歸舸 蔣璐燦 張伶俐 曾力楠 張揚(yáng)

中圖分類號(hào) R967；R554+.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）04-0541-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.27

摘 要 目的：系統(tǒng)評價(jià)全球現(xiàn)有兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）藥物治療的循證指南，為我國兒童ITP臨床診治及指南制定提供循證證據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、National Guideline Clearinghouse、Guidelines International Network、TRIP指南數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等，納入含有兒童ITP的循證治療指南，采用指南研究與評價(jià)工具（第2版）（AGREEⅡ）工具評價(jià)指南的質(zhì)量，分析并比較各指南推薦的異同。結(jié)果：共納入兒童ITP循證指南7篇，其中美國2篇、意大利2篇、英國2篇、馬來西亞1篇。7篇指南總體質(zhì)量不高，6篇為B級(jí)推薦，1篇為C級(jí)推薦，且僅1篇為GRADE循證指南。納入指南在AGREEⅡ各領(lǐng)域得分高低依次為：范圍和目的、清晰性、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、參與人員、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性。7篇指南主要推薦用藥為：糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、抗 D-免疫球蛋白，部分指南推薦血小板、利妥昔單抗及聯(lián)合用藥方案。結(jié)論：納入的兒童ITP循證指南用藥證據(jù)質(zhì)量低，整體質(zhì)量有待提高；我國尚無兒童ITP循證指南，建議以AGREEⅡ條目為參考標(biāo)準(zhǔn)，制定適應(yīng)我國ITP患兒的高質(zhì)量循證指南。

關(guān)鍵詞 兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜；兒童；指南；循證評價(jià)；指南研究與評價(jià)工具（第2版）

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate evidence-based guidelines of current global pediatric idiopathic thrombocytopenic purpura （ITP） drug therapy， and to provide evidence-based reference for pediatric ITP diagnosis and treatment， the formulation of guideline in China. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， National Guideline Clearinghouse， Guidelines International Network， TRIP medical database， CBM， CJFD， VIP and WANFANG DATA， etc.， the evidence-based treatment guideline involving pediatric ITP were included， and methodological quality of the guideline was evaluated by using AGREEⅡtool. The similarities and differences of the guidelines were analyzed and compared. RESULTS： A total of 7 pediatric ITP evidence-based guidelines were included， among which 2 came from US， 2 came from Italy， 2 came from British and another one came from Malaysia. The quality of 7 guidelines were not good， among which 6 guidelines were recommended as grade B and 1 guideline was recommended as grade C； only one GRADE evidence-based guideline was found. The score of included guideline in the field of AGREEⅡwas in descending order as scope and purpose， clarity， rigor of development， stakeholder involvement， applicability， editorial independence. The main recommended drugs of these guidelines were： glucocorticoids， intravenous immunoglobulin， anti-D-immunoglobulin， while some guidelines recommend platelet， rituximab and combined medication. CONCLUSIONS： The quality of evidence-based guidelines of ITP for children is in low level and should be improved. There is no evidence-based guideline of ITP for children in China. It is suggested to develop high quality evidence-based guideline for ITP children in China based on AGREEⅡ items.

KEYWORDS Pediatric idiopathic thrombocytopenic purpura； Children； Guideline； Evidence-based evaluation； AGREEⅡ

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），又稱免疫性血小板減少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP），是一種免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的疾病。發(fā)病時(shí)，患者自身抗體與血小板抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板在未成熟時(shí)即被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞[1-2]。該病以短時(shí)性或持續(xù)性血小板減少為特征，血小板減少量決定了ITP的出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。ITP是兒童最常見的出血性疾病，平均發(fā)病率為每年1.9/105～2.6/105，常為良性自限性疾病[4]。兒童急性ITP大部分預(yù)后良好，但其中23.1%～47.3%的ITP患兒病程超過6個(gè)月，可發(fā)展為慢性ITP[5]。爆發(fā)性黏膜出血與顱內(nèi)出血（Intracranial hemorrhage，ICH） 是ITP最致命的危險(xiǎn)因素，血小板計(jì)數(shù)<20×109 L-1時(shí)最易發(fā)生嚴(yán)重出血[6]。因此，增加血小板計(jì)數(shù)、防止出血為ITP治療的主要目的。

ITP患兒嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)雖較小，臨床上防治出血的治療方案卻備受爭議[7-8]。目前，全球關(guān)于兒童ITP的診斷與治療已有一定數(shù)量的指南，但各指南質(zhì)量參差不齊，基于研討會(huì)和專家共識(shí)的指南證據(jù)良莠不齊，其質(zhì)量無法得到保障，缺乏高質(zhì)量的指南指導(dǎo)臨床用藥；且國內(nèi)也未有兒童ITP治療的循證指南[9]。為此，本研究提取全球現(xiàn)有兒童ITP循證指南中的藥物治療推薦意見，采用指南研究與評價(jià)工具（第2版）（Appraisal of guidelines research & evaluationⅡ，AGREEⅡ）評價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，為臨床用藥及指南制定提供參考，也為我國兒童ITP治療指南的制定提供方法學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：循證指南，即有系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)過程，并有評價(jià)證據(jù)質(zhì)量和/或推薦意見強(qiáng)度過程；②疾病類型：ITP；③研究對象：0～18歲兒童；④干預(yù)措施：藥物治療；⑤語種：中文和英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同一機(jī)構(gòu)制定的相同疾病的舊版本指南；②指南的綜述等，非原始指南；③ITP作為并發(fā)疾病的指南；④指南翻譯而非原始指南。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、National Guideline Clearinghouse（NGC）、Guidelines International Network（GIN）、TRIP指南數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2016年12 月。補(bǔ)充檢索查看已檢索到的指南或其他研究文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：“特異性血小板減少性紫癜”“指南”，英文檢索詞：“Idiopathic thrombocytopenic purpura”“Guideline”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并交叉核對。若遇分歧，則交由第三方裁決。提取內(nèi)容包括：基本信息（指南題目、發(fā)表年份、發(fā)表國家/機(jī)構(gòu)、適用人群、證據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、參考文獻(xiàn)數(shù)目）、治療目標(biāo)、推薦意見、用藥方案、治療評估等相關(guān)信息。

1.4 指南質(zhì)量評價(jià)

采用AGREEⅡ[10-11]評價(jià)指南質(zhì)量，由5位評價(jià)員完成。AGREEⅡ評價(jià)內(nèi)容包括6個(gè)領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性），合計(jì)23個(gè)條目。根據(jù)指南各領(lǐng)域得分，由評價(jià)員對指南總體質(zhì)量進(jìn)行評估，并對是否推薦該指南作出最終判斷。指南的推薦強(qiáng)度分為3級(jí)——A級(jí)（推薦）：6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B級(jí)（不同程度修改完善后推薦）：3個(gè)以上領(lǐng)域得分>30%，但有得分<60%的領(lǐng)域，需要不同程度修改、完善；C級(jí)（不推薦）：3個(gè)以上領(lǐng)域得分≤30%，由于指南制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時(shí)不推薦[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析 （Intraclass correlation coefficient，ICC）是衡量和評價(jià)觀察者間信度和復(fù)測信度的信度系數(shù)指標(biāo)之一[13]。采用ICC及其95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）對5位評價(jià)員的評價(jià)一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。ICC<0.4表示一致性差，ICC>0.75表示一致性較好；ICC>0.75后方可獨(dú)立評價(jià)納入研究的質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn)193篇，其中中文文獻(xiàn)55篇，英文文獻(xiàn)138篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7篇指南[14-20]，均為英文指南，其中1篇指南[18]有中文譯文；美國2篇[14，20]，意大利2篇[16，19]，英國2篇[15，18]，馬來西亞1篇[17]；未檢索到中國的兒童ITP循證指南。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。納入指南的基本信息見表1[表中，ASH：美國血液學(xué)學(xué)會(huì)（The American Society of Hematology）；GRADE：Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation；AEIOP：意大利小兒腫瘤血液協(xié)會(huì)（Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica）；MHM：馬來西亞衛(wèi)生部（Ministry of Health Malaysia）；AM：馬來西亞藥物研究院（Academy of Medicine）；CAHTAR：加泰羅尼亞衛(wèi)生技術(shù)評估與研究機(jī)構(gòu)（Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research）；BCSH：英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force）]。

2.2 指南一致性評價(jià)結(jié)果

5位評價(jià)員采用AGREEⅡ評價(jià)7篇指南的一致性結(jié)果見表2。由表2可知，ICC數(shù)據(jù)均大于0.75，可認(rèn)為各位評價(jià)員對AGREEⅡ條目理解、判斷及評價(jià)結(jié)果一致性高，評價(jià)結(jié)果具有參考意義。

2.3 指南質(zhì)量評價(jià)

7篇指南總體質(zhì)量不高?！胺秶湍康摹迸c“清晰性”兩個(gè)領(lǐng)域的平均分?jǐn)?shù)≥60%；“編輯的獨(dú)立性”因數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，其中位值為43.33，誤差較大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；“應(yīng)用性”平均分為28.57%；其余3個(gè)領(lǐng)域得分均為30%～60%。所有指南均有得分<60%的領(lǐng)域，無A級(jí)推薦。6篇指南[14-19]至少有4個(gè)領(lǐng)域得分>30%，均為B級(jí)推薦；1篇指南[20]有3個(gè)領(lǐng)域得分≤30%，為C級(jí)推薦。納入指南在AGREE Ⅱ各領(lǐng)域的得分及排名見表3（表中，括號(hào)中數(shù)字為該指南在該項(xiàng)評分下的排名，1為得分最高，7為得分最低；“*”表示“中位值，極差”）。

2.3.1 范圍和目的 本領(lǐng)域平均得分為79.21%，是得分最高的領(lǐng)域。得分最高的指南是MHM & AM 2006[17]，為88.89%；其次是British 2010[15]，為87.78%；最低是ASH 2011[14]，為71.11%；其余指南得分均小于80%。納入指南扣分的原因主要在于報(bào)道不全或是所要解決的臨床問題闡述不詳盡等。

2.3.2 參與人員 本領(lǐng)域平均得分為46.98%，得分排名列第4位。得分最高的是MHM & AM 2006[17]，為63.33%；其次是BCSH 2003[18]，為61.11%；最低是ASH 1996，為24.44%[20]；其余指南得分均小于60%。7篇指南均介紹了所有相關(guān)專業(yè)人員的職責(zé)，但大部分指南未考慮到目標(biāo)人群（患者、公眾）的意見，少數(shù)指南未明確闡述該指南的目標(biāo)使用者。

2.3.3 制定的嚴(yán)謹(jǐn)性 本領(lǐng)域平均得分為57.26%，得分排名列第3位。得分最高的是ASH 1996[20]，為70.42%；其次是ASH 2011[14]，為69.17%；最低是BCSH 2003[18]，為36.67%。7篇指南均采用了系統(tǒng)檢索的方法，詳盡描述了檢索的數(shù)據(jù)庫和其他證據(jù)來源、檢索詞等，并清晰描述了證據(jù)的優(yōu)缺點(diǎn)。部分指南扣分的原因在于證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不明確、未提及發(fā)表前的專家外審、未明確更新具體方案與時(shí)間等。

2.3.4 清晰性 本領(lǐng)域平均得分為77.94%，得分排名列第2位。得分最高的是British 2010[15]，為88.89%；其次是MHM & AM 2006[17]，為85.56%；最低是AIEOP 2000[19]，為62.22%。所有指南對于主要推薦大都采用表格形式體現(xiàn)，根據(jù)其質(zhì)量和表格嚴(yán)謹(jǐn)性酌情減分。

2.3.5 應(yīng)用性 本領(lǐng)域平均得分為28.57%，得分排名列第5位。得分最高的是British 2010[15]，為56.67%；其次是MHM & AM 2006[17]，為28.33%；最低是AIEOP 2010[16]，僅18.33%。本領(lǐng)域主要涉及指南實(shí)施的促進(jìn)和阻礙因素、是否提供了實(shí)施工具或建議、是否考慮實(shí)施中潛在的資源成本、是否提供了監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。得分最高的British 2010[15]在上述4個(gè)方面均進(jìn)行了相對明確的闡述。納入的指南都對監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了清晰的說明，但大部分指南在其余3個(gè)方面均未提及。

2.3.6 編輯的獨(dú)立性 得分最高的是MHM & AM 2006[17]，為88.33%；其次是ASH 2011[14]，為86.67%；最低是AIEOP 2010[16]與ASH 1996[20]，均為5.00%，且本領(lǐng)域的得分呈偏態(tài)分布，存在較大誤差。

2.4 指南推薦意見及其證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度比較

GRADE作為一套證據(jù)評級(jí)系統(tǒng)，目前被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、Cochrane協(xié)作網(wǎng)等58個(gè)國際組織或協(xié)會(huì)采用[21]。納入的7篇指南中，唯有ASH 2011[14]采用GRADE進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價(jià)與強(qiáng)度推薦，故其推薦意見直接納入引用（見表4），其余6篇未采用GRADE進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價(jià)的指南，其推薦意見情況見表5（表中，*表示來自于指南原文）。

3 討論

3.1 指南的質(zhì)量評價(jià)

納入的7篇循證指南總體質(zhì)量不高，其中6篇指南為B級(jí)推薦，1篇為C級(jí)推薦，無A級(jí)推薦。在AGREEⅡ 6個(gè)領(lǐng)域中平均分?jǐn)?shù)≥60%的是“范圍和目的”和“清晰性”，而得分普遍較低的領(lǐng)域是“編輯的獨(dú)立性”“應(yīng)用性” “參與人員”。除美國ASH 2011[14]指南運(yùn)用GRADE評價(jià)證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度外，其余指南均采用不同的非GRADE質(zhì)量評價(jià)方式。

3.2 藥物推薦意見

7篇指南主要推薦用藥為：糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、抗 D-免疫球蛋白，部分指南推薦血小板、利妥昔單抗及聯(lián)合用藥方案。參考上述原始循證指南推薦意見與推薦強(qiáng)度（考慮與原指南證據(jù)質(zhì)量及推薦意見強(qiáng)度的一致性），本研究提出了新的藥物推薦及相應(yīng)的給藥方案，包括4類藥物（糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、抗D-免疫球蛋白、利妥昔單抗）、1種藥物聯(lián)用方案（靜脈免疫球蛋白+糖皮質(zhì)激素）及血小板輸注方案。

3.2.1 糖皮質(zhì)激素 對比抗-D免疫球蛋白，糖皮質(zhì)激素給藥方便，除危急情況給予靜脈注射用甲潑尼龍沖擊療法外，其余情況口服即可[22]；加之糖皮質(zhì)激素價(jià)格較便宜，因此推薦其作為兒童ITP的治療藥物。但由于糖皮質(zhì)激素的毒副作用，不推薦長期大劑量使用[14]。

3.2.2 靜脈注射免疫球蛋白 靜脈注射免疫球蛋白給藥方式為靜脈注射，價(jià)格昂貴，治療費(fèi)用大約為糖皮質(zhì)激素的70倍[23]；且靜脈注射免疫球蛋白為血液制品，其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是輸血感染風(fēng)險(xiǎn)。BCSH 2003指南[18]推薦單劑量使用，且保留為糖皮質(zhì)激素治療無效后的給藥方案。

3.2.3 抗D-免疫球蛋白 抗D-免疫球蛋白可在短期內(nèi)增加血小板計(jì)數(shù)，無論是有效率或是起效時(shí)間，優(yōu)勢均不及靜脈注射免疫球蛋白，主要推薦用于Rh（D）陽性且未切除脾臟的患兒。2010年FDA發(fā)出黑框警告，輸注抗D-免疫球蛋白治療ITP患者中已有發(fā)生血管內(nèi)溶血等并發(fā)癥和死亡的病例報(bào)告[24]。有研究認(rèn)為，抗D-免疫球蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重溶血等不良事件少見[25]，故推薦抗D-免疫球蛋白作為兒童ITP的治療藥物，但不推薦用于因血紅蛋白濃度降低引起的出血或有自身免疫性溶血跡象的患兒。

3.2.4 利妥昔單抗 利妥昔單抗為ASH 2011[14]推薦的二線治療方案。2012年發(fā)表于PloS One雜志的1篇系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，利妥昔單抗治療兒童ITP有效，不良反應(yīng)程度輕，無死亡報(bào)道[26]。

3.2.5 聯(lián)合給藥方案 2篇循證指南[15-16]推薦ITP急救患兒聯(lián)合使用靜脈注射免疫球蛋白和甲潑尼龍，以迅速增加嚴(yán)重出血患兒的血小板計(jì)數(shù)，減輕其出血程度。此給藥方案僅推薦用于需要切脾患兒的切脾術(shù)前。

3.2.6 血小板 輸注血小板可最快速度增加血小板計(jì)數(shù)，達(dá)到搶救的目的。然而，對于有血小板自身抗體的患者，輸注血小板的效果并不明顯。由于未獲得原始研究，證據(jù)質(zhì)量低，僅推薦用于二、三線急救用。

3.3 本研究的局限性

（1）語言局限性：本研究納入指南僅限中、英文；（2）樣本局限性：兒童ITP循證指南較少，在采用AGREEⅡ工具評分并統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)時(shí)，其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異亦可能存在偏倚；（3）時(shí)間局限性：檢索獲得的最新版指南發(fā)布于2011年，且檢索時(shí)間截至2016年，可能有新的證據(jù)產(chǎn)生。

綜上所述，本研究納入的兒童ITP循證指南整體質(zhì)量有待提高，而我國尚無兒童ITP循證指南，建議以AGREEⅡ條目為參考標(biāo)準(zhǔn)，制定適應(yīng)我國ITP患兒的高質(zhì)量循證指南。針對ITP患兒，筆者推薦使用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、抗D-免疫球蛋白及利妥昔單抗；切脾術(shù)前急救可采用靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] WOODS VL JR， KURATA Y， MONTGOMERY RR，et al. Autoantibodies against platelet glycoprotein Ⅰb in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura[J]. Blood，1984，64（1）：156-160.

[ 2 ] WOODS VL JR，OH EH， MASON D，et al. Auto antibodies against the platelet glycoproteinⅡb-Ⅲa complex in patients with chronic ITP[J]. Blood，1984，63（2）：368-375.

[ 3 ] RODEGHIERO F， STASI R， GERNSHEIMER T， et al. Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in an international working group immnune thrombocytopenic purpura of adults and children： report from an international working group[J]. Blood，2009，113（11）：2386-2393.

[ 4 ] TERRELL DR，BEEBE LA，VESELY SK，et al. The incidence of immune thrombocytopenic purpura in children and adults： a critical review of published reports[J]. Am J Hematol，2010，85（3）：174-180.

[ 5 ] K?HNE T， BUCHANAN GR， ZIMMERMAN S，et al. A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura （ITP） from the Intercontinental Childhood ITP Study Group[J]. J Pediatr，2003，143（5）：605-608.

[ 6 ] RSOTH?J S， HEDLUND-TREUTIGER I，RAJANTIE J，et al. Duration and morbidity of newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children：a prospective No- rdic study of an unselected cohort[J]. J Pediatr，2003，143（3）：302-307.

[ 7 ] Institute of Medicine. Clinical practice guidelines we can trust：2011[M]. Washington，DC： The National Academies Press，2011：111.

[ 8 ] LILLEYMAN JS. Management of childhood idiopathic th- rombocytopenic purpura[J]. Br J Haematol，1999，105（4）：871-875.

[ 9 ] 王天有，呂善根.對兒童原發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜診斷和治療我們亦應(yīng)有自己的新共識(shí)[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2011，16（5）：193.

[10] BROUWERS MC，KHO ME，BROWMAN GP，et al. AGREEⅡ： advancing guideline development，reporting and evaluation in healthcare[J]. Can Med Assoc J，2010，182（19）：839-842.

[11] The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of guidelines for research & evaluationⅡ （AGREEⅡ） instrument[EB/OL].（2013-09）[2016-10-01].http：//www.agreetrust.org.

[12] 陳尹，胡世蓮，李幼平，等. 全球藥物干預(yù)治療單純性高血壓指南的系統(tǒng)評價(jià)[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（10）： 1180-1194.

[13] 王維，陳青山，劉治民.應(yīng)用Excel完成組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC的計(jì)算和評價(jià)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（3）：314-315.

[14] NEUNERT C，LIM W，CROWTHER M，et al. The American Society of Hematology 2011 evidence：based practice guideline for immune thrombocytopenia[J]. Blood，2011，117（16）：4190-4207.

[15] PROVAN D，STASI R，NEWLAND AC，et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia[J]. Blood，2010，115（2）：168-186.

[16] DE MATTIA D，DEL VECCHIO GC，RUSSO G，et al. Management of chronic childhood immune thrombocytopenic purpura： AIEOP consensus guidelines[J]. Acta Haematol，2010，123（2）：96-109.

[17] BOLTON-MAGGS PHB. The management of immune thrombocytopenic purpura[J]. J Paediatr Child Health，2015，17（8）：305-310.

[18] British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults，children and in pregnancy[J]. Br J Haematol，2003，120（4）：574-596.

[19] DE MATTIA D，DEL PRINCIPE D，DEL VECCHIO GC，et al. Acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura： AIEOP consensus guidelines for diagnosis and treatment[J]. Haematologica，2000，5（4）：420-424.

[20] GEORGE JN，WOOLF SH，RASKOB GE，et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura： a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology[J]. Blood，1996，88（1）：3-40.

[21] ATKINS D，BEST D，BRISS PA，et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations[J]. BMJ，2004. DOI：10.1136/bmj.328.7454.1490.

[22] OZER EA，YAPRAK I，ATABAY B，et al. Oral cyclic megadose methylprednisolone therapy for chronic immune thrombocytopenic purpura in childhood[J]. Eur J Haematol，2000，64（6）：411-415.

[23] ELALFY MS ，KHALIFA AS. Prospective evaluation of high-cost management of severe chronic ITP in children and adolescents<16 years[J]. Pediatr Blood Cancer，2006，47（5 Suppl）：731-733.

[24] CRAIGLE V. MedWatch：the FDA safety information and adverse event reporting program[J]. J Med Libr Assoc，2007. DOI：10.3163/1536-5050.95.2.224.

[25] 徐倩，劉文君. 兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2013，28（9）： 646-651.

[26] LIANG Y，ZHANG LL，GAO J，et al. Rituximab for children with immune thrombocytopenia：a systematic review[J]. PloS One，2012. DOI：10.137/journal.pone.0036698.

（收稿日期：2017-04-28 修回日期：2017-10-30）

（編輯：孫 冰）