曾秀娟,黃旭霞,張 璋
(中山大學(xué)腫瘤防治中心化療科,廣東 廣州 510060)
利妥昔單抗為人鼠嵌合型CD20單克隆抗體,用藥后可提高淋巴細(xì)胞對(duì)部分細(xì)胞毒性藥物的敏感性,主要用于CD20+的淋巴瘤。利妥昔單抗首次輸注容易發(fā)生輸注反應(yīng),陳永等[1]報(bào)道輸注反應(yīng)發(fā)生率為33.78%,且主要發(fā)生在首次。因此首次滴注時(shí)應(yīng)以傳統(tǒng)常規(guī)調(diào)速,但滴注時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4-6小時(shí),全程上心電監(jiān)護(hù)儀,滴注期間限制患者活動(dòng),導(dǎo)致護(hù)士工作量大。而利妥昔單抗具有良好的輸注安全性,非首次治療輸注反應(yīng)極少。本文175例患者在非首次滴注時(shí)有6例發(fā)生輸注反應(yīng),發(fā)生率占3.43%。此結(jié)果與盧玲等[2]報(bào)道相近。國(guó)外已經(jīng)成功探索快速滴注新方法并應(yīng)用于臨床。2012-1-19美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)調(diào)整了利妥昔單抗的靜脈輸注時(shí)長(zhǎng)為90min,該輸注時(shí)間可應(yīng)用于第一次輸注利妥昔單抗的時(shí)候無(wú)Ⅲ~Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)的NHL。但目前國(guó)內(nèi)仍以常規(guī)調(diào)速為主??焖俚巫⑾嚓P(guān)報(bào)道極少,僅查詢到幾篇?,F(xiàn)將我科非首次使用利妥昔單抗快速滴注與常規(guī)調(diào)速護(hù)理體會(huì)進(jìn)行如下報(bào)道:
選取2015年9月-2017年7月在我科使用利妥昔單抗聯(lián)合化療治療的CD20+非霍奇金淋巴瘤患者。林教授組(常規(guī)調(diào)速組)患者116例,其中男性患者61例,女性患者55例,療程2-12個(gè),共接受利妥昔單抗治療928次,非首次治療812次。李教授組(快速滴注組)患者175例,其中男性患者95例,女性患者80例,療程3-13個(gè),共接受利妥昔單抗治療1068次,非首次治療893次,療程3-13個(gè)。兩組患者治療前行心電圖、血常規(guī)、生化常規(guī)檢查,結(jié)果無(wú)明顯異常。兩組性別、年齡、療程、文化程度P值均大于0.05,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表1.
表1 患者基本資料比較
①林教授組(常規(guī)調(diào)速組):每個(gè)療程均采用常規(guī)調(diào)速法:調(diào)節(jié)利妥昔單抗起始滴速為50ml/h,在患者沒(méi)有不適的情況下,每30min增速50ml/h,最大滴速<300ml/h。觀察非首次治療的輸注反應(yīng)。
②李教授組(快速滴注組):首次采用常規(guī)調(diào)速法,未出現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)的患者在后續(xù)利妥昔單抗滴注時(shí)使用快速滴注法,即100mg利妥昔單抗+0.9%NS100ml,30min內(nèi)滴完,500mg利妥昔單抗+0.9%NS250ml,60min內(nèi)滴完。觀察非首次治療的輸注反應(yīng)。
兩組治療劑量為375mg/m2,滴注前均使用苯海拉明,西咪替丁,地塞米松預(yù)處理,預(yù)處理30-60分鐘后開(kāi)始滴注。輸注時(shí)均使用精密過(guò)濾輸液器輸注,以減少微粒的危害。在整個(gè)治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征,包括患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo),告知患者及家屬利妥昔單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)具體表現(xiàn),囑患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹瘙癢、呼吸困難等不自覺(jué)不適癥狀時(shí),應(yīng)馬上通知醫(yī)護(hù)人員。
采用SPSS 17.O軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料使用t/u檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料使用描述統(tǒng)計(jì)及卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)d=0.05。
林教授組的利妥昔單抗快滴非首次輸注中有3例患者出現(xiàn)明顯的輸注反應(yīng),發(fā)熱寒戰(zhàn)1例,皮疹1例,胸悶氣促1例,而李教授組中出現(xiàn)輸注反應(yīng)的患者有6例,其中皮疹、發(fā)熱、低血壓分別有3例、2例、1例。本文林教授組116例患者在利妥昔單抗非首次治療時(shí),發(fā)熱寒戰(zhàn)1例,皮疹伴瘙癢1例,胸悶氣促1例;而李教授組有6例患者在利妥昔單抗快滴中出現(xiàn)輸注反應(yīng),發(fā)熱2例,皮疹伴瘙癢3例,低血壓1例。
表2 患者基本資料比較
由表2可知兩組兩組利妥昔單抗輸注反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差別?;颊呖闪己媚褪芸焖俚巫⒎?。臨床上若使用快速滴注法可縮短患者臥床時(shí)間,簡(jiǎn)化滴注流程,減輕護(hù)理人員工作量。因此,筆者認(rèn)為快速滴注相比傳統(tǒng)常規(guī)調(diào)速法具有更多優(yōu)勢(shì),值得進(jìn)行更廣泛的臨床推廣與應(yīng)用。
淋巴瘤為惡性腫瘤,治療療程長(zhǎng)。期間患者大多有緊張、焦慮情緒、絕望、心理壓力大的情況[3-4]。因此,應(yīng)重視患者的心理護(hù)理與健康教育。 ① 治療前責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者介紹有關(guān)用藥知識(shí)、化療方案、不良反應(yīng)及處理相關(guān)知識(shí);② 有效溝通,鼓勵(lì)患者傾訴自己內(nèi)心的真實(shí)感受,了解其心理需求,給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo);③ 必要時(shí)心理會(huì)診,請(qǐng)心理??谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù);④ 鼓勵(lì)患者家屬尋求親朋好友的情感和經(jīng)濟(jì)支持,提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
利妥昔單抗為異體蛋白,首次用藥容易發(fā)生輸注反應(yīng),尤其是開(kāi)始2h內(nèi),極少數(shù)發(fā)生在非首次。因此在首次輸注時(shí)應(yīng)該告知患者有哪些可能出現(xiàn)的明顯輸注反應(yīng),主要包括寒戰(zhàn)與發(fā)熱、皮疹伴瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓或低血壓、支氣管痙攣/呼吸困難、喉頭水腫等。假如遇到輸注反應(yīng)發(fā)生時(shí),須立即停止該藥物的輸注,積極告知醫(yī)生病情變化并配合醫(yī)生進(jìn)行急性輸注反應(yīng)的處理,待不適癥狀消退或緩解、生命體征平穩(wěn)后,遵醫(yī)囑再次行預(yù)處理后繼續(xù)予利妥昔單抗滴注。本文非首次滴注利妥昔單抗的患者共9例發(fā)生輸注反應(yīng)(包括林教授組3例,李教授組6例),對(duì)癥處理后全部輸注完畢。
2.2.1 寒戰(zhàn)與發(fā)熱
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停止輸注,安撫患者,寒戰(zhàn)時(shí)拉起床欄,避免患者發(fā)生墜床意外,增加棉被衣物,加強(qiáng)保暖工作,但勿使用熱水袋,因?yàn)榛熁颊吣┥疑窠?jīng)毒性可能對(duì)熱不敏感,以免過(guò)熱燙傷患者。高熱時(shí)每1h測(cè)量體溫一次;先予冰袋降溫,囑患者增加白開(kāi)水的攝入量,體溫過(guò)高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生;退燒時(shí)常大量出汗,協(xié)助患者及時(shí)更換衣服及床單位。利妥昔單抗快滴在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少,快滴中寒戰(zhàn)與發(fā)熱不良反應(yīng)只有我院的一篇會(huì)議論文中有報(bào)道[5]。而本文利妥昔單抗非首次治療發(fā)生3例發(fā)熱、寒戰(zhàn)(林教授組1例,李教授組2例)。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解,遵醫(yī)囑予重新預(yù)處理,改為常規(guī)調(diào)速,最后順利完成輸注。
2.2.2 皮疹伴瘙癢
用藥前告知患者及家屬如出現(xiàn)皮疹伴瘙癢,應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員?;颊呖焖俚巫⒗孜魡慰沟倪^(guò)程中增加巡視頻率,當(dāng)患者有不適癥狀需要向醫(yī)務(wù)人員訴說(shuō)時(shí),應(yīng)該耐心傾聽(tīng)和開(kāi)導(dǎo),檢查皮膚有無(wú)異常,以便及早發(fā)現(xiàn)并處理。本文共出現(xiàn)4例皮疹(包括林教授組1例,李教授組3例),其中2例患者分別于面部及耳后部位出現(xiàn)I級(jí)皮疹,1例患者于頭皮出現(xiàn)I級(jí)皮疹,有少許瘙癢,可耐受;1例患者雙手掌、雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)I級(jí)皮疹伴瘙癢。出現(xiàn)癥狀后應(yīng)立即停止輸注,遵醫(yī)囑予非那根 、地塞米松 、西米替丁等抗組胺抗過(guò)敏處理,待患者皮疹消退,無(wú)訴不適后,繼續(xù)予利妥昔單抗滴注,快速滴注改為常規(guī)調(diào)速,最后順利完成治療。
2.2.3 低血壓
利妥昔單抗滴注常發(fā)生低血壓反應(yīng),患者血壓下降程度在10-15/5-10mmHg,但無(wú)明顯不適。如血壓下降程度不超過(guò)以上水平可予以觀察;超過(guò)上述水平需警惕有效循環(huán)血量不足。全程上心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓的變化,尤其做好與基礎(chǔ)血壓對(duì)比。不能機(jī)械觀察血壓值,而要?jiǎng)討B(tài)性觀察。有個(gè)別報(bào)道,利妥昔單抗在快速滴注過(guò)程中出現(xiàn)低血壓發(fā)生率為1.36%[2]。因此,利妥昔單抗快速滴注時(shí),整個(gè)滴注過(guò)程應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),方便監(jiān)測(cè)患者的生命體征,包括患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)變化,對(duì)癥處理[6]。本文李教授組發(fā)生1例低血壓,從126/73mmHg降至86/53mmHg,基礎(chǔ)血壓為121/70mmHg。經(jīng)暫停滴注,臥床休息,喝適量溫開(kāi)水,靜滴5%GNS 250ml后血壓逐漸升至110/63mmHg,無(wú)訴不適,遵醫(yī)囑繼續(xù)予利妥昔單抗按常規(guī)調(diào)節(jié)滴注,過(guò)程順利。
2.2.4 胸悶、氣促
此不良反應(yīng)在利妥昔單抗首次治療過(guò)程中比較常見(jiàn), 臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。本文利妥昔單抗非首次治療僅林教授組里1例患者有出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀,偶有少許呼吸困難。患者及家屬非常焦慮、緊張。予以安撫患者,此為常見(jiàn)不良反應(yīng),不必過(guò)于緊張。經(jīng)暫停滴注,中流量吸氧,予異丙嗪 、西米替丁、 地塞米松等抗組胺抗過(guò)敏處理,癥狀逐漸緩解,繼續(xù)予利妥昔單抗滴注,快速滴注改為常規(guī)調(diào)速,最后順利完成治療。
利妥昔單抗是目前臨床應(yīng)用最廣的針對(duì) CD20+ 惡性淋巴瘤的藥物?;熐笆褂冒邢蛩幬镏委熌苊黠@提高疾病的緩解率和遠(yuǎn)期生存率[7]。本文采用快速滴注后輸注反應(yīng)發(fā)生率為1.27%,與朱秋紅等[8]報(bào)道的輸注反應(yīng)3.39%有相差??赡芘c病例數(shù)少有關(guān)。但也表明淋巴瘤患者非首次使用利妥昔單抗快速滴注時(shí)可良好耐受??煽s短滴注時(shí)間,且不會(huì)對(duì)療效造成明顯影響??傊孜魡慰棺鳛榱馨土龀S盟幬?,其快速滴注相比傳統(tǒng)調(diào)速法具有更多優(yōu)勢(shì)??珊?jiǎn)化滴注流程,減少滴注時(shí)間,減少病人臥床時(shí)間,減輕護(hù)理人員工作量,且輸注反應(yīng)少,患者可耐受,有良好的安全性,值得臨床推廣與應(yīng)用。