劉崢

【摘要】目的：探討青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎的臨床特征和治療結(jié)果。方法：回顧分析2011年01月至2017年07月我院收治的全部青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎的臨床資料。結(jié)果：10例患者治療后視力得到不同程度提高。結(jié)論：薄壁濾過泡與濾過泡的滲漏、破損和青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎的發(fā)生關(guān)系密切。青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎是一種嚴(yán)重致盲性眼病，玻璃體手術(shù)是治療的有效方法。

【關(guān)鍵詞】青光眼；濾過泡；眼內(nèi)炎；玻璃體切割術(shù)

[中圖分類號(hào)]R77 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）04-054-02

眼內(nèi)炎是一種常見于外傷后的嚴(yán)重致盲性眼病，青光眼濾過術(shù)后發(fā)生的概率不高，但是手術(shù)后經(jīng)過較長(zhǎng)的一段時(shí)間，眼內(nèi)炎的發(fā)生率會(huì)明顯提高[1]。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.2%--9.6%[2]。由于血眼屏障的影響，全身及局部應(yīng)用藥物治療青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎的效果較差。隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的日趨完善，應(yīng)用玻璃體切割手術(shù)治療該病可明顯改善患者預(yù)后。為觀察玻璃體切割手術(shù)對(duì)其的治療效果，現(xiàn)就我院2011～2017年14例（14只眼）臨床確診為青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與方法：選擇2011年1月至2017年6月我院行玻璃體切除手術(shù)治療的青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎患者14例（14只眼），其中男性11例，女性3例；右眼9例，左眼5例；年齡9～76歲，平均49.1歲。所有患者均為單眼發(fā)病。納入標(biāo)準(zhǔn)：有青光眼濾過手術(shù)病史；發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年不等；不僅濾過泡有炎癥反應(yīng)，且玻璃體受累。均行玻璃體切除手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)：1）發(fā)病時(shí)間：遲發(fā)性眼內(nèi)炎發(fā)生于青光眼濾過術(shù)后1年到20年，出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥狀至就診的時(shí)間為1～15天，平均3.8天。2）臨床癥狀與體征：突發(fā)性眼痛、眼紅、視力劇減。球結(jié)膜混合充血，角膜水腫、混沌。上方薄壁濾過泡，6只眼熒光素染色見主動(dòng)性滲漏。10例患者濾過泡積膿伴前房積膿。未發(fā)生濾過泡積膿和前房積膿的患者，濾過泡充血明顯，表面分泌物增多，伴前房嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，致密的炎性滲出。晶狀體表面可見滲出，晶狀體不同程度混濁。間接檢眼鏡檢查示，玻璃體不同程度混濁。眼部B型超聲檢查均證實(shí)有玻璃體混濁。1例患者發(fā)現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離。3）病原菌檢查結(jié)果：所有感染病例患者均進(jìn)行了前房水和（或）玻璃體抽取物的病原學(xué)檢查。6例陽(yáng)性，均為G陽(yáng)性球菌，其中1例為表皮葡萄球菌，1例為肺炎鏈球菌，1例為草綠色鏈球菌。病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為40%。

1.3 治療方法：獲得所有患者知情同意后，給予廣譜抗生素治療。成人患者靜脈滴注頭孢他啶4.0g/d，萬古霉素500mg/d；兒童患者靜脈滴注頭孢他10.0mg/kg·d，萬古霉素40mg/kg·d。觀察1～2 d后，所有患者均未見好轉(zhuǎn)，立即行標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切割手術(shù)。打開灌注前，抽取玻璃體腔液0.5ml行致病菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。晶狀體混濁影響手術(shù)者同時(shí)行晶狀體摘除術(shù)。14只眼中，行晶狀體摘除術(shù)11只眼，行人工晶狀體取出1只眼。手術(shù)完畢時(shí)，所有患者均給予玻璃體腔硅油填充。手術(shù)后視網(wǎng)膜貼附良好、無增生病變者行硅油取出或聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。其中，行硅油取出手術(shù)者13只眼，聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)者2只眼，因視網(wǎng)膜局限性增生病變未行硅油取出手術(shù)者1只眼。手術(shù)后按照手術(shù)前藥物治療方法進(jìn)行治療，根據(jù)致病菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素藥物種類。局部滴用抗生素、糖皮質(zhì)激素及非甾體類滴眼液。

2 結(jié)果

患者入院時(shí)最佳矯正視力光感/眼前9例，手動(dòng)/眼前5例。治療后光感/眼前2例，手動(dòng)/眼前7例，數(shù)指/眼前2例，0.02 2例，0.3 1例。其中10例患者治療后視力得到不同程度提高。

3 討論

小梁切除術(shù)屬于抗青光眼濾過性手術(shù)，是目前治療青光眼的有效方法。術(shù)后感染性眼內(nèi)炎是其最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療將對(duì)患者的視功能造成嚴(yán)重的損害，甚至需摘出眼球。隨著一些抗代謝藥物在青光濾過手術(shù)的實(shí)驗(yàn)及臨床研究中的應(yīng)用，對(duì)提高手術(shù)成功率起到一定作用，但也有一些副作用和并發(fā)癥，使巨大薄壁濾泡形成的發(fā)生率明顯增加。目前應(yīng)用較多的抗代謝藥物如5氟尿嘧啶（5-Fu），絲裂霉素C（MMC）。5 - Fu 是一種抗代謝及細(xì)胞毒性類藥物，強(qiáng)力抑制脫氧胸苷酸合成酶，從而影響DNA 的合成。另外其在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5 - Fu 脫氧核苷后，摻入RNA中，干擾蛋白質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)抑制。該藥對(duì)纖維細(xì)胞有明顯抑制作用。絲裂霉素C（MMC）為一種堿性抗腫瘤抗生素，其主要由頭孢鏈霉素菌層進(jìn)行分離，并作用于DNA 分子雙螺旋交聯(lián)，破壞DNA 結(jié)構(gòu)以及功能，抑制蛋白質(zhì)合成，具有顯著的抑制成纖維細(xì)胞功能，術(shù)中采用絲裂霉素C 可在減少手術(shù)瘢痕形成的同時(shí)，促使術(shù)后球結(jié)膜瓣下有功能濾過泡形成，有利于提高手術(shù)成功率[3]。青光眼濾過術(shù)中應(yīng)用5-Fu MMC、特別是高濃度的抗代謝藥物后的濾過泡表現(xiàn)為薄壁、無血管、多囊、易滲漏。這些薄壁濾過泡對(duì)外傷的抵抗力差，易導(dǎo)致濾過泡發(fā)生滲漏甚至破裂，增加了細(xì)菌性眼炎發(fā)生的機(jī)會(huì)。Ticho等[4]回顧了105例青光眼濾過手術(shù)后應(yīng)用5-Fu，出現(xiàn)與濾過泡有關(guān)的并發(fā)癥為19.1%，提示5-Fu很可能對(duì)活化的成纖維細(xì)胞有毒性作用使術(shù)眼的濾泡變薄。應(yīng)用MMC最常見的并發(fā)癥為結(jié)膜和濾泡滲漏.發(fā)生率與（5一Fu）相似，但時(shí)間較長(zhǎng)，Yaldo[5]回顧了3例術(shù)中應(yīng)用MMC的濾過手術(shù)，認(rèn)為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)中缺少纖維血管增殖反應(yīng)，形成一個(gè)薄壁、無血管的濾過泡。目前普遍認(rèn)為其發(fā)生原因是病原菌通過濾過泡壁進(jìn)入濾過泡及眼內(nèi)，尤其當(dāng)薄壁濾過泡存在時(shí)，即使濾過泡無滲漏，病原菌也可以通過變薄的濾過泡壁進(jìn)入眼內(nèi)[6]。本文收集的患者中，本院手術(shù)的9例患者中，均使用了MMC，且均為薄壁濾過泡；其他5例患者在外院手術(shù)，抗代謝藥物的使用情況不詳。因此應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免濫用抗代謝藥物，使用MMC后應(yīng)立即充分沖洗，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)薄壁濾過泡患者要提高警惕。當(dāng)然青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎的發(fā)生于患者的全身免疫狀態(tài)也有一定的關(guān)系。本研究中一位患者有30年的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，且長(zhǎng)期服用激素類藥物病史。

及時(shí)診斷和治療對(duì)挽救視力至關(guān)重要，文獻(xiàn)報(bào)道有29%的患者延誤診斷4天或更長(zhǎng)時(shí)間[7]，本組病例只有3例患者延誤4天以上就診。診斷眼內(nèi)炎最重要的依據(jù)是臨床檢查，病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，由于常規(guī)玻璃體房水培養(yǎng)陽(yáng)性率較低（43～75%）使得本組病例培養(yǎng)陽(yáng)性率只有40%，如采用聚合酶鏈技術(shù)（PCR）會(huì)使培養(yǎng)陽(yáng)性率提高[8、9]。多種致病菌可以引起術(shù)后眼內(nèi)炎，其中90%為革蘭氏陽(yáng)性球菌.7%為革蘭氏陰性菌，3%為霉菌[10]，這主要是因?yàn)楦锾m氏陽(yáng)性球菌為結(jié)膜囊的存在的主要菌群，而其最常見的菌株為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，該類細(xì)菌多為正常人結(jié)膜囊的正常菌群或條件致病菌，毒力弱[11]。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬古霉素敏感，革蘭陰性菌對(duì)左旋氧氟沙星敏感性最高，因有些患者為混合感染，臨床上必要時(shí)需聯(lián)合用藥治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎[12]，康玉國(guó)等[13]發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌對(duì)氨芐西林，舒巴坦、苯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦、青霉素、亞胺培南等耐藥，而未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、喹努普汀/達(dá)福普汀、替考拉寧等耐藥。本組病例結(jié)果以G陽(yáng)性球菌為主，由于該類細(xì)菌毒力較弱，經(jīng)治療后患者預(yù)后均較好。

因眼內(nèi)炎病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，因此細(xì)菌性眼內(nèi)炎診斷確立后應(yīng)立即行玻璃體內(nèi)注藥及玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)治療，目前認(rèn)為玻璃體手術(shù)是治療眼內(nèi)炎的最根本方法[14、15]。本手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于能清除病變的玻璃體及恢復(fù)屈光介質(zhì)的透明性，除去眼內(nèi)炎癥和細(xì)菌的毒性產(chǎn)物，改變致病菌賴以生存繁殖的環(huán)境和減少眼內(nèi)的細(xì)菌數(shù)目，聯(lián)合玻璃體腔注藥可使抗生素濃度增加。

總之，青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎與薄壁濾過泡有十分緊密的關(guān)系，患者預(yù)后的好壞與能否及早診斷、迅速有效地治療相關(guān)。玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合抗感染治療后病患視力有所恢復(fù)，但幅度有限。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘麗萍， 吳建荷， 陳靜， 等.青光眼患者術(shù)后濾過泡感染性眼內(nèi)炎的病原學(xué)分析[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015， 25（3）： 666-668.

[2] Taban M。Behrens A。Newcomb RL， et a1. 1ncidence of acute endophthalmitis following penetrating keratoplasty： a systematic review.Arch of 0phthalm01.2005。123： 605。609.

[3] 龐燕華， 趙桂玲， 柯毅， 等. 3DOCT 檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度在青光眼診斷中的價(jià)值. 眼科新進(jìn)展， 2014， 34（5）： 468-470.

[4] Ticho U， Ophir A.Late complications after glaucoma fiItering surgery with adjunctive 5-Fluorouracil.Am JOphthalmol 1993；115： 506

[5] Yaldo MK.Long-term effects of mitomycln on filtering blebs Arch Ophthalmol 1993；111： 824

[6] Higginbotham EJ， Stevens RK， Musch DC.Bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C.Ophthalmology 1996；103（8）： 650.656

[7] Okada AA， Johnson RP， Liles WC， et a1. Endogenous bacterial en-dophthahmitis： report of the ten-years retrospective study.Ophthal-mology， 1994， 101： 832～838

[8] Therese KL。Anand AR， Madhavan HV. Polymerase chain reaction in the diagnosis of bacterial endophthalmitis Br J Ophthalmol， 1998， 82： 1078～1082

[9] Anand AR。Madhaven HN， Neelan V.Use of polymerase chain reaction in the diagnosis of fungal endophthalmitis.0phthalmolqgy， 200l， 108： 326～330

[10] 余洪華.易魁先.前房沖洗聯(lián)合萬古霉素前房注射治療白內(nèi)障術(shù)后早期眼內(nèi)炎， 國(guó)際眼科雜志2008；8（3）.606-607

[11] 孫士營(yíng)， 翟華蕾， 謝立信.自內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏變化.中國(guó)實(shí)用眼科雜志2005；23（5）： 509-513

[12] 任喆， 王智群， 李然， 等.臨床細(xì)菌性眼內(nèi)炎的病原學(xué)分析[J]中華眼科雜志， 2007， 43： 1106-1109.

[13] 康玉國(guó)， 張?jiān)魄伲?鄭曉汾.表皮葡萄球菌的耐藥性分析： J].中國(guó)醫(yī)藥， 2011， 6： 702-703.

[14] Doff BH.Treatment of postcataract extraction endophthalmitis： a summary of the results from the Endophtthalmitis Vitrectomy Study[J].Arch Ophthalmol， 2008， 126： 554-556.

[15] Maguire JI.Postoperative endophthalmitis： optimal management and the role and timing of vitrectomy surgery[J].Eye（Lond）， 2008， 22： 1290-1300.