陳 琳，韓春俐

(湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院/三峽大學第二人民醫(yī)院輸血科,湖北宜昌 443000)

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》，關于“臨床輸血管理與持續(xù)改進”共21條(含4條核心條款)要求[1]。2015-2016年本院以評審實施細則為標準，狠抓臨床輸血管理，建立輸血管理質控指標，應用戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)進行持續(xù)改進[2]。改進后的輸血質控指標有明顯上升，本院臨床用血的合理性及臨床用血的規(guī)范性有很大提高。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015―2016年本院臨床用血信息，查閱輸血病歷，對輸血申請單合格率、臨床用血病歷的規(guī)范率、自體輸血率等資料進行統(tǒng)計。同時對2015―2016年臨床用血情況進行總體評價。

1.2方法

1.2.1分析2015年本院輸血質量現(xiàn)狀，按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》要求，制定本院輸血管理質控指標，共12項。

1.2.2統(tǒng)計2015年輸血質控指標完成情況，分析薄弱環(huán)節(jié)，制定改進目標。針對本院在臨床用血申請、臨床用血病歷的規(guī)范性及自體輸血中存在的問題，分別成立提高臨床輸血申請單合格率、提高臨床用血病歷規(guī)范性、提高自體輸血率的持續(xù)質量改進小組，各小組分別按照PDCA循環(huán)步驟——計劃、執(zhí)行、檢查、標準化進行改進。

2 結 果

2.12015―2016年臨床用血基本情況 本院擁有1 000張床位，是三級甲等綜合性醫(yī)院，年用血量約為4 000～6 000單位，隨著醫(yī)療業(yè)務的不斷增長，年住院例數(shù)不斷增長的情況下用血量呈下降趨勢，特別是血漿用量下降明顯，臨床用血合理性明顯上升。見表1。

表1 2015-2016年臨床用血基本情況

2.2實施質量管理前后各資料結果比較 針對本院2015年臨床用血合理率及自體輸血率偏低情況，成立提高臨床用血申請單合格率、提高輸血病歷規(guī)范率、提高自體輸血率等3個質量改進小組，實施質量管理前后各資料比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32015―2016年輸血質控指標達標情況 等級醫(yī)院評審中，輸血管理持續(xù)改進后相關指標明顯好轉。見表3。

表2 實施質量管理前后各資料結果比較

表3 2015―2016年輸血質控指標達標情況

3 討 論

本院參加三級醫(yī)院等級評審中，按照輸血管理與持續(xù)改進條款的標準要求，對原有輸血管理質量體系進行梳理優(yōu)化，建立了既符合三級醫(yī)院輸血管理要求又切實可行的輸血全過程的質量管理體系，健全了醫(yī)院輸血質量管理三級質控組織，明確各級質量管理組織的職責。輸血管理委員會對評審實施細則的質控指標進行分析后，結合醫(yī)院輸血管理現(xiàn)狀制定輸血管理指標[3]。通過對未達到輸血管理質控指標的情況進行評估，確定輸血質量持續(xù)改進的重點，建立以提高臨床輸血申請單合格率、提高臨床用血病歷規(guī)范性、提高自體輸血率為目標的質量管理小組，應用PDCA循環(huán)質量管理工具進行質量管理，3個質量持續(xù)改進小組成效顯著，有效促進及提高本院合理規(guī)范用血的水平。

3.1臨床輸血申請單是臨床輸血原始記錄的客觀證據(jù) 申請單的規(guī)范填寫是合理用血、安全用血、規(guī)范用血的首要保障，是具有法律效力的重要醫(yī)療文書[4]。評審前，臨床醫(yī)師不重視輸血申請單的填寫，合格率僅為65.3%。主要表現(xiàn)：(1)輸血申請單的申請及審核不規(guī)范。(2)輸血目的不明確。(3)患者信息、用血信息填寫不完整，輸血史、孕產(chǎn)史漏填或血液品種和劑量填寫錯誤。(4)護士采血信息不完整。主要原因是臨床科室對輸血申請權限、輸血目的、標本采集信息等存在認識程度不夠、責任心不強，相關制度不熟悉等問題。根據(jù)原因分析，首先制定輸血申請單填寫規(guī)范要求及考核標準，進行臨床用血申請、審批、審核授權管理[5]。臨床科室進行培訓學習，發(fā)揮輸血科管理職能[6]。對每例申請單進行審核，拒收不合格申請，每月將申請單檢查情況進行公示，實施臨床輸血申請單填寫質量管理，通過系列改進，各項不規(guī)范的行為明顯下降，申請單的規(guī)范率在2016年提高至82.6%。

3.2臨床用血病歷質量是臨床規(guī)范用血的集中體現(xiàn) 臨床用血的合理性、科學性及醫(yī)院醫(yī)療行為的有效性,是規(guī)避醫(yī)療風險的有效保障[7]。評審前臨床對輸血病歷書寫規(guī)范性未提出明確要求，通過對輸血病歷的抽查分析，發(fā)現(xiàn)輸血病歷存在以下問題[8]：(1)未寫輸血病程記錄，主要表現(xiàn)在手術科室，外科醫(yī)師術中用血后并未在術后首次病程記錄中記錄用血情況。(2)輸血病程記錄不完整，未進行輸血療效評價、血液輸注時間不完整、有無輸血反應未描述。(3)病程記錄不及時。(4)輸血病程記錄不正確，輸注血液的血型劑量不準確。(5)未見血型等檢查報告單。(6)輸血知情同意填寫不規(guī)范等現(xiàn)象。在醫(yī)院等級評審中針對這些問題，首先強化法律意識，依法用血[9]。醫(yī)院出臺《輸血病歷書寫規(guī)范》，對輸血病歷文書(輸血申請單、輸血知情同意書、輸血病程記錄、輸血前評估、輸血后療效評價)都制定了書寫標準及考核實施細則，定期考核，并與績效掛鉤[10]。通過改進，效果明顯，輸血病歷的規(guī)范率從70.7%提高至92.3%。

3.3自體輸血技術可以節(jié)約血液資源 自體輸血降低輸血治療風險，保障患者醫(yī)療安全[11]。自體輸血率是考核手術科室開展血液保護新技術，合理用血水平的重要指標，是醫(yī)院醫(yī)療質量考核的結構指標之一。評審前自體輸血一直未得到廣泛開展，自體輸血率不高。主要原因：(1)認識不到位，重視不夠。(2)貯存式自體輸血術前準備時間長。(3)回收式自體輸血費用不能報銷。(4)未開展急性等容稀釋式自體輸血。(5)未建立管理考評制度。針對以上原因首先加強培訓及宣傳、引導[12]。(1)開展自體輸血宣傳周活動：通過發(fā)放宣傳手冊，電子顯示屏滾動放映宣傳片，設置宣傳展牌，營造自體輸血的宣傳氛圍，對醫(yī)務人員進行自體輸血知識及流程培訓，提高醫(yī)務人員及患者對自體輸血的認識。(2)麻醉科開展急性等容稀釋式自體輸血新技術：應用于婦科手術患者，婦科自體輸血率從2%上升至15%，本院腫瘤外科用血占外科手術用血的30%，受回收式儲存式適應證限制未開展自體輸血，急性等容稀釋式自體輸血應用于腫瘤手術，將腫瘤外科自體輸血率提高了5%[13-14]。(3)召開自體輸血專題推進會：根據(jù)本院各科室專業(yè)特點，結合該市其他醫(yī)院手術科室自體輸血開展情況建立各科室自體輸血率考核指標，制定《自體輸血考核辦法(試行)》推動自體輸血規(guī)范的開展。通過以上措施自體輸血率上升至20.7%，達到三級醫(yī)院基本要求。

3.42015―2016年臨床用血情況 出院例數(shù)及手術例數(shù)不斷上升而用血例數(shù)及用血總量呈下降的趨勢，尤其是血漿用量明顯下降，臨床用血的合理性明顯上升，臨床用血的合理率從71.95%提高至92.57%。3個質控小組分別達到了單項質量管理的目的，同時又相互促進，整體提高本院的輸血管理指標。本輪PDCA循環(huán)改進中的新問題將在下一個PDCA循環(huán)中進行持續(xù)改進，三級醫(yī)院評審對醫(yī)院輸血質量管理工作有極大的推動作用[15]。

綜上所述，以醫(yī)院三級甲等評審為契機，以《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版》為準則，針對本院輸血管理的薄弱環(huán)節(jié)，應用PDCA循環(huán)質量管理工具對輸血申請單、輸血病歷書寫、自體輸血等各個方面進行持續(xù)質量管理，效果明顯，提高臨床科學、合理的用血水平，有效保障臨床輸血質量及安全。