王露 陳英杰 彭立生

摘要 目的：探討麝黃膏敷臍聯(lián)合中藥口服輔助治療肝硬化腹水的臨床療效。方法：選取2015年1月至2016年3月在深圳市中醫(yī)院住院的肝硬化腹水患者共120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)綜合治療（包括限鈉、保肝、利尿等），觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麝黃膏敷臍及口服利水軟肝中藥湯劑。2組療程均為14 d，比較2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分變化及體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量、門脈血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察臨床療效，記錄不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組總有效率83.33%，對(duì)照組總有效率65%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組中醫(yī)癥候積分及體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療后門脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：麝黃膏敷臍聯(lián)合中藥口服輔助治療肝硬化腹水療效滿意，安全性良好，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞 肝硬化腹水；麝黃膏；敷臍；臨床研究

Abstract Objective：To observe the effect of the Chinese herbs and Shehuang paste paved on the Umbilicus in the treatment of ascites due to liver cirrhosis. Methods：A total of 120 cases with ascites due to liver cirrhosis were randomly divided into treatment group and control group with 60 cases in each. The control group was given the conventional treatment of western medicine （including sodium restriction， liver protection and diuretic therapy）， and the treatment group was added Shehuang paste applying on the umbilicus combined with Chinese medicine decoction that draining water and softening the liver. The course of treatment last 14 days. And then the TCM symptom scores and changes of clinical signs such as weight， circumference of abdomen， amount of urine for 24 hours and portal hemodynamic were compared between the two groups. The total effective rate and occurrence rate of adverse reactions were also observed in both groups. Results：The total effective rate of the treatment group was 83.33%， and the total effective rate of the control group was 65%， with a significant difference （P<0.05）. The improvement of scores of TCM symptom scores， weight， abdominal circumference and amount of urine for 24 hours in the treatment group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the change of portal hemodynamic after treatment in the treatment group was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The combination of Shehuang paste paved on the umbilicus and Chinese herbal decoction has curative effect and good security， and it is worthy of clinical promotion.

Key Words Ascites due to liver cirrhosis； Shehuang paste； Umbilical application； Clinical research

中圖分類號(hào)：R242；R575文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.025

腹水是肝硬化3大并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見(jiàn)的一種，也是導(dǎo)致患者入院的常見(jiàn)并發(fā)癥，其防治一直是臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[1-2]。肝硬化患者初次診斷后10年內(nèi)腹水發(fā)生率超過(guò)50%，并發(fā)腹水的患者，其3年生存率不足50%，難治性腹水1年病死率超過(guò)50%[3-4]。又因本病常易并發(fā)消化道出血、腹腔感染、電解質(zhì)紊亂以及肝腎綜合征，療效和預(yù)后往往不佳[5-6]。西醫(yī)對(duì)于本病的治療，主要以保肝及利尿等方法為主，利尿劑雖起效快，但長(zhǎng)期單純使用易引起水電解質(zhì)紊亂、易發(fā)生耐藥，且復(fù)發(fā)率高，因而尚不能從根本上治療本病。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入，中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的治療方案研究已有一些進(jìn)展[7-8]。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥治療方法，對(duì)于減少利尿劑用量及降低其不良反應(yīng)具有重要意義。本研究采用麝黃膏敷臍聯(lián)合中藥口服輔助西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)肝硬化腹水療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年3月在深圳市中醫(yī)院住院的肝硬化腹水患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組60例。觀察組男48例，女12例；平均年齡（51±10）歲；平均病程（7.3±3.2）個(gè)月；乙肝肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。對(duì)照組男45例，女15例；平均年齡（53±12）歲；平均病程（6.8±3.0）個(gè)月；乙肝肝硬化53例，酒精性肝硬化7例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～70歲；3）患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）惡性腫瘤腹水患者；2）合并感染、消化道出血、肝性腦病患者；3）難治性腹水患者；4）合并心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；5）精神病患者；6）因各種原因不能按規(guī)定用藥患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）病例選擇違反了上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)者；2）納入研究后依從性差，導(dǎo)致無(wú)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全者；3）服藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)臨床試驗(yàn)者；4）自動(dòng)退出試驗(yàn)者。

1.6 治療方法 對(duì)照組予保肝、限鈉、利尿等西醫(yī)常規(guī)綜合治療。主要護(hù)肝藥物為甘草酸二銨或促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等，根據(jù)患者腹水嚴(yán)重程度，選用不同劑量的呋塞米片及螺內(nèi)酯片口服治療；若患者血清白蛋白低于25 g/L，則予以靜脈補(bǔ)充人血白蛋白。根據(jù)腹水消退情況利尿劑逐漸減量，直至停藥。療程14 d。觀察組予對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麝黃膏敷臍及口服中藥湯劑。麝黃膏由田螺1枚（取肉約30 g），麝香1 g、人工牛黃1 g、蔥白、甘遂各10 g共同組成，甘遂加水煮沸與蔥白汁混合后濃縮制成稠膏，麝香、牛黃分別以乙醇回流提取，田螺粉碎去渣，最后將上述諸藥加入稠膏混勻后制成巴布帖，密封低溫保存。中藥口服基本方：黃芪20 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、丹參15 g、醋鱉甲20 g（先煎20 min）、莪術(shù)20 g、豬苓20 g、澤蘭20 g、白芍15 g、枳殼15 g。辨證加減：舌苔黃膩加茵陳10 g；大便溏伴脾虛者加薏苡仁、山藥各20 g；伴齒齦出血者加牡丹皮、茜草各15 g；伴肝脾血瘀者加郁金、赤芍各15 g；伴肝腎陰虛者加麥冬、生地黃各15 g。上方水煎服，1劑/d，取汁250 mL，分早晚2次溫服，持續(xù)用藥14 d后觀察療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》[10]，對(duì)2組受試者治療前后的中醫(yī)癥候進(jìn)行評(píng)分，主要包括乏力、納差、腹脹、脅痛、尿少、浮腫6個(gè)方面，每一癥狀按輕重程度分為4級(jí)：無(wú)癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分?？偡譃?～18分。

1.7.2 體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量 治療期間，每日早晨檢測(cè)并記錄2組受試者體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量1次。

1.7.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 2組受試者治療前后均于清晨空腹、安靜呼吸時(shí)測(cè)量門靜脈主干內(nèi)徑（PVD，cm）、脾門處脾靜脈的內(nèi)徑（SVD，cm）及其最大血流速度（Vp，cm/s）。由同一人進(jìn)行操作，各值均測(cè)定2次，最后取其平均值。采用公式：門、脾靜脈血流量（PVQ、SVQ，mL/min）[11]=2π×（D/2）×60×Vmean分別計(jì)算血管血流量，其中D為血管直徑，Vmean為平均血流速度。

1.7.4 不良反應(yīng) 記錄2組受試者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，參考2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見(jiàn)》[12]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：腹水、肢體水腫完全消退，超聲提示腹水為陰性，主要癥狀消失，尿量1 200 mL/d以上，并能穩(wěn)定至少3個(gè)月則為臨床控制；腹水及肢體水腫大部分消退，超聲檢查腹水減少50%，癥狀明顯改善，每日尿量大于1 000 mL，為顯效；腹水及肢體水腫有所消退，超聲檢查腹水減少<50%，癥狀略有改善，24 h尿量不足1 000 mL，為有效；癥狀無(wú)改善甚或加重，尿量無(wú)增加，腹水無(wú)消退者，為無(wú)效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分變化 2組在治療前后進(jìn)行組內(nèi)比較，中醫(yī)癥候積分變化情況均提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后優(yōu)于治療前（P<0.05）；觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量改善情況 2組受試者治療前后體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)，觀察組治療后優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 對(duì)照組治療前后PVD、SVD、PVQ、SVQ變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 臨床療效 觀察組顯效17例，有效17例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效10例，總有效率83.33%，對(duì)照組顯效9例，有效11例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效21例，總有效率65%；觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，觀察組有3例患者出現(xiàn)敷貼部位局部發(fā)紅、輕度皮膚瘙癢，無(wú)皮膚破潰等。

3 討論

3.1 敷臍療法及口服活血利水中藥方的理論基礎(chǔ)敷臍療法屬于中醫(yī)外治法之一，其給藥途徑特殊，具有操作簡(jiǎn)便、安全快捷的特點(diǎn)。敷臍的理論基礎(chǔ)為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。臍，中醫(yī)學(xué)稱之為“神闕”，為任脈上的重要穴位，任脈為陰脈之海，與督脈相表里，臍又為沖脈、帶脈循行之所，故而神闕可與任督?jīng)_帶四脈相連，并通過(guò)十二經(jīng)脈聯(lián)系全身，因而敷臍療法可通過(guò)刺激神闕穴來(lái)調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)氣血及臟腑功能，從而達(dá)到祛邪治病的目的。此外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，臍部表皮角質(zhì)層薄弱，且臍下的腹膜擁有豐富的靜脈網(wǎng)，敷臍藥物容易透過(guò)薄層皮膚進(jìn)入到血液循環(huán)發(fā)揮其治療作用[13]。

肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”的范疇，隸屬中醫(yī)古代四大疑難癥（風(fēng)、癆、鼓、膈）之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臌脹的病因病機(jī)主要責(zé)之于肝、脾、腎受損，繼之氣滯、血瘀、水濕互結(jié)而成。正如喻嘉言在《醫(yī)門法律·脹病論》所言：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。在中醫(yī)學(xué)里，臌脹的病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《靈樞·水脹篇》：“臌脹何如？岐伯曰，腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。可以見(jiàn)到，腹水乃是“臌脹”的突出及主要的證候表現(xiàn)，而腹水的形成，則以氣滯血瘀為本，水停為標(biāo)。本研究所用的活血利水中藥方劑正對(duì)此病機(jī)，達(dá)到虛實(shí)兼顧、標(biāo)本兼治的效果。方中黃芪健脾益氣，茯苓、白術(shù)健脾利水化濕，丹參活血化瘀，醋鱉甲、莪術(shù)活血軟肝，澤蘭、豬苓利水，枳殼行氣消脹，白芍柔肝緩急，全方共奏健脾利水、活血軟肝之功。

3.2 麝黃膏主要成分分析 麝黃膏中麝香具有芳香開(kāi)竅、化瘀散結(jié)之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有擴(kuò)血管的作用；牛黃性涼，現(xiàn)代研究認(rèn)為其具有保肝利膽之效；田螺在中醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為具有很好的清熱利水之功，古代關(guān)于其治療腹水的藥話非常多見(jiàn)；甘遂則為峻下逐水之利藥，許多逐水的方劑之中都常用它作為主藥，最廣為人知的如“十棗湯”；方中妙用蔥白，通陽(yáng)而引藥物直達(dá)病所。綜之諸藥，共奏保肝利水之功。

3.3 機(jī)理探析 研究結(jié)果顯示，觀察組在中醫(yī)癥候積分改善、腹水消退及門脈血流動(dòng)力學(xué)改善情況方面，其效果均優(yōu)于對(duì)照組，治療后2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明麝黃膏敷臍及口服中藥輔助治療肝硬化腹水療效可觀并值得推廣，現(xiàn)對(duì)其機(jī)理探析如下。

纖維生成是肝硬化形成過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)，它是細(xì)胞外基質(zhì)合成及降解失衡從而過(guò)度沉積的結(jié)果，隨著纖維生成不斷累積，膠原纖維增生，彼此橋接，逐漸發(fā)展成為肝硬化。因此，抗纖維化治療已成為除病因治療外的一項(xiàng)重要治療措施，然而，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特異性的抗肝纖維化藥物，目前許多臨床研究均表明，中醫(yī)藥特別是活血、化瘀的方藥，具有良好的治療效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，具有很大優(yōu)勢(shì)。本研究所用敷臍方及口服中藥方中均包含大量活血化瘀藥物，正好針對(duì)肝硬化這一病理機(jī)制，因而能收獲較好的療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，門脈高壓是肝硬化腹水形成的主要機(jī)制，因而，降低門脈壓力是治療的重要切入點(diǎn)，門脈壓力（PVP）與門脈血流量、門脈及其側(cè)支的阻力（R）成正比，引起門脈高壓的起始因素是門脈血流阻力增高，門脈血流量增加是維持和加劇門脈高壓的重要因素[14-15]?？梢酝埔?jiàn)，先是門脈血流阻力增加，血流量加大，其后則出現(xiàn)門脈壓力升高。在本次研究中，門脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況提示治療后觀察組的門脈內(nèi)徑縮小、血流量減少，提示麝黃膏敷臍及口服中藥能有效減低門脈壓力，這一效果可能與敷臍及口服藥物具有活血化瘀的功效相關(guān)，現(xiàn)代研究表明，活血化瘀中藥多類似現(xiàn)代藥理學(xué)抗血小板凝集作用，敷臍及口服方中活血化瘀藥物通過(guò)這一作用，改善肝臟內(nèi)血流循環(huán)，從而降低門脈血管阻力。

而觀察組3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，均考慮為局部敷貼過(guò)敏反應(yīng)，給予局部涂抹皮炎平處理，癥狀好轉(zhuǎn)并消退，均堅(jiān)持完成治療。本研究結(jié)果表明，麝黃膏敷臍聯(lián)合中藥口服輔助治療肝硬化腹水療效滿意，安全性良好，值得推廣使用。

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