劉曉東，宋俊

襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 a.信息中心；b.醫(yī)務(wù)處，湖北 襄陽(yáng) 441021

引言

病歷質(zhì)量控制一直是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部分和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。隨著紙質(zhì)病歷的逐漸退出，結(jié)構(gòu)化電子病歷成為各醫(yī)院基本選擇[3]，因此，在結(jié)構(gòu)化電子病歷的基礎(chǔ)上探討病歷質(zhì)量的控制，探討以此為橋梁的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建立，顯得尤為迫切和重要[4-5]。我院在推行實(shí)施結(jié)構(gòu)化電子病歷的過程中，匯集醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、信息中心、臨床一線醫(yī)生等多部門的智慧和意見，構(gòu)建了具有自身特色的新型結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)量控制體系，改變了傳統(tǒng)的人為、單一、事后質(zhì)控的管理模式，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)、智能、立體、全過程、全方位監(jiān)控，提高了醫(yī)院的病歷水平及醫(yī)療質(zhì)量[6-8]。

1 電子病歷質(zhì)控體系

以湖北省2016《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》[9]為我院電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，采取四級(jí)質(zhì)量控制模式：第一級(jí)為醫(yī)生本人，對(duì)自己的病歷質(zhì)量直接管理，是第一責(zé)任人；第二級(jí)為上級(jí)醫(yī)師，對(duì)下級(jí)醫(yī)生或者醫(yī)療小組所有病歷質(zhì)量監(jiān)督、管理；第三級(jí)為科室主任或者科室指定的質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)全科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、管理、考核；第四級(jí)為醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對(duì)全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督、管理、分析、公示獎(jiǎng)懲及改進(jìn)。

構(gòu)建以醫(yī)生自己質(zhì)控為基礎(chǔ)，上級(jí)醫(yī)師質(zhì)控為輔助，科室質(zhì)控為重點(diǎn)，院級(jí)質(zhì)控為保障的四級(jí)、雙向、閉環(huán)式質(zhì)控體系。即醫(yī)生自己對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控后提交；上級(jí)醫(yī)師可以對(duì)本組內(nèi)所有下級(jí)醫(yī)師已提交或者未提交病歷進(jìn)行質(zhì)控，可以抽查，并可以將所有問題匯總分析，進(jìn)行小組內(nèi)反饋；科室質(zhì)控是在上級(jí)醫(yī)師或?qū)W科組質(zhì)控的基礎(chǔ)上再次抽查，匯總、分析、反饋；院級(jí)職能部門質(zhì)控對(duì)全院所有醫(yī)生，或者對(duì)個(gè)人，或者以科室為單位（比如“骨科”），或者以病種為單位（比如“心肌梗死”），或者以病情為單位（比如“告病危”患者）等進(jìn)行由點(diǎn)到組、到面的全方位質(zhì)量控制。

最終實(shí)現(xiàn)不同層面的質(zhì)量控制人員對(duì)自己管理對(duì)象的病歷可以隨機(jī)抽取，實(shí)時(shí)監(jiān)控，雙向互動(dòng)，對(duì)全院每一份病歷完成的時(shí)限性及書寫內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、邏輯性等各個(gè)方面做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核、深入分析、持續(xù)改進(jìn)。電子病歷質(zhì)控體系，見圖1。

圖1 電子病歷質(zhì)控體系

2 電子病歷質(zhì)控方式

2.1 全程監(jiān)控

對(duì)病歷內(nèi)容的完整性、完成的時(shí)限性、前后的一致性、內(nèi)在的邏輯性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在線跟蹤，并能記錄病歷中各項(xiàng)記錄的書寫時(shí)間、完成時(shí)間、修改時(shí)間等。

2.2 提醒功能

根據(jù)監(jiān)控結(jié)果，系統(tǒng)可以用彈出對(duì)話框、發(fā)送手機(jī)短信等形式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行提醒，如首次病程記錄超過8 h未完成時(shí)提醒；我院還特別對(duì)檢查的危急值，告病危患者病程記錄書寫、首次病程記錄書寫等關(guān)鍵或者危及患者生命安全的指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)閃爍報(bào)警，強(qiáng)化提醒，保證醫(yī)生及時(shí)處理，保障患者安全。

2.3 評(píng)分功能

電子病歷的質(zhì)量控制系統(tǒng)以每個(gè)病人、每個(gè)科室、每個(gè)病種，每段時(shí)間為信息單元，參照系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置的《湖北省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[10]，采取百分制，對(duì)選定的病歷進(jìn)行自動(dòng)或者手動(dòng)評(píng)分。

2.4 智能判別

病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動(dòng)判別不同病情、不同階段，不同數(shù)據(jù)、各種記錄之間錯(cuò)綜復(fù)雜的唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級(jí)關(guān)系等，從中準(zhǔn)確找出最適當(dāng)?shù)挠涗浖捌湟?guī)定時(shí)限。例如，女性患者不能出現(xiàn)“提睪反射”；首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代；體溫在37℃以上患者，病程記錄中不能出現(xiàn)“體溫正?！弊侄蔚?。

2.5 綜合分析

系統(tǒng)可以對(duì)所選定病歷的所有扣分項(xiàng)目利用數(shù)據(jù)模型、質(zhì)量管理工具（如矩形圖）[11]進(jìn)行深入分析，尋找問題背后的原因，為個(gè)人或科室的月度年度通報(bào)、獎(jiǎng)懲、考核、督辦、改進(jìn)等提供數(shù)據(jù)支撐。

3 電子病歷質(zhì)控內(nèi)容

3.1 病歷書寫時(shí)限控制

病歷完成時(shí)間的時(shí)限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[12]。電子病歷時(shí)限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時(shí)間，避免出現(xiàn)超過時(shí)限的質(zhì)量問題[13]。時(shí)限監(jiān)控以小時(shí)為單位，時(shí)限為“0”表示該項(xiàng)目必須在起始時(shí)間之前完成；規(guī)定時(shí)限監(jiān)控起始和結(jié)束時(shí)間：以第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間作為監(jiān)控起始時(shí)間，而不能以病人開入院證或到達(dá)護(hù)士站作為起始時(shí)間（因病人不一定能夠馬上入院或接受主管醫(yī)生的處理）；以相應(yīng)工作完成時(shí)間作為每項(xiàng)監(jiān)控的結(jié)束時(shí)間；以下達(dá)出院醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間為所有監(jiān)控結(jié)束時(shí)間，如果取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時(shí)限監(jiān)控；必須在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)師級(jí)別及其上級(jí)醫(yī)師；醫(yī)院可以增加或修改時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容。時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時(shí)間表，見表1。

3.2 病歷項(xiàng)目完整性控制

病歷項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、診斷和診療計(jì)劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗(yàn)、治療申請(qǐng)和報(bào)告，會(huì)診、手術(shù)申請(qǐng)和記錄，體溫單和護(hù)理記錄等全部病歷信息[14]。如男性病人病歷中是否有女性生理、病理描述；女性病人病歷中是否有男性生理、病理描述；是否有與診斷不符合的生理、病理描述；是否有與診斷相對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)支持、心電圖報(bào)告支持等。

3.3 病歷醫(yī)學(xué)用語(yǔ)是否規(guī)范、內(nèi)在邏輯性是否合理及前后內(nèi)容是否控制一致

本項(xiàng)內(nèi)容包括：不規(guī)范用語(yǔ)監(jiān)控；內(nèi)容雷同率判別；避免內(nèi)容拷貝；前后一致性檢查；病歷段落缺漏、時(shí)效與順序檢查；簽名合理性檢查；診斷合理性判斷等。例如診斷中盡量不能出現(xiàn)R編碼診斷疾病（如發(fā)熱、水腫等）；病人性別與個(gè)人史是否相符（如男病人有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如下肢骨折病人有“四肢活動(dòng)正常”體檢記錄）；痛風(fēng)患者“血尿酸”檢查值檢驗(yàn)報(bào)告是否高于正常值等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。

4 應(yīng)用效果

醫(yī)院自實(shí)施四級(jí)電子病歷質(zhì)控體系以來(lái)，顯著提高了質(zhì)控人員工作效率，有效提升了醫(yī)院整體病案質(zhì)量。

系統(tǒng)通過病歷完成時(shí)限性的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)書寫的病歷記錄，通過消息提醒及時(shí)通知醫(yī)生，督促醫(yī)生盡快完成相關(guān)病歷內(nèi)容，杜絕了之前病歷記錄完成不及時(shí)的現(xiàn)象；通過系統(tǒng)設(shè)置的病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生本人、上級(jí)醫(yī)師、科室質(zhì)控小組、院級(jí)質(zhì)控等各類質(zhì)控人員可以對(duì)病歷進(jìn)行自動(dòng)或者手動(dòng)評(píng)分，根據(jù)系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果不斷修改完善病歷。通過對(duì)近三年全院在院運(yùn)行病歷質(zhì)量的隨機(jī)抽取分析，可以看出系統(tǒng)應(yīng)用前后病歷完成及時(shí)性從80%上升到99%，準(zhǔn)確性、完整性合格率（優(yōu)秀病案，得分95分以上）從60%上升到85%，具體見表2。

表1 時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時(shí)間表

表2 在院運(yùn)行病歷檢查情況

系統(tǒng)隨機(jī)抽查近三年出院歸檔病歷質(zhì)量情況，見表3，從表中可以看出，近三年出院歸檔病歷甲級(jí)率從60%上升到95%，乙級(jí)病案率從30%下降到10%以內(nèi)，基本消除丙級(jí)病案。

電子病歷質(zhì)控體系的實(shí)施，也為各類質(zhì)控人員工作方式帶來(lái)了質(zhì)的改變，從以往純?nèi)斯し绞降浆F(xiàn)在系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)，提高工作效率的同時(shí)，也可以利用質(zhì)控系統(tǒng)做統(tǒng)計(jì)分析，制定相應(yīng)的考核、獎(jiǎng)懲措施，強(qiáng)化管理者的職能，提高管理效益。質(zhì)控人員使用系統(tǒng)進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查的界面，見圖2。

表3 出院歸檔病歷質(zhì)量情況

圖2 電子病歷質(zhì)量檢查

5 結(jié)論

結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施不僅提高了臨床一線醫(yī)護(hù)人員的工作效率，讓他們從以往“紙質(zhì)病歷”繁重的病歷書寫中解脫出來(lái)，更是從“硬件”的角度，為醫(yī)生規(guī)范化書寫病歷，為醫(yī)院、科室規(guī)范化質(zhì)量管理提供了保障。

在全院范圍內(nèi)構(gòu)建了全新的質(zhì)量控制體系，實(shí)施實(shí)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量多層級(jí)、全方位監(jiān)控；將終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變；單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組別/科別轉(zhuǎn)變；由書寫格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；注重及時(shí)性、完整性、合法性，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、智能、全過程管理，提高了醫(yī)院的病歷水平及醫(yī)療質(zhì)量[15]。

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