yùn)動(dòng)，使氣道管理中出現(xiàn)各種問(wèn)題，而置入下呼吸道的氣管導(dǎo)管直接阻斷了呼吸道黏液向咽部推移的途徑，導(dǎo)致痰液積存在主支氣管內(nèi)，結(jié)合進(jìn)入氣道的氣體濕化不足，極易導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥及痰液的堆積，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受阻、痰痂形成及肺部感染等肺部問(wèn)題。研究表明[3]，氣管插管后氣道黏膜的干燥率高達(dá)30%～66%，正常呼吸道的水分丟失一般在200ml/d，人工氣道建立后水分的丟失可達(dá)800ml/d。因此，及時(shí)補(bǔ)充呼吸道丟失的水分是管理氣道濕化的首要問(wèn)題。

本研究中，A組采用的0.45%氯化鈉溶液是低滲液體，經(jīng)霧化進(jìn)入氣道后隨著水分蒸發(fā)，濃度基本接近0.9%氯化鈉溶液，符合氣道黏膜生理需要及痰液的濕化，保證了機(jī)體在上呼吸道失去生理功能的情況下仍能保持呼吸道的濕化功能。B組采用0.9%氯化鈉溶液為等滲液體，進(jìn)入呼吸道后隨水分蒸發(fā)，鈉離子沉積在支氣管和肺泡內(nèi)，形成局部高滲狀態(tài)，導(dǎo)致黏膜脫水及痰液粘稠、不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓[4]，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道及肺部感染為題出現(xiàn)。C組采用滅菌用水為低滲液體，滅菌用水進(jìn)入機(jī)體后依舊維持低滲狀態(tài)，對(duì)氣道分泌物保持持續(xù)稀釋作用，對(duì)于Ⅲ度痰液患者，霧化24h后氣道濕化效果明顯優(yōu)于A、B組，是由于滅菌用水持續(xù)稀釋氣道分泌物，減少了鈉離子沉積，但霧化48h后，Ⅰ度痰液患者數(shù)量明顯增加，表明氣道濕化過(guò)度。

表1 三組患者經(jīng)氣道濕化后的效果比較[n（%）]

表2 各組氣道濕化15min與30min后效果對(duì)比[n（%）]

綜上所述，本次研究結(jié)果建議，0.45%氯化鈉溶液可作為臨床人工氣道濕化溶液的最佳選擇，值得推廣，0.9%的氯化鈉溶液不建議用作人工氣道濕化，滅菌用水可作為Ⅲ度痰液患者短期（24h內(nèi)）使用。