范惠霞　趙宇燕

[摘要] 目的 研究2015年山西省某醫(yī)院兒科門診超說明書用藥現(xiàn)狀，分析原因并提出建議，促進(jìn)兒童合理用藥。 方法 隨機(jī)抽取該院2015年1～12月兒科門診處方，采用Excel軟件錄入信息，根據(jù)藥品說明書，判別其是否存在超說明書用藥情況。 結(jié)果 600張?zhí)幏街邪盟幱涗?28條。呼吸系統(tǒng)疾病構(gòu)成比最大（60.17%），超說明書用藥發(fā)生率為34.07%。前10位的呼吸系統(tǒng)疾病用藥中，超說明書用藥發(fā)生率前三位的是利巴韋林噴霧劑（100.00%）、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（88.24%）、小兒定喘口服液（70.59%）。 結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)該院兒科門診呼吸系統(tǒng)疾病用藥管理，尤其是霧化、抗菌藥物以及中成藥的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 兒科門診；兒童；超說明書用藥；處方

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0120-03

Surveillance and analysis of pediatric off-label drug use in a hospital of Shanxi Province

FAN Huixia1 ZHAO Yuyan2

1.Department of Health， Shanxi Provincial Children's Hospital， Taiyuan 030013， China； 2.Department of Pharmacy， Shanxi Provincial Children's Hospital， Taiyuan 030013， China

[Abstract] Objective To study the current status of off-label drug use in a pediatric outpatient clinic in a hospital of Shanxi province in 2015， to analyze the causes and propose recommendations to promote rational use of drugs by children. Methods The pediatric outpatient prescriptions were randomly selected from January to December 2015 in this hospital. The information was entered using Excel software. According to the drug instruction manual， whether there was any off-label drug use was determined. Results The 600 prescriptions contained 828 medication records. The proportion of respiratory diseases was the highest（60.17%）， and the incidence of off-label drug use was 34.07%. Among the top 10 respiratory disease medications， the drugs with top three incidences of off-label drug use were ribavirin spray（100.00%）， amoxicillin clavulanate potassium（88.24%） and children's Dingchuan oral liquid（70.59%）. Conclusion The drug use management of respiratory diseases in the pediatric outpatient clinic， especially the management of aerosolized， antibacterial drugs and proprietary Chinese medicines should be strengthened.

[Key words] Pediatric outpatient； Children； Off-label drug use； Prescription

超說明書用藥（off-label drug use）是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[1]。因兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性、倫理學(xué)限制、兒科臨床試驗(yàn)開展少等因素，導(dǎo)致兒童專用藥物缺乏、藥品說明書信息不詳，因此兒科超說明書用藥的情況尤為突出，體現(xiàn)在未提及兒童用藥信息、超適應(yīng)證、超年齡使用、超給藥途徑等多方面，給兒童用藥帶來極大的安全隱患。本研究通過對(duì)山西省某醫(yī)院門診超說明書用藥的情況進(jìn)行調(diào)查分析，為該院超說明書用藥管理提供借鑒，從而促進(jìn)兒童安全、合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單純隨機(jī)抽樣方法從該院2015年1～12月的門診處方中抽取兒科處方，隨機(jī)選擇每月的1天為抽樣日，每個(gè)抽樣日隨機(jī)抽取出50張有效處方（排除麻醉藥品和精神藥品處方），共600張。

1.2 方法

使用Excel錄入以下內(nèi)容：日期、科別、年齡、體重、臨床診斷以及用藥情況（包括藥品名稱及分類、用藥途徑、劑量、頻次）。

1.3 超說明書用藥判斷

根據(jù)藥品說明書，從適應(yīng)證、禁忌證、年齡、用藥途徑、劑量、頻次等方面，判斷每條用藥記錄是否為超說明書用藥。其中：（1）未提及兒童用藥信息：指說明書沒有明確兒童用藥信息的，使用該藥均判斷為超說明書用藥。（2）超適應(yīng)證用藥：根據(jù)藥品說明書的適應(yīng)證，用藥符合治療診斷所列疾病可能出現(xiàn)的癥狀時(shí)，不判斷為超適應(yīng)證用藥。（3）超年齡用藥：年齡分段依據(jù)：①新生兒期（0～28 d）；②嬰幼兒期（1個(gè)月～3歲）；③學(xué)齡前期（3～6歲）；④學(xué)齡期（6～12歲）；⑤青春期（12～18歲）[2]。不在說明書規(guī)定的用藥年齡段內(nèi)的，則為超年齡用藥。（4）超劑量用藥：通過計(jì)算體重、體表面積來判斷給藥劑量是否超說明書，由于門診處方容易缺失部分患兒體重，因此根據(jù)年齡以如下公式計(jì)算[2]：①3～12個(gè)月：體重=（月齡+9）/2（kg）；②1～6歲：體重=年齡×2+8（kg）；③7～12歲：體重=（年齡×7-5）/2（kg），表面積（m2）=體重（kg）×0.035+0.1。給藥劑量不在說明書規(guī)定界限之內(nèi)的，判斷為超劑量用藥。（5）超頻次用藥：用藥頻次與藥品說明書規(guī)定不一致的，判斷為超頻次用藥。（6）超途徑用藥：未按照藥品說明書規(guī)定的給藥途徑使用藥品的，判斷為超途徑用藥。（7）超禁忌證用藥：給藥疾病違反藥品說明書規(guī)定的禁忌證，視為超禁忌用藥。

2 結(jié)果

2.1 兒科門診超說明書用藥的一般情況

抽取的600張?zhí)幏街泻盟幱涗?28條，超說明書用藥252條（30.43%）。按不同類疾病用藥分類，其中呼吸系統(tǒng)疾病用藥占比最大（60.17%），超說明書用藥發(fā)生率為34.07%。見表1。

2.2 呼吸系統(tǒng)疾病用藥超說明書用藥情況

呼吸系統(tǒng)疾病用藥涉及76種，其中常用藥品14種，用藥記錄前三位的藥品分別為氨溴特羅口服液、止嗽口服液、阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片；超說明書用藥發(fā)生率排名前三的藥品依次為利巴韋林噴霧劑、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、小兒定喘口服液。見表2。

3 討論

3.1各類疾病超說明書用藥情況

超說明書用藥在全球范圍內(nèi)普遍存在[3-7]。國(guó)外研究資料顯示，超說明書用藥在孕婦、兒童等特殊人群中更為普遍，兒科門診超說明書用藥處方發(fā)生率占到11%～80%不等[8]。兒童作為特殊群體，身心健康備受社會(huì)關(guān)注。我國(guó)兒科門診呼吸系統(tǒng)疾病患兒所占比例最大，嚴(yán)重威脅兒童健康[3，9，10]。本次研究對(duì)山西省某醫(yī)院2015年1～12月抽取的兒科門診處方各類疾病進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示該院兒科門診以呼吸系統(tǒng)疾病最為常見，占60.17%；同時(shí)，該類疾病超說明書用藥發(fā)生率也較高，達(dá)34.07%，如表1所示。因此，兒科呼吸系統(tǒng)疾病用藥應(yīng)作為該院重點(diǎn)監(jiān)管，嚴(yán)格審核超說明書用藥處方，采取多種有效措施降低不合理的超說明書用藥行為，促進(jìn)兒童用藥安全。

3.2 呼吸系統(tǒng)常見藥品超說明書用藥情況

由表2可知，呼吸系統(tǒng)疾病用藥中發(fā)生超說明書用藥的前三位是利巴韋林噴霧劑（100.00%）、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（88.24%）、小兒定喘口服液（70.59%）。利巴韋林噴霧劑藥品說明書明確規(guī)定“未進(jìn)行兒童用藥實(shí)驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)”，雖然《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)》[11]中涉及該藥可用來霧化治療病毒性呼吸道疾病[11，12]，但從法律角度來看，藥品說明書是目前判斷用藥行為是否合法最具法律效力的憑證，若無用藥前與患者溝通準(zhǔn)備材料，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，很可能置醫(yī)生于受法律制裁的處境。處方分析后發(fā)現(xiàn)注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀的使用中，高于給藥劑量、低于給藥頻次占超說明書用藥的絕大多數(shù)。一方面由于兒童用藥相對(duì)繁瑣，絕大多數(shù)藥品要通過體重來計(jì)算最終給藥劑量，臨床醫(yī)生的工作量相對(duì)較大，出現(xiàn)計(jì)算失誤的可能性就大大增加；另一方面也不排除有的醫(yī)生是根據(jù)自己多年的“經(jīng)驗(yàn)”用藥，對(duì)藥品的藥動(dòng)學(xué)知識(shí)不足，如不了解青霉素類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，殺菌作用主要取決于有效劑量的持續(xù)時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大，因此超單次給藥劑量卻降低給藥頻次不僅達(dá)不到治療效果，反而造成藥品浪費(fèi)甚至耽誤病情或發(fā)生藥品不良事件，因此應(yīng)加大對(duì)醫(yī)生的用藥培訓(xùn)和監(jiān)督，嚴(yán)格按照藥品說明書給藥[13，14]。小兒定喘口服液主要發(fā)生的是超年齡段用藥和超劑量、頻次用藥。該藥藥品說明書規(guī)定使用年齡段為3歲以上，并且不同年齡段用藥劑量有差異，但分析該院處方后得知：該院有部分醫(yī)生將小兒定喘口服液用于3歲以下患兒，也存在相對(duì)年齡段劑量、頻次亂用的情況，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)少數(shù)醫(yī)生對(duì)中成藥存在誤區(qū)，認(rèn)為中成藥很安全，可以在用藥效果不明顯時(shí)加大劑量。研究表明中成藥在兒童呼吸道疾病中使用較多，有文獻(xiàn)報(bào)道的藥品不良反應(yīng)中，中成藥占17%，僅次于抗菌藥物的34.77%，目前我國(guó)中成藥說明書還不夠規(guī)范，安全性也尚不明確[15]，因此使用過程中應(yīng)注意藥品使用年齡段和劑量，嚴(yán)格遵守藥品說明書的規(guī)定及用藥原則，以防發(fā)生藥物不良事件。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷發(fā)展與說明書內(nèi)容更新遲緩兩者之間的矛盾是導(dǎo)致說明書用藥行為不可避免發(fā)生的主要原因，有很多藥物正是靠著老藥新用的方法發(fā)現(xiàn)新用途的，如阿司匹林、西地那非等，但是超說明書用藥沒有經(jīng)過嚴(yán)格的藥品試驗(yàn)過程，還屬于探索過程，無疑加大患兒的用藥風(fēng)險(xiǎn)。況且目前我國(guó)尚缺乏超說明書用藥相關(guān)明確的法律條例，一旦超說明書用藥給患兒造成傷害，無疑增加醫(yī)患矛盾，醫(yī)生也將接受醫(yī)療糾紛的處罰。因此醫(yī)院需重視超說明書用藥，急需各相關(guān)部門參與到此項(xiàng)研究、管理工作中，通過制定超說明書用藥申請(qǐng)流程、患者簽訂超說明書用藥知情同意書、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)的用藥培訓(xùn)、發(fā)揮臨床藥師的作用等多種途徑，干預(yù)超說明書用藥行為，特別是在醫(yī)患關(guān)系尤為緊張的背景下，保障患兒用藥安全合理、維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生和患者共同的權(quán)益，規(guī)范用藥行為就顯得無比重要。

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（收稿日期：2018-01-29）