方瑞 肖大立 陳濼 王鐵橋 王穗瓊

中圖分類號 R979.1；R956；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）12-1657-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.17

摘 要 目的：了解乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療藥物的應(yīng)用狀況及發(fā)展趨勢，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性研究方法，對2014-2016年在某“三甲”醫(yī)院接受乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的門診患者的相關(guān)用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、計算、排序及分析。結(jié)果：接受乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的門診患者年齡多集中在>40～60歲。3年間使用的內(nèi)分泌治療藥物品種屬于芳香化酶抑制劑（AI）的有3種，屬于抗雌激素類的有3種，屬于促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物的有2種。枸櫞酸托瑞米芬片（進(jìn)口）的處方量遠(yuǎn)大于其他品種；抗雌激素類單獨用藥的處方量比例最高（81.11%），AI和GnRH類似物則以聯(lián)合用藥處方居多，并常與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用。內(nèi)分泌治療藥物的使用金額逐年上升，2015、2016年的增長率分別為52.48%、40.60%；3類藥物中AI的使用金額占比最高（3年間分別為44.71%、48.62%、48.62%）；進(jìn)口藥品使用金額占比明顯高于國產(chǎn)藥品，枸櫞酸托瑞米芬片（進(jìn)口）3年間使用金額持續(xù)增長，到2016年已居首位，而注射用醋酸亮丙瑞林微球（進(jìn)口）應(yīng)用于臨床后使用金額增長幅度最大。DDC排序靠前的皆為進(jìn)口品種，其中最高的是氟維司群注射液（進(jìn)口），而排最后的是枸櫞酸他莫昔芬片（國產(chǎn)）。內(nèi)分泌治療藥物的DDDs亦呈逐年上升趨勢，其中枸櫞酸托瑞米芬片、枸櫞酸他莫昔芬片、來曲唑片和阿那曲唑片的DDDs排序3年間始終居前4位，但枸櫞酸他莫昔芬片的DDDs逐年下降。各品種的B/A值介于0.25～9.00之間；國產(chǎn)品種的B/A值基本≥1，其中枸櫞酸他莫昔芬片（國產(chǎn)）的B/A值最大；而進(jìn)口品種的B/A值基本≤1。結(jié)論：3年間該院乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療藥物的使用金額逐年增加，DDDs亦呈逐年上升趨勢，進(jìn)口藥品的使用占主導(dǎo)；枸櫞酸托瑞米芬片已取代枸櫞酸他莫昔芬片成為首選的內(nèi)分泌治療藥物；AI和GnRH類似物日益受到臨床的青睞；兩類內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)用以及內(nèi)分泌治療藥物與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用在臨床中越來越多見。該類藥物的選擇應(yīng)兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性因素，綜合分析成本及療效，以保障患者的最大獲益。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；內(nèi)分泌治療藥物；用藥分析；使用金額；用藥頻度；日均費用

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the utilization and trend of endocrine therapeutic drugs after breast cancer surgery， and to provide reference for rational drug use in clinic. METHODS： In retrospective study， the data of endocrine therapeutic drugs use in outpatients after breast cancer in a Third Grade Class A Hospital during 2014-2016 was calculated， sorted and analyzed statistically. RESULTS： The age of outpatients receiving endocrine therapy after breast cancer ranged from >40 to 60. Among endocrine therapeutic drugs used within 3 years， 3 kinds of them were aromatase inhibitor （AI）， 3 kinds were anti-estrogen and 2 kinds were gonadotropin releasing hormone （GnRH） analogues. The amount of Toremifene citrate tablets （imported） in prescription was much more than the others. The proportion of anti-estrogen drugs alone in prescription was the highest （81.11%）. The AI and GnRH analogues were mostly used in drug combination prescription， and commonly combined with anti-osteoporosis drugs. The comsuption sum of endocrine therapeutic drugs was increased year by year， increasing by 52.48% in 2015， 40.60% in 2016. The consumption sum of AI ranked the highest proportion among three categories of endocrine drugs （44.71%， 48.62%， 48.62%， each year respectively）. The consumption sum of imported drugs was significantly higher than that of domestic drugs. The consumption sum of Toremifene citrate tablets （imported） increased continuously in 3 years， and took the first place in 2016. The consumption sum of Leuprorelin acetate microspheres for injection （imported） had the largest growth rate when applied to the clinic. Top types in the list of DDC were all imported types； Fulvestrant injection （imported） ranked top 1， and Tamoxifen citrate tablet （domestic） was the bottom of the list. DDDs of endocrine therapeutic drugs also increased year by year， among which Toremifene citrate tablets， Tamoxifen citrate tablets， Anastrozole tablets and Letrozol tablets ranked top 4 places during the 3 years， while Tamoxifen citrate tablets DDDs decreased year by year. B/A values of these drugs were between 0.25 and 9.00. B/A values of domestic varieties were basically more than or equal to 1， of which Tamoxifen citrate tablets was the largest； B/A values of the imported varieties were basically less than or equal to 1. CONCLUSIONS： The consumption sum of endocrine therapeutic drugs after breast cancer surgery increased year by year in 3 years， and DDDs is also increasing year by year. The imported drugs took up the dominant place. Toromiphene citrate tablets had replaced Tamoxifen citrate tablets as the first choice of endocrine therapeutic drugs in the hospital. The frequency of AI and GnRH analogues use had also increased. And the combination of 2 kinds of endocrine therapeutic drugs and endocrine therapeutic drugs combined with anti-osteoporosis drug had become a trend of clinical treatment. The choice of therapeutic drugs should take into account of effectiveness， safety， economics， cost and therapeutic efficacy， so as to guarantee the greatest benefit of the patient.

KEYWORDS Breast cancer； Endocrine therapeutic drug； Drug utilization analysis； Consumption sum； DDDs； DDC

乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤之一，其中有60%～70%的患者雌激素受體（Estrogen receptor， ER）或孕激素受體（Progesterone receptor， PR）檢查呈陽性[1]。對于激素受體陽性乳腺癌，通過進(jìn)行內(nèi)分泌治療可以消除腫瘤所依賴的激素誘導(dǎo)性生長刺激作用，故該治療方法已成為乳腺癌治療領(lǐng)域不可或缺的重要方法。《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）乳腺癌臨床實踐指南》（以下簡稱《NCCN指南》）要求：ER或PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論其年齡、淋巴結(jié)狀況或是否采用輔助化療，都應(yīng)考慮采用輔助內(nèi)分泌治療[2]。而相關(guān)內(nèi)分泌治療藥物的不斷發(fā)展也為激素受體陽性乳腺癌的臨床治療提供了更多、更優(yōu)的選擇。目前，其內(nèi)分泌治療藥物主要包括抗雌激素類、芳香化酶抑制劑（Aromatase inhibitors， AI）、促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone， GnRH）類似物、孕激素類等幾類。本研究中，筆者通過對某“三甲”醫(yī)院2014-2016年乳腺癌患者術(shù)后內(nèi)分泌治療藥物的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，以了解這類藥物的應(yīng)用狀況及發(fā)展趨勢，旨在為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過該院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）回顧性收集2014年1月-2016年12月接受乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的門診患者的相關(guān)用藥數(shù)據(jù)，包括患者年齡、處方組成、藥品名稱、規(guī)格、給藥途徑、用藥方法、聯(lián)合用藥、使用金額、使用數(shù)量等。

1.2 研究方法

采用Microsoft Excel 2016軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、歸類，計算用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC），并對使用金額、DDDs及DDC進(jìn)行排序，在此基礎(chǔ)上，計算使用金額排序與DDDs排序的比值（B/A）。DDDs=某藥品年使用總量/該藥品的限定日劑量（DDD）值；DDD值是指藥品為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本研究中各藥品的DDD值采用世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的數(shù)據(jù)[3]。DDDs可客觀反映某藥品的使用頻率及臨床應(yīng)用情況，其數(shù)值越大說明臨床對于該藥品的選擇傾向性越大，該藥品的使用頻率越高。DDC=某藥品年使用總金額/該藥品的DDDs值。DDC表示患者應(yīng)用某藥品的平均日費用，DDC值越大表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[4]。B/A=某藥品使用金額排序/該藥品DDDs排序。B/A值可反映某藥品的使用金額與DDDs是否同步，該值越接近1，表明同步性越好；當(dāng)該值大于1時，值越大反映該藥品使用頻率越高或價格越低，而當(dāng)該值小于1時，值越小反映該藥品使用頻率越低或價格越高。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡分布情況

2014-2016年在該院接受乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的門診患者共有1 032例（其中，男性1例，29歲；其余均為女性），年齡最小的為17歲，最大的為90歲；具體年齡分布：≤30歲的有25例，>30～40歲的有172例，>40～50歲的有447例，>50～60歲的有268例，>60～70歲的有100例，>70歲的有20例?？梢姡颊吣挲g呈正態(tài)分布，以>40～60歲者占大多數(shù)，這與流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示的我國乳腺癌中位發(fā)病年齡為45～55歲[1]基本一致。

2.2 內(nèi)分泌治療藥物類別、品種、用藥方法及給藥途徑等情況

該院乳腺癌術(shù)后使用的內(nèi)分泌治療藥物在2014年為7種，其中AI 3種，抗雌激素類3種，GnRH類似物1種；2015年末新增1種GnRH類似物注射用醋酸亮丙瑞林微球。2014-2016年該院乳腺癌術(shù)后使用的內(nèi)分泌治療藥物類別、品種、用藥方法及給藥途徑等情況見表1。

2.3 內(nèi)分泌治療藥物的處方量情況

2014-2016年該院乳腺癌術(shù)后使用的內(nèi)分泌治療藥物涉及門診處方共12 965張，8種藥品的處方量分布情況見表2（注：因醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑、注射用醋酸亮丙瑞林微球多與抗雌激素類或AI聯(lián)用，為避免重復(fù)統(tǒng)計，表2中該兩種藥品僅統(tǒng)計單獨用藥處方量）。

2.4 內(nèi)分泌治療藥物的聯(lián)合用藥情況

2014-2016年該院乳腺癌術(shù)后使用內(nèi)分泌治療藥物以單獨用藥為主，其中抗雌激素類單獨用藥的處方量比例最高，占81.11%，詳見表3、表4（注：因GnRH類似物多與抗雌激素類或AI聯(lián)用，為避免重復(fù)統(tǒng)計，表4中該類藥物僅統(tǒng)計單獨用藥處方量）。具體而言，GnRH類似物多與其他類別內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)合使用。二聯(lián)用藥有兩種情況：（1）兩類內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)合使用，其中以抗雌激素類與GnRH類似物聯(lián)合使用的處方最多見；（2）內(nèi)分泌治療藥物與鈣補充劑（包括碳酸鈣D3片、枸櫞酸蘋果酸鈣片和維D鈣咀嚼片）、鈣吸收促進(jìn)劑（包括維生素D滴劑和骨化三醇軟膠囊）二者之一聯(lián)合使用，其中以AI與鈣補充劑或鈣吸收促進(jìn)劑聯(lián)合使用的處方最多見。三聯(lián)及四聯(lián)用藥（其中可能涉及骨吸收抑制劑阿侖膦酸鈉片）則相對較少，詳見表5。

2.5 內(nèi)分泌治療藥物的使用金額情況

2014-2016年該院乳腺癌術(shù)后使用內(nèi)分泌治療藥物的金額逐年增加，其中以AI一類藥物占比最高，各年分別占44.71%、48.62%、48.62%，詳見表6。就內(nèi)分泌治療藥物具體品種而言，進(jìn)口藥品使用金額占比明顯高于國產(chǎn)藥品，且后者占比呈下降趨勢。經(jīng)典用藥枸櫞酸他莫昔芬片（國產(chǎn)）2015年使用金額明顯下滑，到2016年相比2014年僅略有增長；而同屬于抗雌激素類的枸櫞酸托瑞米芬片（進(jìn)口）3年間使用金額持續(xù)增長，到2016年已居首位。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（進(jìn)口）使用金額雖在2016年跌幅超過25%，但隨著同屬于GnRH類似物的注射用醋酸亮丙瑞林微球（進(jìn)口）2015年末在臨床投入使用，GnRH類似物總的使用金額仍有明顯增長，詳見表7。

2.6 內(nèi)分泌治療藥物的DDC情況

2014-2016年該院乳腺癌術(shù)后使用的內(nèi)分泌治療藥物中，除來曲唑片（國產(chǎn)）、依西美坦（國產(chǎn)）和阿那曲唑片（國產(chǎn)）DDC持續(xù)下降之外，大部分品種的DDC相對穩(wěn)定或略有波動。DDC排序靠前的皆為進(jìn)口品種，其中最高的是氟維司群注射液（進(jìn)口）；國產(chǎn)品種的DDC均低于15元，其中最低的是枸櫞酸他莫昔芬片（國產(chǎn)），詳見表8。

2.7 內(nèi)分泌治療藥物的DDDs和B/A值情況

2014-2016年該院乳腺癌術(shù)后使用內(nèi)分泌治療藥物的DDDs呈逐年上升趨勢，其中屬于抗雌激素類的枸櫞酸托瑞米芬片、枸櫞酸他莫昔芬片及屬于AI的來曲唑片、阿那曲唑片的DDDs排序3年間始終居第1～4位；枸櫞酸托瑞米芬片的DDDs逐年上升，枸櫞酸他莫昔芬片的DDDs則逐年下降，反映了該方面用藥的穩(wěn)定性和趨向性。同屬于AI的依西美坦片的DDDs亦顯示出強勁的上升勢頭。另外，屬于GnRH類似物的醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑的DDDs 2015年漲幅較大，但隨著同屬于GnRH類似物的注射用醋酸亮丙瑞林微球2015年末在臨床投入使用，前者的DDDs 2016年有較明顯下降，詳見表9。

2014-2016年該院乳腺癌術(shù)后使用的內(nèi)分泌治療藥物各品種的B/A值介于0.25～9.00之間；國產(chǎn)品種的B/A值基本≥1，其中枸櫞酸他莫昔芬片（國產(chǎn)）的B/A值最大；而進(jìn)口品種的B/A值基本≤1，其中2014和2015年醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（進(jìn)口）的B/A值最小，2016年依西美坦片（進(jìn)口）、注射用醋酸亮丙瑞林微球（進(jìn)口）的B/A值分列倒數(shù)第1、2位，詳見表10。

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的用藥特點

3.1.1 抗雌激素類 枸櫞酸他莫昔芬片是首個非甾體類雌激素受體拮抗藥，為絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的首選藥物[5]，但長期持續(xù)使用該藥具有誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌和中風(fēng)等嚴(yán)重副作用風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者獲益減小。托瑞米芬為他莫昔芬的氯乙基衍生物，枸櫞酸托瑞米芬片用于絕經(jīng)前/后ER陽性早期乳腺癌患者的輔助治療與枸櫞酸他莫昔芬片相比有類似的療效，但副作用更輕，患者更易耐受[6]。本研究結(jié)果顯示，在該院枸櫞酸托瑞米芬片的DDDs排序連續(xù)3年居首位，且其DDDs呈逐年上升趨勢，已成為乳腺癌術(shù)后使用內(nèi)分泌治療藥物的首選。當(dāng)然，枸櫞酸他莫昔芬片作為唯一列入《國家基本藥物目錄》的用于乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的藥物，療效確切、價格低廉，臨床地位仍相當(dāng)重要。其DDDs排序僅次于枸櫞酸托瑞米芬片位列第2，但其DDDs已呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。

選擇性ER下調(diào)藥氟維司群注射液能通過促使ER降解阻斷靶基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制乳腺癌細(xì)胞增殖[7]，2002年被FDA批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌的抗雌激素治療，2011年3月在我國上市。由于該藥沒有雌激素樣作用，因而不像枸櫞酸他莫昔芬片等會對骨、子宮內(nèi)膜和血管組織產(chǎn)生副作用。《中國乳腺癌內(nèi)分泌治療專家共識（2015年版）》（以下簡稱《中國專家共識》）指出，對于絕經(jīng)后晚期激素受體陽性乳腺癌患者，在枸櫞酸他莫昔芬片治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況下，一線內(nèi)分泌治療可以選擇AI或氟維司群注射液（500 mg）；而在AI治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況下，一線內(nèi)分泌治療可嘗試首選氟維司群注射液（500 mg）[5]。從本研究結(jié)果看，由于受目標(biāo)人群的限制（主要用于常規(guī)抗雌激素療法治療無效、病情進(jìn)展、ER陽性的絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性晚期乳腺癌患者），在該院氟維司群注射液目前臨床應(yīng)用仍較少，DDDs排序靠后。

3.1.2 AI AI通過抑制芳香化酶活性，抑制絕經(jīng)后婦女外周雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，發(fā)揮阻遏乳腺癌細(xì)胞生長的作用，目前臨床上應(yīng)用的主要為第三代AI?！禢CCN指南》建議，絕經(jīng)后早期乳腺癌患者可以將AI作為初始治療、枸櫞酸他莫昔芬片使用后的序貫治療或后續(xù)強化治療的首選方案[2]?！吨袊鴮＜夜沧R》指出，對于絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌患者，5年的AI治療為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5]。本研究結(jié)果顯示，在該院AI不論是使用金額還是DDDs都在不斷攀升，其使用金額在內(nèi)分泌治療藥物使用總金額中的構(gòu)成比已接近50%。來曲唑片和阿那曲唑片DDDs排序3年間始終穩(wěn)居第3、4位，依西美坦片2016年也升至第5位。該發(fā)展趨勢體現(xiàn)了《NCCN指南》對于乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療藥物選擇的指導(dǎo)作用，反映出AI日益受到臨床青睞。

3.1.3 GnRH類似物 藥物性卵巢去勢是激素受體陽性晚期乳腺癌的有效治療手段之一，能達(dá)到與外科去勢或放療去勢相同的療效，不良反應(yīng)較小且作用可逆，GnRH類似物即為一類通過抑制GnRH受體達(dá)到卵巢去勢目的的內(nèi)分泌治療藥物[8]。《NCCN指南》指出，對于絕經(jīng)前既往應(yīng)用常規(guī)抗雌激素治療1年以內(nèi)的患者，首選的二線治療方案可采用GnRH類似物聯(lián)用常規(guī)抗雌激素治療[9]。2014年的《歐洲臨床腫瘤學(xué)會（European Society for Medical Oncology， ESMO）晚期乳腺癌診治指南》也明確指出，對于絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者，卵巢功能抑制或切除聯(lián)合經(jīng)典內(nèi)分泌治療藥物是首選[10]。本研究結(jié)果顯示，在該院GnRH類似物單獨用藥較少，多與抗雌激素類或AI聯(lián)合用于乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療，其使用金額逐年大幅增長，2015、2016年連續(xù)2年超過抗雌激素類成為占比僅次于AI的第2大類內(nèi)分泌治療藥物。GnRH類似物具體品種方面，注射用醋酸亮丙瑞林微球為可恒速釋藥的貯庫型微球制劑，體內(nèi)可維持恒定有效的血藥濃度達(dá)12周之久，相對于同類藥物醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（藥效維持時間為1月），給藥間隔時間更長，患者用藥依從性更佳。從本研究中的DDDs數(shù)據(jù)也可以看出，注射用醋酸亮丙瑞林微球應(yīng)用于臨床后頗受歡迎，其DDDs增長迅猛，而醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑的DDDs則相應(yīng)有所下降。

3.2 關(guān)于聯(lián)合用藥

3.2.1 不同類別內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)用 本研究結(jié)果顯示，在該院聯(lián)合用藥處方中兩個不同類別內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)用的情況較為常見，共有1 017張?zhí)幏剑勾萍に仡?GnRH類似物有604張?zhí)幏?，AI+GnRH類似物有413張?zhí)幏剑?，占所有?lián)合用藥處方的25.14%?？梢詮难C醫(yī)學(xué)證據(jù)中發(fā)現(xiàn)上述藥物聯(lián)用方案的合理性。國外一項Meta分析研究結(jié)果[11]顯示，對于絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者（特別是小于40歲的患者），采用抗雌激素類或AI治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合GnRH類似物進(jìn)行卵巢功能抑制可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。另外，SOFT和TEXT臨床試驗結(jié)果表明，枸櫞酸他莫昔芬片單獨用藥5年無病生存率為84.7%，枸櫞酸他莫昔芬片+GnRH類似物和AI+GnRH類似物的5年無病生存率可提高至87.3%和91.1%，且這些生存獲益在小于35歲的年輕患者中更為顯著[12]；相對于枸櫞酸他莫昔芬片單獨用藥，枸櫞酸他莫昔芬片+GnRH類似物使乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險降低了36%（復(fù)發(fā)風(fēng)險比為0.65）[13]。

3.2.2 內(nèi)分泌治療藥物與鈣補充劑、鈣吸收促進(jìn)劑、骨吸收抑制劑聯(lián)用 長期使用內(nèi)分泌治療藥物可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)，需要積極地預(yù)防和處理以提高患者的耐受性。乳腺癌內(nèi)分泌治療的輔助抗骨質(zhì)疏松藥物包括鈣補充劑、鈣吸收促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，不同的聯(lián)合用藥組合可從不同角度對患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生加以預(yù)防或改善。本研究結(jié)果顯示，在該院內(nèi)分泌治療藥物與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用處方占所有相關(guān)聯(lián)合用藥處方的85.07%，可見二者聯(lián)合用藥已成為乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的普遍做法。由于各指南及專家共識均推薦AI作為絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)分泌治療藥物，而絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松的程度相對更加嚴(yán)重，因此在本研究中，相比抗雌激素類AI與抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合使用更為常見，其處方占所有聯(lián)合用藥處方的69.10%。

3.3 關(guān)于內(nèi)分泌治療藥物的經(jīng)濟(jì)性

本研究結(jié)果顯示，2014年該院內(nèi)分泌治療藥物進(jìn)口品種使用金額即占該類藥物使用總金額的89.75%，且此比例2015、2016年仍持續(xù)上升，而國產(chǎn)品種的占比持續(xù)下降，二者之間差距巨大。上述結(jié)果一方面反映出內(nèi)分泌治療藥物進(jìn)口藥品存在價格普遍較高的特點，另一方面亦反映出目前國內(nèi)制藥企業(yè)新藥研發(fā)力量薄弱、產(chǎn)品市場競爭力較差的現(xiàn)狀。此外，醫(yī)師或患者出于臨床經(jīng)驗或用藥習(xí)慣等更青睞于進(jìn)口藥品可能也是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，2015、2016年該院DDC排序前6位的依次是氟維司群注射液（進(jìn)口）、醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（進(jìn)口）、注射用醋酸亮丙瑞林微球（進(jìn)口）、依西美坦片（進(jìn)口）、來曲唑片（進(jìn)口）、阿那曲唑片（進(jìn)口），無一為國產(chǎn)藥品?；颊邞?yīng)用上述進(jìn)口藥品的平均日費用相對較高，對于患者而言可能經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重。例如，2016年依西美坦片進(jìn)口品種的DDC為50.21元，而其國產(chǎn)品種的DDC只有8.72元。

本研究結(jié)果還顯示，國產(chǎn)品種的B/A值基本≥1，其中依西美坦片（國產(chǎn)）、枸櫞酸托瑞米芬片（國產(chǎn)）、阿那曲唑片（國產(chǎn)）3年間B/A值均為1或接近1，說明其使用金額與DDDs基本同步；而枸櫞酸他莫昔芬片（國產(chǎn)）B/A值最大，說明該藥在臨床應(yīng)用廣泛，使用頻率很高而價格很低，社會效益好于經(jīng)濟(jì)效益。進(jìn)口品種的B/A值基本≤1，其中B/A值最小的為依西美坦片（進(jìn)口）、注射用醋酸亮丙瑞林微球（進(jìn)口）和醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（進(jìn)口），說明此3種進(jìn)口藥品使用人數(shù)少而價格很高，經(jīng)濟(jì)效益好于社會效益。

4 結(jié)論

近年來，內(nèi)分泌治療作為激素受體陽性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，不論是用于預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療，或是用于已復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌的解救治療，還是用于非轉(zhuǎn)移性乳腺癌局部治療前的新輔助治療，均取得了可喜的療效[14]。本研究結(jié)果表明，2014-2016年該院乳腺癌患者術(shù)后內(nèi)分泌治療藥物的使用金額逐年增加，DDDs亦呈逐年上升趨勢，進(jìn)口藥品的使用占主導(dǎo)；抗雌激素類中療效確切、價格低廉的經(jīng)典用藥枸櫞酸他莫昔芬片得到積極的應(yīng)用，但新一代的藥品枸櫞酸托瑞米芬片已后來居上；AI由于在療效及長期用藥安全性等方面具備更大的優(yōu)勢，日益受到臨床的青睞，使用金額占比穩(wěn)居第一；價格較為昂貴的GnRH類似物因藥效維持時間較長、患者用藥依從性更佳，臨床應(yīng)用快速增長，使用金額占比已超過抗雌激素類；兩類內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)用以及內(nèi)分泌治療藥物與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用在臨床中越來越多見。此外，關(guān)于內(nèi)分泌治療藥物的經(jīng)濟(jì)性方面的研究結(jié)果也提示，乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療藥物的選擇應(yīng)從患者病情、經(jīng)濟(jì)承受能力等多方面加以考慮，兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性因素，綜合分析成本及療效，實現(xiàn)合理用藥，以保障患者的最大獲益。

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（收稿日期：2017-06-30 修回日期：2018-05-06）

（編輯：周 箐）