梁璇坤 徐作峰 龔 煒 陳燕芳 梁倩虹

廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院超聲科 (廣東 廣州， 511400)

食道靜脈曲張破裂出血是肝硬化最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有治療難度大、死亡率高等特點[1]。目前，臨床上仍沒有較好的預(yù)測工具。超聲瞬時彈性成像技術(shù)是近年來被逐漸應(yīng)用于評估肝臟纖維化程度的一項新穎的檢測方法，具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)、操作簡單等特點[2]。該技術(shù)還用于檢測原發(fā)性肝癌、評估慢性病毒性肝炎的疾病進(jìn)展及門脈高壓的發(fā)生等[3]，但將該項技術(shù)用于食道靜脈曲張破裂出血的研究較少。因此，我們對我院就診的肝硬化食道靜脈曲張的患者資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析了自2016年4月至2017年2月在我院就診的127例肝硬化食道靜脈曲張患者，其中男75例，女52例，年齡39～74歲，平均(52.19±7.52)歲。肝臟原發(fā)?。郝砸倚透窝?3例，慢性丙型肝炎34例，原發(fā)性膽汁淤積4例，酒精性肝硬化6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查，診斷為肝硬化食道靜脈曲張；②肝臟原發(fā)病診斷明確，慢性乙型肝炎肝硬化者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，慢性丙型肝炎肝硬化者符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，酒精性肝硬化符合《酒精性肝病診療指南(2010年1月修訂)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③ 均接受超聲瞬時彈性成像檢查，病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤；②肝硬化為多種原發(fā)病引起，或無法明確診斷肝臟原發(fā)?。虎?既往病史不詳，無法判斷既往是否發(fā)生過食道靜脈曲張破裂出血。根據(jù)患者有無發(fā)生肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，將患者分為破裂組和未破裂組，其中破裂組62例，未破裂組65例，兩組患者的基線資料比較，如性別、年齡、肝臟原發(fā)疾病、肝功能等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 檢測方法 采用Fibroscan FS-502 Touch無創(chuàng)瞬時彈性成像儀(法國Echosens公司)對患者的肝臟進(jìn)行測定?；颊呷⊙雠P位，抬起右臂，充分暴露右側(cè)肋間隙，在右側(cè)腋前線和腋中線及第7、8肋間隙進(jìn)行探查。使用探頭在上述區(qū)域連續(xù)檢測10次，在有效檢測中，取10次檢測數(shù)值的中位數(shù)為最終測量值，受控衰減參數(shù)(CAP)代表肝臟的脂肪含量，肝臟硬度值(LSM，單位kPa)代表肝臟硬度。患者取右側(cè)臥位，選定左側(cè)第9、10、11肋間隙腋后線為測量區(qū)域，對脾臟進(jìn)行檢測，測得的值為脾硬度值(SSM，單位kPa)。根據(jù)《瞬時彈性成像技術(shù)(TE)臨床應(yīng)用專家共識(2015年)》中的標(biāo)準(zhǔn)[8]，有效檢測的要求為操作成功率≥60%，且四分位數(shù)間距(IQR)/中位數(shù)(M)≤0.3，但當(dāng)LSM小于7.1kPa時，即使IQR/M>0.3其結(jié)果仍認(rèn)為可靠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較分析，其余計量資料采用四分位數(shù)的形式表示，組間采用單因素方差分析進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)的形式表示，組間采用卡方檢驗或秩和檢驗進(jìn)行比較。計算LSM和SSM的特征曲線(ROC)，計算曲線下面積、敏感性、特異性，并選取最佳界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肝硬度、脾硬度比較 詳見表2。

表2 兩組患者的肝硬度、脾硬度比較

2.2 兩組患者脾硬度和肝硬度的ROC曲線下面積 根據(jù)ROC曲線計算，肝硬度的ROC曲線下面積為0.842，敏感性為83.20%，特異性為72.94%，最佳界值為24.53kPa；而脾硬度的ROC曲線下面積為0.874，敏感性86.42%，特異性69.28%，最佳界值為53.02kPa。

3 討論

食道靜脈曲張是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一[9]。我國是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，據(jù)統(tǒng)計，全國約有1億慢性HBV感染者，由于疾病的自然進(jìn)程、治療干預(yù)的不及時、以及患者對疾病的認(rèn)識不足等原因，有很大一部分患者已經(jīng)或即將進(jìn)入疾病終末期，即肝硬化期[10]。除了乙型肝炎，近年來我國的丙型肝炎的發(fā)病率也逐年增高，與乙型肝炎相似，丙型肝炎患者如得不到及時干預(yù)，也容易很快進(jìn)入肝硬化期。酒精性肝病、膽汁淤積性肝病等非病毒性肝病的發(fā)病率也逐年增高，這都增加了肝硬化患者的人群，而食道靜脈曲張是這部分人群生命安全的重要威脅。食道靜脈曲張一旦破裂，患者的出血量較大，同時由于患者的肝功能已經(jīng)失代償，凝血功能存在一定問題，因此治療的難度較大，患者的死亡率極高。但目前為止，尚無有效的手段能夠預(yù)測食道靜脈曲張破裂出血的發(fā)生[11，12]。

有研究提出使用超聲測量胃左靜脈的直徑，當(dāng)胃左靜脈最大內(nèi)徑為6.5mm作為出血的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，其特異性可達(dá)到78.3%，敏感度為73.5%，而將胃左靜脈分流指數(shù)截斷值設(shè)定為0.13時，其預(yù)測出血的特異性到達(dá)82.5%，敏感度達(dá)到76.3%[13]。而薛振龍等人則認(rèn)為彩色多普勒超聲測定肝硬化門靜脈血流參數(shù)能用于預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血[14]。另有研究采用CT門靜脈血管成像用于預(yù)測食管胃底靜脈曲張出血，而其使用的指標(biāo)仍為胃左靜脈的管徑，其預(yù)測的敏感度為82.9%，特異性為78.4%[15]。但值得注意的是，上述提到的檢測手段對肝硬化食道胃底靜脈曲張出血預(yù)測的敏感度和特異性有限，且如CT成像等檢測手段使得患者暴露在較大程度的輻射下，對患者的身體健康存在一定影響。

超聲瞬時彈性成像技術(shù)是近年來較為新穎的一項肝臟檢測技術(shù)，通過測定一維瞬時彈性波測定肝臟的瞬時彈性圖譜來測定肝臟的強(qiáng)度，從而判斷肝臟的纖維化程度。一般認(rèn)為，肝臟纖維化越嚴(yán)重，質(zhì)地越硬，超聲切割波在肝臟內(nèi)的運行速度越快，測得的彈性值越高，其最早運用于評估慢性肝纖維化的疾病進(jìn)展，用以代替肝臟活檢等有創(chuàng)檢查方式[16]。由于該種檢測手段具有安全、簡單、可重復(fù)、無創(chuàng)等特點，被臨床廣泛應(yīng)用，也被逐漸擴(kuò)展到其他領(lǐng)域。有研究顯示，瞬時彈性成像技術(shù)能夠用于預(yù)測原發(fā)性肝癌、腹水、食道靜脈曲張等[17～19]。但目前將該項技術(shù)應(yīng)用于預(yù)測肝硬化食道靜脈曲張破裂出血的研究較少。本研究結(jié)果顯示，破裂出血組患者的肝硬度值和脾硬度值都明顯高于未出血組，而該技術(shù)測量肝硬度預(yù)測破裂出血的敏感性為83.20%，特異性為72.94%，與以往的其他預(yù)測方法的特異性相當(dāng)，而敏感性更高。但我們的研究也顯示，與肝硬度相比，用瞬時彈性成像技術(shù)測定脾硬度來預(yù)測破裂出血的敏感性更高，特異性較低。這可能與脾臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與肝臟存在一定的差異有關(guān)。

雖然本研究結(jié)果提示，瞬時彈性成像技術(shù)能夠較為敏感地預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，但值得一提的是，對于肝硬度或脾硬度的最佳臨界值仍存在一定爭議，且不同病理類型的肝硬化組織差異較大，合適的評估標(biāo)準(zhǔn)還需大范圍的研究進(jìn)行確定。另外，瞬時彈性成像技術(shù)在檢測時可能會受到肝臟炎癥、皮膚疤痕、體質(zhì)量等的影響，在臨床判斷時需提高意識[20]。對于檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時，需進(jìn)行再次檢測，減少各種外界因素對檢查結(jié)果造成的干擾。

綜上所述，超聲瞬時彈性成像技術(shù)在預(yù)測肝硬化食道靜脈曲張破裂出血時具有較高的敏感性和特異性，且其具有無創(chuàng)、可重復(fù)、便捷等特點，值得在臨床進(jìn)一步研究推廣。