張偉 金炎 黃敏 郝瑩瑩 柳欣琦 李靜 田季平 邵春紅

【摘要】目的了解近3年尿路感染患者病原菌構(gòu)成及藥物敏感性，為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供參考依據(jù)。方法收集2014年1月1日至2016年12月31日山東省立醫(yī)院尿路感染患者的清潔中段尿進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)，分離菌株采用VITEK2Compact和VITEKMS進(jìn)行鑒定，除葡萄球菌屬采用VITEK2Compact測(cè)定其藥物敏感性外，其余菌株均采用紙片擴(kuò)散法。參照CLSI2016年版判讀結(jié)果，使用WHONET56軟件統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共收集非重復(fù)尿液標(biāo)本7118份，分離非重復(fù)菌株2546株，陽(yáng)性率358%。分離菌株以革蘭陰性桿菌為主（760%），病原菌占前五位的分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率分別為528%和455%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦保持較高的敏感性，耐藥率均在10%以下。銅綠假單胞菌除對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為330%外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于200%。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)測(cè)試藥物的耐藥率高于糞腸球菌，發(fā)現(xiàn)7例萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。結(jié)論尿路感染病原菌以大腸埃希菌為主，細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)重視細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)并加強(qiáng)抗生素的合理使用。

【關(guān)鍵詞】尿路感染；病原菌；耐藥性

Analysisofthepathogenicbateriaanddrugresistanceinpatientswithurinarytractinfectionfrom2014to2016ZhangWei，JinYan，HuangMin，HaoYingying，LiuXinqi，LiJing，TianJiping，ShaoChunhongClinicalLaboratoryofShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250021，China

Correspondingauthor，ShaoChunhong，Email：lcsch@163com

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethepathogenicbacteriaanddrugresistanceinpatientsdiagnosedwithurinarytractinfectionfrom2014to2016，aimingtoprovidereferenceforclinicaldiagnosisandtreatmentMethodsThecleancatchmidstreamurinewerecollectedandconventionallyculturedfrompatientswithurinarytractinfectionandtheisolatedbacteriawereidentifiedbytheautomaticVITEK2CompactandVITEKMSTheantimicrobialsusceptibilityofstaphylococcalstrainswastestedbyusingVITEK2CompactTheantimicrobialsusceptibilityofotherstrainswasevaluatedbyusingdiskdiffusionmethodAllthedatawereanalyzedbyWHONET56softwareaccordingtotheCLSI2016breakpointsResultsAtotalof7118nonrepetitiveclinicalsamplesand2546strainswerecollectedfrompatientswithurinarytractinfectionThepositiveratewas358%Gramnegativebacilliaccountedfor760%ThefirstfivebacteriawereEscherichiacoli，Enterococcusfaecalis，Klebsiellapneumoniae，EnterococcusfaeciumandPseudomonasaeruginosaTheESBLpositiveratesofEcoliandKlebsiellapneumoniaewere528%and455%，respectivelyEnterobacteriaceaepossessedarelativelyhighsensitivitytoimipenem，meropenem，amikacin，piperacillin/tazobactamandcefoperazone/sulbactam，andtheresistancerateswerebelow10%ThepercentageofPseudomonasaeruginosastrainstoalltheantibioticswasbelow20%exceptlevofloxacin（330%）ThepercentageofEnterococcusfaeciumresistanttomostantibioticswashigherthanthatofEnterococcusfaecalisSevenEnterococcusspwerefoundtoberesistanttovancomycinandteicoplaninConclusionEcoliisthepredominantpathogeninurinarytractinfectionDrugresistancebecomesachallengeExtensiveattentionshouldbedivertedtostrengthenthesurveillancefordrugresistanceandimprovetherationaluseofantibiotics

【Keywords】Urinarytractinfection；Pathogen；Drugresistance

尿路感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，抗菌藥物的廣泛使用造成了不同感染部位病原菌譜的變化和耐藥性的增加，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握尿路感染患者的病原菌構(gòu)成和耐藥性，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。現(xiàn)將我院近3年尿路感染病原菌菌譜及藥物耐藥性報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

1菌株來(lái)源

收集2014年1月1日至2016年12月31日山東省立醫(yī)院門診及住院患者尿液標(biāo)本分離獲得的病原菌，去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，菌株于-80℃保存。

2培養(yǎng)基、鑒定儀及抗菌藥物紙片

藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為MH瓊脂，培養(yǎng)基、抗菌藥物紙片和試劑均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。VITEK2Compact和VITEKMS細(xì)菌鑒定儀為法國(guó)梅里埃公司產(chǎn)品。β內(nèi)酰胺酶測(cè)定用的頭孢硝噻吩紙片、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）確認(rèn)試驗(yàn)用的頭孢噻肟克拉維酸和頭孢他啶克拉維酸紙片為美國(guó)BD公司產(chǎn)品。

3質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619。

二、方法

1尿液留取及處理

尿液留取和分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[1]，要求患者留取清潔中段尿，2h內(nèi)進(jìn)行接種培養(yǎng)，使用一次性10μl定量接種環(huán)接種血平板，中國(guó)蘭平板進(jìn)行三區(qū)劃線接種，置35℃培養(yǎng)箱孵育18～24h。

2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

革蘭陰性桿菌>105cfu/ml，革蘭陽(yáng)性球菌>104cfu/ml進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用CLSI2016年版[2]推薦的紙片擴(kuò)散法（KB）進(jìn)行，葡萄球菌屬采用VITEK2Compact儀器法藥敏試驗(yàn)。紙片法結(jié)果對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧不敏感的腸球菌屬細(xì)菌采用萬(wàn)古霉素和替考拉寧ETest試驗(yàn)條測(cè)定其MIC，確認(rèn)是否為萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌。藥敏結(jié)果按CLSI2016版M10026標(biāo)準(zhǔn)判斷。

3ESBLs確認(rèn)試驗(yàn)

按CLSI2013年版推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs的菌株[3]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用WHONET56進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。紙片法結(jié)果輸入抑菌圈直徑，儀器法藥敏結(jié)果輸入MIC的結(jié)果，分析受試菌的耐藥率和敏感率。

結(jié)果

一、科室來(lái)源及病原菌分布

2014年1月1日至2016年12月31日共收集非重復(fù)尿液標(biāo)本7118份，患者主要來(lái)源于泌尿外科（322%）、小兒腎病科（96%）、內(nèi)科門診（61%）、內(nèi)分泌科（51%）及外科門診（43%）等，其中男性患者3416例，女性患者3702例，年齡在1個(gè)月～96歲。共分離非重復(fù)臨床菌株2546株，陽(yáng)性率358%，分離菌株中964株來(lái)自于男性，1582株來(lái)自于女性，女性陽(yáng)性率明顯高于男性患者（427%vs282%）。

2546株尿路感染分離株以革蘭陰性桿菌為主，占760%（1934/2546），其中以大腸埃希菌最多，占666%（1288/1934），其次是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽(yáng)性菌和真菌分別占217%和23%。革蘭陽(yáng)性菌中以腸球菌為主，占785%，59株真菌均為假絲酵母菌。所有菌株中占前五位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和銅綠假單胞菌（表1）。

表1尿路感染的臨床分離菌分布病原菌株數(shù)量構(gòu)成比革蘭陰性菌1934760%大腸埃希菌1288506%肺炎克雷伯菌20480%銅綠假單胞菌8835%奇異變形桿菌6425%鮑曼不動(dòng)桿菌5020%陰溝腸桿菌4016%摩根摩根菌2209%弗勞地檸檬酸桿菌1807%黏質(zhì)沙雷菌1506%普通變形桿菌1506%嗜麥芽窄食單胞菌1405%產(chǎn)氣腸桿菌1205%續(xù)表病原菌株數(shù)量構(gòu)成比其他革蘭陰性菌10441%革蘭氏陽(yáng)性菌553217%糞腸球菌24195%屎腸球菌19376%金黃色葡萄球菌3012%乳鏈球菌1907%表皮葡萄球菌1907%咽峽炎鏈球菌1205%鳥(niǎo)腸球菌803%其他革蘭陽(yáng)性菌3112%真菌5923%白色假絲酵母菌2610%熱帶假絲酵母菌2008%近平滑假絲酵母菌602%其他假絲酵母菌703%合計(jì)25461000%二、革蘭陰性菌藥物敏感性

尿路感染送檢標(biāo)本中共分離革蘭陰性菌1934株，其中腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌為主，非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌最多。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率分別為528%和455%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦保持較高的敏感性，耐藥率均在10%以下，但已出現(xiàn)碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率高于大腸埃希菌。呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的敏感率較高（846%），可用于尿路感染的治療。銅綠假單胞菌除對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為330%外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于200%，對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為148%和129%，見(jiàn)表2。

三、革蘭陽(yáng)性菌藥物敏感性

本院尿路感染患者的病原菌中革蘭陽(yáng)性菌以腸球菌為主，糞腸球菌多于屎腸球菌，腸球菌藥敏結(jié)果顯示屎腸球菌對(duì)大多數(shù)測(cè)試藥物的耐藥率高于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為449%和671%，發(fā)現(xiàn)7例萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

7討論

尿路感染是指病原體在尿路中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細(xì)菌感染中最常見(jiàn)的感染之一，在醫(yī)院感染中僅次于呼吸系統(tǒng)感染。不同地區(qū)和人群泌尿系統(tǒng)感染的病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)不同，因此明確感染菌群的病原學(xué)和耐藥性，有助于疾病的早期臨床經(jīng)驗(yàn)性治療。我院數(shù)據(jù)顯示，尿路感染的陽(yáng)性率女性患者明顯高于男性，這與女性生理結(jié)構(gòu)的特殊性密切相關(guān)。近3年來(lái)我院尿路感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，半數(shù)患者是由腸道致病菌大腸埃希菌引起，因?yàn)槟蚵飞掀ぜ?xì)胞表面的甘露醇受體對(duì)大腸埃希菌有較強(qiáng)的吸附能力，導(dǎo)致其易在上皮細(xì)胞表面黏附，進(jìn)而引起細(xì)菌的滯留、繁殖和感染[4]。尿路感染患者的病原菌中革蘭陽(yáng)性菌以腸球菌為主，這與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道結(jié)果一致[45]。值得注意的是，尿路感染中真菌也占有一定比例，與廣譜抗菌藥物的大量使用、激素、免疫抑制劑和侵入性操作等因素有關(guān)。因此在標(biāo)本送檢和經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

我院尿液分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率分別為528%和455%。我國(guó)2011年SMART監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，ESBL+的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為688%和381%[6]。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦保持較高的敏感性，耐藥率均在100%以下。需要警惕的是，尿路感染患者已出現(xiàn)碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大的困難，為防止該多重耐藥菌的持續(xù)出現(xiàn)和升高，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需對(duì)抗菌藥物的使用指征進(jìn)行嚴(yán)格控制，在患者未做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)前，可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物[7]。呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的敏感率仍較高（846%），可用于尿路感染的治療。銅綠假單胞菌除對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為330%外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于200%。同時(shí)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率也高于650%，說(shuō)明喹諾酮類已不宜用作尿路感染的首選經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用該類抗菌藥物。

腸球菌屬是我院尿路感染中檢出最多的革蘭陽(yáng)性菌，糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林和呋喃妥因的耐藥率均較低，可作為尿路感染的首選藥物。但是屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌，因此臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將腸球菌鑒定到種。值得注意的是，3年期間我院尿路感染患者分離到7例萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌，萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌已成為院內(nèi)感染的重要病原菌。本文腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率與王春新等報(bào)道的尿路感染腸球菌的耐藥結(jié)果類似[8]。2014年北京協(xié)和醫(yī)院的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，糞腸球菌和屎腸球菌中對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率分別為02%和44%，屎腸球菌對(duì)替考拉寧的耐藥率為21%。與本研究結(jié)果有差異，這與分析的標(biāo)本類型有關(guān)[9]。為控制該耐藥菌的爆發(fā)流行，一方面實(shí)驗(yàn)室應(yīng)不斷提高快速檢測(cè)特殊耐藥菌的能力，另一方面應(yīng)嚴(yán)格控制萬(wàn)古霉素和替考拉寧臨床使用的適應(yīng)證，加強(qiáng)消毒隔離工作，定期檢測(cè)耐藥菌株對(duì)常用消毒劑的耐藥情況，防止耐萬(wàn)古霉素腸球菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染和傳播。

綜上所述，我院尿路感染主要以大腸埃希菌、腸球菌和肺炎克雷伯菌為主，病原菌耐藥情況較嚴(yán)峻，需要警惕碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌和萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌。及時(shí)了解本院相關(guān)疾病的病原菌分布和藥物敏感性對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)性治療非常必要，尿路感染抗菌藥物的治療需根據(jù)臨床治療反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修正。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006.

[2]ClinicalandLaboratoryStandardsInstituteM100S26Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting；TwentyForthinformationalsupplementWayne，PA，CLSI，2016

[3]ClinicalandLaboratoryStandardsInstituteM100S23Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting；TwentyForthinformationalsupplementWayne，PA，CLSI，2013

[4]崔俊林，丁濤20132014年尿路感染常見(jiàn)病原菌及耐藥結(jié)果分析醫(yī)學(xué)信息，2016，29（7）：101102

[5]張淵婷，凌麗燕，陸毅梅，周宗星尿路感染患者病原菌分布及耐藥性分析浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（3）：268270

[6]ZhangH，YangQ，XiaoM，ChenM，BadalRE，XuYAntimicrobialsusceptibilityofgramnegativebacteriacausingintraabdominalinfectionsinChina：SMARTChina2011ChinMedJ（Engl），2014，127（13）：24292433

[7]DiCarloP，VitaleF，OSúilleabháinC，CasuccioAManagementofintraabdominalinfectionsduetocarbapenemaseproducingorganismsCurrInfectDisRep，2014，16（10）：428

[8]王春新，張秀紅，趙琪，耿先龍53584份尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（14）：26282631

[9]張小江，楊啟文，孫宏莉，王瑤，王賀，竇紅濤，趙穎，王澎，張輝，朱任媛，宋紅梅，徐英春2014年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中國(guó)感染與化療雜志，2016，16（3）：315322

（收稿日期：20171206）