曾秀娟，黃旭霞，張 璋

（中山大學(xué)腫瘤防治中心化療科，廣東 廣州 510060）

利妥昔單抗為人鼠嵌合型CD20單克隆抗體，用藥后可提高淋巴細(xì)胞對(duì)部分細(xì)胞毒性藥物的敏感性，主要用于CD20+的淋巴瘤。利妥昔單抗首次輸注容易發(fā)生輸注反應(yīng)，陳永等[1]報(bào)道輸注反應(yīng)發(fā)生率為33.78%，且主要發(fā)生在首次。因此首次滴注時(shí)應(yīng)以傳統(tǒng)常規(guī)調(diào)速，但滴注時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4-6小時(shí)，全程上心電監(jiān)護(hù)儀，滴注期間限制患者活動(dòng)，導(dǎo)致護(hù)士工作量大。而利妥昔單抗具有良好的輸注安全性，非首次治療輸注反應(yīng)極少。本文175例患者在非首次滴注時(shí)有6例發(fā)生輸注反應(yīng)，發(fā)生率占3.43%。此結(jié)果與盧玲等[2]報(bào)道相近。國(guó)外已經(jīng)成功探索快速滴注新方法并應(yīng)用于臨床。2012-1-19美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）調(diào)整了利妥昔單抗的靜脈輸注時(shí)長(zhǎng)為90min，該輸注時(shí)間可應(yīng)用于第一次輸注利妥昔單抗的時(shí)候無(wú)Ⅲ～Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)的NHL。但目前國(guó)內(nèi)仍以常規(guī)調(diào)速為主?？焖俚巫⑾嚓P(guān)報(bào)道極少，僅查詢到幾篇?，F(xiàn)將我科非首次使用利妥昔單抗快速滴注與常規(guī)調(diào)速護(hù)理體會(huì)進(jìn)行如下報(bào)道：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月－2017年7月在我科使用利妥昔單抗聯(lián)合化療治療的CD20+非霍奇金淋巴瘤患者。林教授組（常規(guī)調(diào)速組）患者116例，其中男性患者61例，女性患者55例，療程2-12個(gè)，共接受利妥昔單抗治療928次，非首次治療812次。李教授組（快速滴注組）患者175例，其中男性患者95例，女性患者80例，療程3-13個(gè)，共接受利妥昔單抗治療1068次，非首次治療893次，療程3-13個(gè)。兩組患者治療前行心電圖、血常規(guī)、生化常規(guī)檢查，結(jié)果無(wú)明顯異常。兩組性別、年齡、療程、文化程度P值均大于0.05，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表1.

表1 患者基本資料比較

1.2 輸注方法

①林教授組（常規(guī)調(diào)速組）：每個(gè)療程均采用常規(guī)調(diào)速法：調(diào)節(jié)利妥昔單抗起始滴速為50ml/h，在患者沒(méi)有不適的情況下，每30min增速50ml/h，最大滴速＜300ml/h。觀察非首次治療的輸注反應(yīng)。

②李教授組（快速滴注組）：首次采用常規(guī)調(diào)速法，未出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)的患者在后續(xù)利妥昔單抗滴注時(shí)使用快速滴注法，即100mg利妥昔單抗＋0.9%NS100ml，30min內(nèi)滴完，500mg利妥昔單抗＋0.9%NS250ml,60min內(nèi)滴完。觀察非首次治療的輸注反應(yīng)。

兩組治療劑量為375mg/m2，滴注前均使用苯海拉明，西咪替丁，地塞米松預(yù)處理，預(yù)處理30-60分鐘后開(kāi)始滴注。輸注時(shí)均使用精密過(guò)濾輸液器輸注，以減少微粒的危害。在整個(gè)治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，告知患者及家屬利妥昔單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)具體表現(xiàn)，囑患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹瘙癢、呼吸困難等不自覺(jué)不適癥狀時(shí)，應(yīng)馬上通知醫(yī)護(hù)人員。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17．O軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料使用t/u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用描述統(tǒng)計(jì)及卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)d=0．05。

1.4 結(jié) 果

林教授組的利妥昔單抗快滴非首次輸注中有3例患者出現(xiàn)明顯的輸注反應(yīng)，發(fā)熱寒戰(zhàn)1例，皮疹1例，胸悶氣促1例，而李教授組中出現(xiàn)輸注反應(yīng)的患者有6例，其中皮疹、發(fā)熱、低血壓分別有3例、2例、1例。本文林教授組116例患者在利妥昔單抗非首次治療時(shí)，發(fā)熱寒戰(zhàn)1例，皮疹伴瘙癢1例，胸悶氣促1例；而李教授組有6例患者在利妥昔單抗快滴中出現(xiàn)輸注反應(yīng)，發(fā)熱2例，皮疹伴瘙癢3例，低血壓1例。

表2 患者基本資料比較

由表2可知兩組兩組利妥昔單抗輸注反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差別?；颊呖闪己媚褪芸焖俚巫⒎?。臨床上若使用快速滴注法可縮短患者臥床時(shí)間，簡(jiǎn)化滴注流程，減輕護(hù)理人員工作量。因此，筆者認(rèn)為快速滴注相比傳統(tǒng)常規(guī)調(diào)速法具有更多優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)行更廣泛的臨床推廣與應(yīng)用。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理與健康教育

淋巴瘤為惡性腫瘤，治療療程長(zhǎng)。期間患者大多有緊張、焦慮情緒、絕望、心理壓力大的情況[3-4]。因此，應(yīng)重視患者的心理護(hù)理與健康教育。 ① 治療前責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者介紹有關(guān)用藥知識(shí)、化療方案、不良反應(yīng)及處理相關(guān)知識(shí)；② 有效溝通，鼓勵(lì)患者傾訴自己內(nèi)心的真實(shí)感受，了解其心理需求，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)；③ 必要時(shí)心理會(huì)診，請(qǐng)心理?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；④ 鼓勵(lì)患者家屬尋求親朋好友的情感和經(jīng)濟(jì)支持，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 輸注反應(yīng)的護(hù)理

利妥昔單抗為異體蛋白，首次用藥容易發(fā)生輸注反應(yīng)，尤其是開(kāi)始2h內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生在非首次。因此在首次輸注時(shí)應(yīng)該告知患者有哪些可能出現(xiàn)的明顯輸注反應(yīng)，主要包括寒戰(zhàn)與發(fā)熱、皮疹伴瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓或低血壓、支氣管痙攣/呼吸困難、喉頭水腫等。假如遇到輸注反應(yīng)發(fā)生時(shí)，須立即停止該藥物的輸注，積極告知醫(yī)生病情變化并配合醫(yī)生進(jìn)行急性輸注反應(yīng)的處理，待不適癥狀消退或緩解、生命體征平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑再次行預(yù)處理后繼續(xù)予利妥昔單抗滴注。本文非首次滴注利妥昔單抗的患者共9例發(fā)生輸注反應(yīng)（包括林教授組3例，李教授組6例），對(duì)癥處理后全部輸注完畢。

2.2.1 寒戰(zhàn)與發(fā)熱

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停止輸注，安撫患者，寒戰(zhàn)時(shí)拉起床欄，避免患者發(fā)生墜床意外，增加棉被衣物，加強(qiáng)保暖工作，但勿使用熱水袋，因?yàn)榛熁颊吣┥疑窠?jīng)毒性可能對(duì)熱不敏感，以免過(guò)熱燙傷患者。高熱時(shí)每1h測(cè)量體溫一次；先予冰袋降溫，囑患者增加白開(kāi)水的攝入量，體溫過(guò)高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生；退燒時(shí)常大量出汗，協(xié)助患者及時(shí)更換衣服及床單位。利妥昔單抗快滴在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少，快滴中寒戰(zhàn)與發(fā)熱不良反應(yīng)只有我院的一篇會(huì)議論文中有報(bào)道[5]。而本文利妥昔單抗非首次治療發(fā)生3例發(fā)熱、寒戰(zhàn)（林教授組1例，李教授組2例）。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，遵醫(yī)囑予重新預(yù)處理，改為常規(guī)調(diào)速，最后順利完成輸注。

2.2.2 皮疹伴瘙癢

用藥前告知患者及家屬如出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員?；颊呖焖俚巫⒗孜魡慰沟倪^(guò)程中增加巡視頻率，當(dāng)患者有不適癥狀需要向醫(yī)務(wù)人員訴說(shuō)時(shí)，應(yīng)該耐心傾聽(tīng)和開(kāi)導(dǎo)，檢查皮膚有無(wú)異常，以便及早發(fā)現(xiàn)并處理。本文共出現(xiàn)4例皮疹（包括林教授組1例，李教授組3例），其中2例患者分別于面部及耳后部位出現(xiàn)I級(jí)皮疹，1例患者于頭皮出現(xiàn)I級(jí)皮疹，有少許瘙癢，可耐受；1例患者雙手掌、雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)I級(jí)皮疹伴瘙癢。出現(xiàn)癥狀后應(yīng)立即停止輸注，遵醫(yī)囑予非那根 、地塞米松 、西米替丁等抗組胺抗過(guò)敏處理，待患者皮疹消退，無(wú)訴不適后，繼續(xù)予利妥昔單抗滴注，快速滴注改為常規(guī)調(diào)速，最后順利完成治療。

2.2.3 低血壓

利妥昔單抗滴注常發(fā)生低血壓反應(yīng)，患者血壓下降程度在10-15／5-10mmHg，但無(wú)明顯不適。如血壓下降程度不超過(guò)以上水平可予以觀察；超過(guò)上述水平需警惕有效循環(huán)血量不足。全程上心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓的變化，尤其做好與基礎(chǔ)血壓對(duì)比。不能機(jī)械觀察血壓值，而要?jiǎng)討B(tài)性觀察。有個(gè)別報(bào)道，利妥昔單抗在快速滴注過(guò)程中出現(xiàn)低血壓發(fā)生率為1.36%[2]。因此，利妥昔單抗快速滴注時(shí)，整個(gè)滴注過(guò)程應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，方便監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)變化，對(duì)癥處理[6]。本文李教授組發(fā)生1例低血壓，從126/73mmHg降至86/53mmHg,基礎(chǔ)血壓為121/70mmHg。經(jīng)暫停滴注，臥床休息，喝適量溫開(kāi)水，靜滴5%GNS 250ml后血壓逐漸升至110/63mmHg,無(wú)訴不適，遵醫(yī)囑繼續(xù)予利妥昔單抗按常規(guī)調(diào)節(jié)滴注，過(guò)程順利。

2.2.4 胸悶、氣促

此不良反應(yīng)在利妥昔單抗首次治療過(guò)程中比較常見(jiàn), 臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。本文利妥昔單抗非首次治療僅林教授組里1例患者有出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，偶有少許呼吸困難。患者及家屬非常焦慮、緊張。予以安撫患者，此為常見(jiàn)不良反應(yīng)，不必過(guò)于緊張。經(jīng)暫停滴注，中流量吸氧，予異丙嗪 、西米替丁、 地塞米松等抗組胺抗過(guò)敏處理，癥狀逐漸緩解，繼續(xù)予利妥昔單抗滴注，快速滴注改為常規(guī)調(diào)速，最后順利完成治療。

3 小 結(jié)

利妥昔單抗是目前臨床應(yīng)用最廣的針對(duì) CD20+ 惡性淋巴瘤的藥物?；熐笆褂冒邢蛩幬镏委熌苊黠@提高疾病的緩解率和遠(yuǎn)期生存率[7]。本文采用快速滴注后輸注反應(yīng)發(fā)生率為1.27%，與朱秋紅等[8]報(bào)道的輸注反應(yīng)3.39%有相差?？赡芘c病例數(shù)少有關(guān)。但也表明淋巴瘤患者非首次使用利妥昔單抗快速滴注時(shí)可良好耐受?？煽s短滴注時(shí)間，且不會(huì)對(duì)療效造成明顯影響?？傊孜魡慰棺鳛榱馨土龀Ｓ盟幬?，其快速滴注相比傳統(tǒng)調(diào)速法具有更多優(yōu)勢(shì)?？珊?jiǎn)化滴注流程，減少滴注時(shí)間，減少病人臥床時(shí)間，減輕護(hù)理人員工作量，且輸注反應(yīng)少，患者可耐受，有良好的安全性，值得臨床推廣與應(yīng)用。