黃愛(ài)群　易品　吳千羽　陳惠紅　莫春妍

【摘要】新生兒溶血病是指胎兒與母親血型不合所致的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病。新生兒溶血病以ABO血型不合最常見(jiàn)，患兒主要癥狀包括貧血和黃疸。該文報(bào)道1例ABO溶血病合并抗-M抗體陽(yáng)性患兒，其因早產(chǎn)兒、新生兒輕度窒息復(fù)蘇后住院，出生3 d后出現(xiàn)黃疸和貧血，并逐漸加重，5 d后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，檢測(cè)患兒及母親血型，行不規(guī)則抗體篩查以及檢測(cè)新生兒溶血病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，診斷為新生兒ABO溶血病合并抗-M抗體陽(yáng)性。從獻(xiàn)血者中篩選出M抗原陰性O(shè)型血進(jìn)行交叉配血，輸注3次洗滌紅細(xì)胞后患兒血紅蛋白由96 g/L升至132 g/L，輸血過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。該例提示，對(duì)于ABO新生兒溶血病患兒尤其是合并不規(guī)則抗體陽(yáng)性患兒，進(jìn)行交叉配血時(shí)，選擇相應(yīng)陰性血輸血能提高輸血療效。

【關(guān)鍵詞】IgG抗-B抗體；IgG抗-M抗體；MNS血型；新生兒溶血病

【Abstract】Hemolytic disease of the fetus and newborn is an immune hemolytic disease caused by the incompatibility between the maternal and neonatal blood groups. ABO incompatibility is the most common form of hemolytic disease of the fetus and newborn. The main symptoms include anemia and jaundice. Here， we reported one case of ABO hemolytic disease complicated with anti-M antibody. The infant was admitted to our hospital due to premature delivery and mild asphyxia. At 3 d after delivery， he presented with jaundice and anemia， which were gradually aggravtaed. The infant suffered from severe anemia at 5 d after delivery. The blood type of the infant and mother was detected. Irregular antibody screening and the parameters related to hemolytic disease of fetus and newborn were also performed. The diagnosis of neonatal ABO hemolytic disease complicated with anti-M irregular antibody was validated. M antigen negative O-type blood samples were screened from the donors for cross-match test. After triple infusions of irrigated red blood cells， the hemoglobin level of the infant was elevated from 96 g/L to 132 g/L. The blood transfusion was smoothly performed with no adverse events. This case prompts that for the infants with ABO hemolytic disease， especially those with irregular antibodies， corresponding negative blood transfusion can improve the clinical efficacy of blood transfusion during the cross-match test.

【Key words】IgG-B antibody；IgG-M antibody；MNS blood type；

Hemolysis disease of the fetus and newborn

ABO血型系統(tǒng)不合是新生兒溶血病最常見(jiàn)的致病原因，MNS系統(tǒng)血型罕見(jiàn)，多數(shù)抗-M抗體是天然抗體，可導(dǎo)致血型正反定型不符[1-3]。新生兒ABO溶血病合并MNS血型不合更為罕見(jiàn)，筆者在工作中發(fā)現(xiàn)1例ABO新生兒溶血合并抗-M抗體陽(yáng)性的輸血案例，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

病例資料

一、主訴及病史

患兒男，其母親為孕1產(chǎn)1，患兒胎齡33+6周，于2017年11月30日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰道娩出，新生兒阿普加評(píng)分1 min時(shí)6分（肌張力扣2分，呼吸、反應(yīng)各扣1分），經(jīng)輻射臺(tái)保暖、擺正體位、清理呼吸道、擦干、刺激及呼吸囊人工正壓通氣后，新生兒阿普加評(píng)分5 min時(shí)升為7分（肌張力、呼吸、反應(yīng)各扣1分），予氣管插管、呼吸囊加壓給氧后，新生兒阿普加評(píng)分10 min時(shí)升為10分，羊水清，胎盤無(wú)異常，臍帶扭轉(zhuǎn)23周，無(wú)繞頸，無(wú)胎膜早破，無(wú)宮內(nèi)窘迫史，出生體質(zhì)量1.9 kg，以“早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒輕度窒息復(fù)蘇后”收入新生兒科?；純浩鸩∫詠?lái)有口吐泡沫，無(wú)唇周發(fā)紺，無(wú)呻吟，未開(kāi)奶，無(wú)嘔吐，未排大小便。

二、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

體格檢查：神志清晰，早產(chǎn)兒貌，哭聲正常，指端皮膚稍發(fā)紺，無(wú)黃疸，無(wú)皮膚花紋，肢體溫度正常，皮膚彈性良好，無(wú)皮疹，壓之不褪色，無(wú)濕疹，無(wú)膿皰疹，無(wú)脫皮，無(wú)水腫，無(wú)硬腫。頭、頸、胸腹、四肢及神經(jīng)無(wú)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血紅蛋白172 g/L，紅細(xì)胞4.59×1012/L，白細(xì)胞9.26×109/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，淋巴細(xì)胞百分比28.3%，血小板168×109/L。出生后3 d出現(xiàn)黃疸，總膽紅素245.3 μmol/L，黃疸皮測(cè)值12.8 mg/dl，皮膚中度黃疸，黃疸進(jìn)行性加重。出生5 d后血紅蛋白逐漸下降至96 g/L，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血貌，SaO2 90%～96%。采用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝采血管采集患兒靜脈血3 ml、干燥管采集患兒母親靜脈血3 ml送廣州血液中心臨床輸血研究所行新生兒溶血病檢測(cè)。

三、血型及新生兒溶血病檢測(cè)結(jié)果

1.ABO/Rh血型及M表型鑒定

患兒血型為B型，RhD抗原陽(yáng)性，M抗原陽(yáng)性；母親為O型，RhD抗原陽(yáng)性，M抗原陰性，見(jiàn)表1。

2.新生兒溶血病檢測(cè)結(jié)果

直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離試驗(yàn)和放散試驗(yàn)均為陽(yáng)性，母親血清加患兒血清間接抗人球蛋白試驗(yàn)亦陽(yáng)性，見(jiàn)表2、3。

3.抗體篩查、鑒定和IgG抗-M抗體效價(jià)測(cè)定

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)的凝集強(qiáng)度分別是陰性、2+和2+，患兒及母親血清的抗體鑒定譜紅細(xì)胞1～11號(hào)的凝集強(qiáng)度見(jiàn)表4，由該表可知該抗體為抗-M抗體?；純貉寮澳赣H血清倍比稀釋后（1∶1至1∶512），以O(shè)型M抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞為指示細(xì)胞，測(cè)定IgG抗-M抗體效價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表3。

四、治療

不規(guī)則抗體可以導(dǎo)致遲發(fā)型溶血病，臨床上選擇相應(yīng)陰性血輸注是目前可靠的輸注治療方法，本例患兒存在IgG抗-B和IgG抗-M抗體，雖然不能證實(shí)IgG抗-M抗體在本例新生兒溶血病中的作用，但也不能忽視IgG抗-M抗體可能導(dǎo)致遲發(fā)型溶血反應(yīng)，選擇O型M抗原陰性血能有效避免2種抗體對(duì)患兒的不良作用。患兒輸注3次洗滌紅細(xì)胞后，血紅蛋白從96 g/L上升至132 g/L，貧血癥狀減輕，情況好轉(zhuǎn)出院后失訪。

討論

ABO新生兒溶血較為常見(jiàn)，因此受臨床關(guān)注較多，MNS系統(tǒng)則容易被忽視，國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，MNS血型系統(tǒng)抗體產(chǎn)生率僅次于Rh血型系統(tǒng)?？?M抗體是常見(jiàn)的“天然抗體”，可以引起ABO血型正反定型不符及交叉配血不合[5-6]。大多數(shù)抗-M抗體屬于IgM冷抗體，37 ℃不發(fā)生凝集反應(yīng)，也被認(rèn)為無(wú)臨床意義。但78%的抗-M抗體中含有部分IgG抗體，這些IgG抗體能在鹽水介質(zhì)中與M抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)[7]。本例患兒母親的血清雖經(jīng)2-巰基乙醇處理，在鹽水介質(zhì)的凝集試驗(yàn)中，仍有紅細(xì)胞的凝集，說(shuō)明凝集M抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞的抗-M抗體不是IgM抗-M抗體，因?yàn)樵诩t細(xì)胞上有足夠的M抗原時(shí)，IgG抗-M抗體亦能造成凝集反應(yīng)。IgG抗-M抗體可引起嚴(yán)重的新生兒溶血病，此類患兒一旦證實(shí)病因，應(yīng)立即選擇M抗原陰性的ABO同型或O型血進(jìn)行換血，若治療不及時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重新生兒溶血病癥狀，甚至?xí)斐尚律鷥核劳?。孕期中不?guī)則抗體篩查陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)對(duì)抗體進(jìn)行特異性鑒定，定期檢測(cè)抗體效價(jià)，可對(duì)臨床開(kāi)展胎兒宮內(nèi)輸血、血漿置換等提供依據(jù)，有助于減輕胎兒溶血癥狀、糾正貧血、避免出現(xiàn)水腫或死胎等嚴(yán)重后果。本例患兒母親孕1產(chǎn)1，血清中含有高效價(jià)的 IgG抗-M抗體，可能由于此前無(wú)妊娠史，此次懷孕激活了免疫記憶細(xì)胞，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，因此該抗體效價(jià)不高。

本例患兒貧血嚴(yán)重，直接抗人球蛋白試驗(yàn)和游離抗體試驗(yàn)結(jié)果為弱陽(yáng)性，IgG抗-M抗體放散試驗(yàn)為陰性，大部分抗體已被消耗，造成在抗體鑒定試驗(yàn)中顯示較弱的抗-M抗體以及M抗原陽(yáng)性細(xì)胞反應(yīng)很弱。直接抗人球蛋白試驗(yàn)呈弱陽(yáng)性反應(yīng)或陰性不能排除由抗-M抗體引起的新生兒溶血病。在是否由血型引起的新生兒溶血病判定困難的情況下，母親血標(biāo)本在診斷新生兒溶血病中起重要作用，因?yàn)榛純貉逯锌贵w特異性與母親是一致的，因此可用母體標(biāo)本血清代替患兒血清進(jìn)行抗體鑒定和交叉配血等試驗(yàn)。當(dāng)患兒血清中抗體不易測(cè)定，或者缺少試劑紅細(xì)胞時(shí)，可以檢測(cè)母體血清中所含的抗體輔助診斷新生兒溶血，本例患兒溶血病病因主要是ABO血型不合，IgG抗-M抗體效價(jià)不高，但也不能忽視IgG抗-M抗體對(duì)患兒的影響。在輸血治療的選擇上，對(duì)于溶血機(jī)制與免疫反應(yīng)有關(guān)的溶血性貧血患者，應(yīng)慎重選擇合適的紅細(xì)胞制劑[8]。針對(duì)類似本例的患兒，輸注ABO同型或O型M抗原陰性血既能減輕溶血又能改善貧血癥狀，隨著新生兒體內(nèi)抗-M抗體效價(jià)降低，黃疸癥狀也會(huì)逐漸減輕。

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（收稿日期：2018-03-01）

（本文編輯：洪悅民）