李雨辰 李穎 謝姣 董亞琳

中圖分類號 R378.99 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）07-0984-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.07.29

摘 要 目的：研究耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防其感染提供參考。方法：采用回顧性研究，收集我院2012年12月-2017年6月鮑曼不動桿菌（AB）感染患者302例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果將患者分為CRAB組（116例）和非CRAB組（186例）。采用單因素分析發(fā)生CRAB感染的危險(xiǎn)因素，并對兩組間有顯著性差異的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者比較，有顯著性差異的因素包括分離出AB前出現(xiàn)感染性休克（P=0.003）、膿毒癥（P=0.000）、合并其他感染（P=0.006）以及患有糖尿?。≒=0.029）、惡性腫瘤（P=0.036），患有除肺部、腹內(nèi)、皮膚感染外的其他部位感染（P=0.009），分離出AB前28 d使用碳青霉烯類藥物（P=0.002）和抗真菌類藥物（P=0.002）。多因素Logistic回歸分析顯示，兩組患者比較，有顯著性差異的因素包括分離出AB前出現(xiàn)膿毒癥（P=0.033）和患有糖尿?。≒=0.011）。結(jié)論：分離出AB前患者出現(xiàn)膿毒癥以及患有糖尿病為CRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 鮑曼不動桿菌；耐碳青霉烯類；危險(xiǎn)因素

ABSTRACT OBJECTIVE： To study risk factors for carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii （CRAB） infection， and to provide reference for its clinical prevention. METHODS： In retrospective study， 302 A. baumannii （AB） infection patients were collected from our hospital during Dec. 2012 to Jun. 2017. According to the results of drug sensitivity test， those patients were divided into CRAB group （116 cases） and non-CRAB group （186 cases）. Risk factors for CRAB infection were analyzed by using univariate analysis. Multivariate Logistic regression analysis was performed for variables with significant difference between 2 groups. RESULTS： Univariate analysis showed that the factors of significant difference in 2 groups including patients suffering from septic shock （P=0.003）， sepsis （P=0.000）， combined with other infection （P=0.006）， diabetes （P=0.029）， malignant tumors （P=0.036）， patients suffering from infection of other site except for pulmonary infection， intraabdominal infection and skin infection （P=0.009） before AB isolation， patients given carbapenems （P=0.002） and antifungal drugs 28 d before AB isolation （P=0.002）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the factors of significant difference in 2 groups including patients suffering from sepsis （P=0.033） or diabetes （P=0.011） before AB isolation. CONCLUSIONS： Independent risk factors for CRAB infection include patients suffer from sepsis or diabetes before AB isolation.

KEYWORDS Acinetobacter baumannii； Carbapenems-resistant； Risk factors

隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性不斷發(fā)展，且呈現(xiàn)高度耐藥、多重耐藥的態(tài)勢[1]。2011年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告顯示，鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）檢出率最高的病原菌，AB具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥AB呈世界性流行[2]。AB易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[3]，是我國院內(nèi)感染重要病原菌之一。目前，AB耐藥情況也較為嚴(yán)重，其中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率達(dá)77.3%[4]。已有研究報(bào)道AB院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，其中大多集中在入住ICU時間長、機(jī)械通氣時間較長、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重等方面[5]。本研究主要針對耐碳青霉烯AB（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB），為了減少患者感染CRAB，本研究調(diào)查了西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年12月-2017年6月AB感染患者的基本情況，比較了CRAB感染患者和非CRAB感染患者的感染危險(xiǎn)因素，以期找出CRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為預(yù)防、控制醫(yī)院感染CRAB以及制訂合理的治療方案提供參考。

1 資料來源

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年12月-2017年6月AB感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中各類感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且體液培養(yǎng)為AB，并證實(shí)AB為致病菌，樣本包括痰液、引流液、切口分泌物、灌洗液等；②年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AB定植患者；②突然中斷治療或自行出院的患者；③多次住院但前次未檢出AB感染的患者。將最終納入研究的有效病例根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，分為CRAB組和非CRAB組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本項(xiàng)研究中，肺部感染為主要的感染類型，另有尿路感染、皮膚及軟組織感染以及腹內(nèi)感染等類型。肺炎定義為患者有新近的肺浸潤，并且表現(xiàn)至少2個以下臨床特征：發(fā)熱（體溫≥38 ℃）或體溫低于35.5 ℃，白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109 L-1）或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109 L-1），氧合作用下降（氧飽和度<90%）和膿痰量增加[6]。其他感染類型的臨床診斷依據(jù)疾病預(yù)防控制中心原則[7]。

1.3 資料收集

根據(jù)病史收集以下臨床資料：①基本情況：姓名、年齡、性別、總住院天數(shù)、分離出AB前住院天數(shù)等；②分離出AB前患者狀況：入住ICU、感染性休克、膿毒癥、合并其他感染、侵入性操作機(jī)械通氣（及通氣時間）、氣管插管/切開、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、外科手術(shù)等；③基礎(chǔ)疾?。郝苑尾考膊　⑻悄虿?、惡性腫瘤、腦血管疾病、冠心病、消化道出血、低蛋白血癥等；④器官功能不全：腎功能不全、肝功能不全；⑤感染類型：肺部感染、腹內(nèi)感染、皮膚及軟組織感染、其他部位感染；⑥分離出AB前28 d用藥情況：碳青霉烯類、第三/四代頭孢菌素類、喹諾酮類、抗真菌類。

1.4 基本情況

最終納入研究的有效病例302例，其中CRAB組116例，男性76例（65.5%）、女性40例（34.5%），平均年齡（60.92±17.2）歲，總住院天數(shù)（25.2±31.1） d，分離出AB前住院天數(shù)（9.1±8.8） d；非CRAB組186例，男性130例（69.9%）、女性56例（30.1%），平均年齡（62.23±17.6）歲，總住院天數(shù)（24.04±19.0） d，分離出AB前住院天數(shù)（12.23±9.2） d。兩組患者上述基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法與結(jié)果

2.1 單因素分析

302例患者的病歷資料，包括患者的基本情況、分離出AB前患者狀況、基礎(chǔ)疾病、感染類型、分離出AB前28 d用藥情況進(jìn)行單因素分析，使用驗(yàn)證數(shù)據(jù)資料的正態(tài)性，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其比較的目的是檢驗(yàn)兩獨(dú)立樣本均數(shù)所代表的未知總體均數(shù)是否有差別，分析出哪些因素對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性有影響。單因素分析發(fā)現(xiàn)，CRAB感染的危險(xiǎn)因素包括分離出AB前出現(xiàn)感染性休克、膿毒癥、合并其他感染；患有糖尿病、惡性腫瘤；患有除肺部、腹內(nèi)、皮膚感染外的其他部位感染；分離出AB前28 d使用碳青霉烯類藥物、抗真菌類藥物，上述因素2組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CRAB感染危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析出的兩組之間有顯著性差異的危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算優(yōu)勢比（Odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（CI）。結(jié)果顯示，危險(xiǎn)因素中分離出AB前出現(xiàn)膿毒癥和患有糖尿病對是否感染CRAB有顯著影響[OR分別為2.814、2.168，95%CI分別為（1.085，7.299）、（1.193，3.942），P<0.05]。通過多因素Logistic回歸分析，排除各個因素之間的交互作用后，上述2個因素能以獨(dú)立效應(yīng)影響碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性，可認(rèn)為其為CRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

AB是我國院內(nèi)感染最主要的致病菌之一，近年來暴發(fā)率呈逐年上升的趨勢，原因是其可能通過空氣傳播并得到長期的生存。AB的出現(xiàn)增加了相關(guān)感染的發(fā)病率，也增加了患者的死亡率及醫(yī)療保健費(fèi)用[8]。較高的AB耐藥率已經(jīng)嚴(yán)重限制感染患者的治療選擇，并增加了患者住院時間和死亡率，盡管花費(fèi)了大量的精力，耐藥AB感染的有效防控依然是一個亟待解決的問題。

臨床上認(rèn)為，呼吸科以及入住ICU患者更易感染AB，其中感染的危險(xiǎn)因素多為入住ICU時間較長、接受侵入性操作以及反復(fù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物等。筆者通過分析我院微生物系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)顯示，我院2012年12月-2017年6月各類標(biāo)本培養(yǎng)的AB檢出率和碳青霉烯耐藥率變化趨勢均不明顯，AB的碳青霉烯耐藥率普遍較高，分析可能與碳青霉烯不合理使用有關(guān)。本研究主要針對CRAB，探討我院CRAB感染的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步說明AB感染的特殊性。與以往文獻(xiàn)研究的不同之處，可能是由于本研究收集的標(biāo)本并不局限于痰液，而是包括痰液、引流液、切口分泌物、灌洗液等，本研究也并未針對某一個科室而是針對全院數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析。

多因素Logistic分析顯示，感染前出現(xiàn)膿毒癥為CRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膿毒癥是由感染引起的全身嚴(yán)重反應(yīng)綜合征。感染前出現(xiàn)膿毒癥的患者，臨床上可證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，更易感染AB[9]。膿毒癥患者病原體對抗菌藥物的敏感性可能下降，重癥感染患者細(xì)菌負(fù)荷增加、微生物接種的影響均能影響抗菌藥物的劑量，更易誘發(fā)抗菌藥物耐藥[10]。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)膿毒癥發(fā)生的預(yù)防，降低可能誘發(fā)膿毒癥的因素，已感染膿毒癥的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其病情的進(jìn)一步發(fā)展。

多因素Logistic分析顯示，感染前患者患有糖尿病為CRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院糖尿病患者多數(shù)免疫功能低下，易成為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)人群，并且糖尿病患者并發(fā)癥較多[10]。很多住院糖尿病患者因?yàn)槟承┎l(fā)癥而接受機(jī)械通氣、中心靜脈導(dǎo)管留置等操作，有文獻(xiàn)報(bào)道侵入性操作是感染AB的危險(xiǎn)因素之一，這也會使得糖尿病患者成為感染的高危人群[11]。另外，約25%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病足潰瘍，40%～80%的足潰瘍患者會合并感染[12]，糖尿病患者在神經(jīng)性缺血的情況下，潰瘍部位血液灌流受阻，抗菌藥物難以到達(dá)病變部位，局部抗菌藥物濃度下降，抗菌作用隨之減弱，同時也增加了患者的就醫(yī)次數(shù)，帶來了更長時間和更高強(qiáng)度的抗菌藥物的使用，因此更容易產(chǎn)生耐藥細(xì)菌[13]。對于糖尿病患者，建議應(yīng)努力改善患者的基礎(chǔ)狀態(tài)以提高患者的免疫力；控制基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，盡量減少糖尿病患者的侵入性操作；控制糖尿病患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，防止出現(xiàn)合并感染的情況。

本研究存在的不足：（1）由于納入研究的年限較短，因此病歷資料的不完善可能會導(dǎo)致對患者狀態(tài)判斷的不完整；（2）回顧性調(diào)查的性質(zhì)以及樣本采集時的重復(fù)或丟失可能會造成研究結(jié)果的局限性，需進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2017-11-20 修回日期：2018-02-26）

（編輯：鄒麗娟）