文/譚波

散光作為眼屈光系統(tǒng)常見的光學(xué)缺陷之一，常表現(xiàn)為眼痛、流淚、重影，視力不穩(wěn)定、近距離工作不能持久等視疲勞癥狀，給患者的日常工作和生活帶來諸多不便，如果得不到及時(shí)有效的矯治，會(huì)影響視功能的建立和發(fā)展，尤其對(duì)于兒童，更是其形成屈光不正性弱視的根源。按表現(xiàn)形式分類，則可將散光分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光，規(guī)則散光又可分為順規(guī)散光、逆規(guī)散光和斜軸散光，可用鏡片矯正；不規(guī)則散光則多數(shù)是由于病變、手術(shù)外傷等病理性因素所導(dǎo)致的，無法用常規(guī)鏡片矯正，所以不在此分析范圍內(nèi)。

1 散光的構(gòu)成對(duì)驗(yàn)光的影響

規(guī)則散光是由于角膜和晶狀體的兩條主子午線的彎曲度（即屈光力）不同所造成。垂直方向的屈光力大于水平方向的屈光力時(shí)稱為順規(guī)散光，反之，水平方向屈光力大于垂直方向屈光力稱為逆規(guī)散光。對(duì)于散光的形成我們基本確定是由角膜散光和晶狀體散光組成的，在實(shí)際驗(yàn)光工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)以下幾種現(xiàn)象：

a. 患者一年前的驗(yàn)光散光光度與一年后的驗(yàn)光散光光度相比存在較大差異，或軸位改變；

b. 綜合驗(yàn)光無散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析K值發(fā)現(xiàn)有角膜散光；

c. 綜合驗(yàn)光有逆規(guī)散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析卻是角膜順規(guī)散光；

這些散光的變化經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致我們自己對(duì)前期的驗(yàn)光結(jié)果產(chǎn)生懷疑。

2 角膜散光和晶狀體散光的關(guān)系

相信大家多少都會(huì)對(duì)散光的出現(xiàn)和消失或改變有些疑問。

2.1 患者一年前的驗(yàn)光散光光度與一年后的驗(yàn)光散光光度相比存在較大差異

散光既然是由角膜散光和眼內(nèi)散光組成，眼角膜的生長(zhǎng)在孩子3歲時(shí)已基本與成人相當(dāng)，角膜的形態(tài)變化極小，如果排除病理性問題，那么在整個(gè)眼睛的屈光系統(tǒng)中可以產(chǎn)生變化的就是晶狀體的屈光改變了，也就說前期驗(yàn)光的散光數(shù)據(jù)在后期發(fā)生改變是由于晶狀體的調(diào)節(jié)影響產(chǎn)生的，由于睫狀肌和懸韌帶的形態(tài)是環(huán)繞晶狀體存在，不排除生理調(diào)節(jié)力量的不均衡性，所以晶狀體散光度的改變及散光軸位的改變成為可能。在給患者做電腦驗(yàn)光時(shí)，淚液正常的前提下，機(jī)器檢查的散光度和軸位在1分鐘內(nèi)會(huì)出現(xiàn)較大變量。

2.2 綜合驗(yàn)光無散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析K值發(fā)現(xiàn)有角膜散光

綜合驗(yàn)光無散光，這種散光沒有表現(xiàn)的原因有2種可能，一種是晶狀體的調(diào)節(jié)彌補(bǔ)，散瞳驗(yàn)光可表現(xiàn)散光，也是2.1現(xiàn)象的另外表現(xiàn)，前期驗(yàn)光檢查無散光，后期驗(yàn)光檢查有散光；另一種可能是晶狀體的物理散光彌補(bǔ)了角膜散光，綜合驗(yàn)光檢查始終無散光表現(xiàn)。從晶狀體的生理構(gòu)造和睫狀肌、懸韌帶的調(diào)節(jié)方式看，晶狀體的散光同時(shí)存在物理散光和調(diào)節(jié)散光。

2.3 綜合驗(yàn)光有逆規(guī)散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析卻是角膜順規(guī)散光

這種現(xiàn)象中發(fā)生散光軸位的逆反，說明了晶狀體的散光大于角膜散光，在分析逆規(guī)散光的時(shí)候抽樣查閱了500份近視患者的驗(yàn)光資料，在500份角膜地形圖的K值分析統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)角膜順規(guī)散光388例（占比78%），占據(jù)大部分比例，斜軸散光112例（占比22%），未見逆規(guī)散光，與多家醫(yī)院塑形鏡驗(yàn)配師溝通，未見角膜逆規(guī)散光地形圖，這種現(xiàn)象說明多數(shù)逆規(guī)散光患者的散光是由于晶狀體導(dǎo)致的。

案例：近視患者，女 ，11歲，戴鏡3年以上

綜合驗(yàn)光：

R：-10.75/-1.50@90°1.0

L：-8.00/-2.OO@90°1.0

從角膜地形圖數(shù)據(jù)分析，此患者角膜散光僅-0.50D，軸位R：25° L：130°，綜合驗(yàn)光檢查的總散光減去角膜散光不難看出，此患者的逆規(guī)散光是晶狀體散光構(gòu)成，而且在佩戴角膜塑形鏡后追蹤復(fù)查發(fā)現(xiàn)，散光消失，裸眼視力達(dá)到單眼1.0狀態(tài)。

3 角膜散光與晶狀體散光的性質(zhì)

在日常驗(yàn)光檢查工作中給患者做眼部檢查時(shí)，從裂隙燈顯微鏡觀察虹膜的形態(tài)，可發(fā)現(xiàn)常見瞳孔為非正圓狀態(tài)，懸韌帶與晶狀體的生理連接也必然導(dǎo)致晶狀體的物理散光存在，眼睛視物時(shí)為了能得到清晰的影像會(huì)進(jìn)行精確的調(diào)節(jié)，瞳孔的大小也隨之變化，調(diào)節(jié)聯(lián)動(dòng)直接影響視野的大小和成像效果，晶狀體通過調(diào)節(jié)可以消除散光導(dǎo)致的彌散影像，則驗(yàn)光檢查沒有散光，在視功能檢查中發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)功能又隨著年齡及環(huán)境的改變隨時(shí)發(fā)生變化，由于眼瞼與角膜之間有淚液層隔離，從角膜地形圖的觀察分析多數(shù)人的角膜高屈光部位位于上下區(qū)域，所以筆者認(rèn)為眼瞼的松緊對(duì)角膜的形態(tài)影響不存在，所以，瞇眼視物對(duì)散光的形成沒有因果關(guān)系，角膜散光的成因應(yīng)是DNA遺傳導(dǎo)致或外傷手術(shù)等病理性后天因素導(dǎo)致，所以角膜散光屬于物理性散光，晶狀體散光同時(shí)存在物理性散光和調(diào)節(jié)散光2種。

綜上所述，排除繼發(fā)性散光，逆規(guī)散光是晶狀體屈光產(chǎn)生，而順規(guī)散光是角膜屈光產(chǎn)生，為保證驗(yàn)光配鏡的舒適性及準(zhǔn)確性，我們?cè)隍?yàn)光檢查散光的過程當(dāng)中應(yīng)檢查角膜曲率，測(cè)算角膜散光，酌情考慮晶狀體散光，對(duì)于逆規(guī)散光患者則建議欠矯，順規(guī)散光患者則建議足矯。

4 散光患者視功能訓(xùn)練的必要性

我們?cè)诮悄に苄午R的驗(yàn)配工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)綜合驗(yàn)光時(shí)沒有散光，但在角膜地形圖K值計(jì)算時(shí)卻存在角膜散光。角膜塑形后角膜散光和眼內(nèi)散光互補(bǔ)問題沒有表現(xiàn)，即角膜塑形鏡消除了角膜散光，但是晶狀體散光也沒出現(xiàn)，說明患者可通過自身的晶狀體調(diào)節(jié)功能消除大部分眼內(nèi)散光，也有可能是模糊的容忍度高。這樣又會(huì)導(dǎo)致發(fā)生另外的問題，如逆規(guī)散光患者佩戴塑形鏡是否會(huì)更容易出現(xiàn)視疲勞？這一現(xiàn)象是否是導(dǎo)致停用塑形鏡后近視出現(xiàn)增長(zhǎng)的原因？驗(yàn)配使用塑形鏡的患者是否更應(yīng)該進(jìn)行視功能訓(xùn)練？由于物理散光的存在需要通過晶狀體調(diào)節(jié)彌補(bǔ)后才能獲取清晰的影像，驗(yàn)光配鏡或角膜塑形后破壞了眼睛原有的屈光平衡，患者的舒適性變差，需要重新建立一種調(diào)節(jié)平衡，視功能的訓(xùn)練目的不是改變患者自身的屈光狀態(tài)，而是為了鍛煉提高患者的適應(yīng)能力，所以對(duì)于散光患者來說，視功能訓(xùn)練必不可少。?