晏怡果 齊蔚霖 薛靜波 歐陽智華 李學(xué)林 王程 胡文凱 王文軍

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽 421001）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）技術(shù)日趨成熟，經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間入路PELD已經(jīng)在治療各種類型的腰椎間盤突出癥（lum?bar disc herniation,LDH）中得到了應(yīng)用并且臨床療效良好[1-3]。有國內(nèi)外學(xué)者逐步將PELD應(yīng)用于高度移位型LDH，保證手術(shù)療效的同時(shí)進(jìn)一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷[4,5]。我科自2012年9月開始將PELD經(jīng)椎間孔或椎板間入路應(yīng)用于高度移位型LDH并取得良好療效。本研究擬探討PELD治療高度移位型LDH的可行性與安全性，分析術(shù)后近期療效；探討該術(shù)式入路的選擇策略，分析各入路的技術(shù)要點(diǎn)與優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月至2017年6月采用PELD治療高度移位型LDH患者19例，男10例，女9例；年齡34～69歲，平均48歲。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Choid的定義[6]確診為高度移位型LDH的患者，伴有腰背部或臀部疼痛，合并單下肢或雙下肢坐骨神經(jīng)痛；②保守治療3個(gè)月以上效果差或癥狀反復(fù)發(fā)作；③術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）＞30%；④術(shù)前疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）腰痛及腿痛均＞3分；⑤CT、MRI、腰椎過伸過屈位X線片示無腰椎失穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤膨出、突出或輕度脫出；②椎間盤突出責(zé)任節(jié)段大于1個(gè)；③影像學(xué)提示有腰椎失穩(wěn)。

責(zé)任部位節(jié)段均為單節(jié)段，L3/4 1例（尾側(cè)）、L4/5 11例（頭側(cè)3例，尾側(cè)8例）、L5/S1 7例（頭側(cè)2例，尾側(cè)5例）。術(shù)前X線片顯示無明顯腰椎失穩(wěn)；CT均示責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根受壓移位、硬膜囊受壓變形；MRI示責(zé)任節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)椎間孔入路：該方法一般適用于L4/5及以上間隙髓核脫出向上或向下移位、L5/S1向下移位者?；颊呷』紓?cè)朝上臥位，健側(cè)腰部墊高。在X線透視下，用克氏針體表定位平行目標(biāo)椎間隙的體表投影線及經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的安全線，兩條線的交點(diǎn)即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的體表投影位置，就是穿刺的目標(biāo)位置。穿刺點(diǎn)位于后正中線旁開8～14 cm，根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)與椎間隙平面間的距離。常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因20 ml進(jìn)行局部浸潤麻醉，麻醉包括皮膚、皮下筋膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎管內(nèi)硬膜外。穿刺前確定目標(biāo)位置，在C型臂X線機(jī)透視下用18G穿刺針穿刺定位，導(dǎo)絲置換穿刺針后于穿刺點(diǎn)做一大小約7 mm切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)淄?，依次使?～4級(jí)環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成型，該過程在C型臂X線機(jī)的反復(fù)透視下進(jìn)行。最后置入工作通道并再次C型臂透視確認(rèn)工作通道位于目標(biāo)位置，此時(shí)置入椎間孔鏡。鏡下采用一次性雙極射頻手術(shù)刀頭止血徹底后，確定鏡下解剖結(jié)構(gòu)如上關(guān)節(jié)突、目標(biāo)椎間盤。在視頻影像系統(tǒng)輔助下沿椎間孔切除關(guān)節(jié)突黃韌帶。鏡下用髓核鉗取出壓迫神經(jīng)根的髓核組織，然后適當(dāng)摘除椎間盤內(nèi)的退變髓核組織，確認(rèn)神經(jīng)根明顯松弛后雙極射頻止血，行纖維環(huán)成型。退出工作管道，切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.2.2 經(jīng)椎板間隙入路：該入路理論上適用于所有節(jié)段各種類型的髓核脫出移位，但在L5/S1優(yōu)勢更加明顯?；颊吒┡P位，腹部懸空。采用連續(xù)硬膜外麻醉。X線垂直透視定位L5/S1椎板間隙，根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾。在棘突旁約1 cm處切開皮膚約7 mm，置入擴(kuò)張導(dǎo)桿，隨后置入工作管道。C型臂X線機(jī)透視確定工作管道位置正確。連接內(nèi)鏡、鏡下雙極射頻和術(shù)中生理鹽水灌洗接口，在鏡下髓核鉗清除椎板間隙處的軟組織，顯露椎板間隙處黃韌帶。鏡下藍(lán)鉗咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根。雙極射頻鈍性分離硬脊膜與后縱韌帶，將工作管道尖端旋轉(zhuǎn)至硬脊膜與神經(jīng)根之間或肩上，鏡下髓核鉗摘除硬脊膜與神經(jīng)根間的髓核組織，松解神經(jīng)根腋下區(qū)域。雙極射頻止血后適當(dāng)退出工作管道，檢查有無髓核組織殘留，再次雙極射頻止血。退出工作管道，切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后臥床休息2 h后佩戴軟腰圍下床活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重，避免蹲廁。并指導(dǎo)患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，評估VAS腰痛和腿痛評分以及ODI評分。根據(jù)MacNab臨床評估標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS腰痛評分、VAS腿痛評分、ODI的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期一般情況

本組手術(shù)時(shí)間60～110 min，平均70 min。所有L3/4、L4/5脫出移位患者以及2例L5/S1向下脫出移位患者采用經(jīng)椎間孔入路，2例L5/S1向上脫出移位患者、3例L5/S1向下脫出移位且高髂嵴患者采用椎板間隙入路。1例患者術(shù)后7天腿痛癥狀再次出現(xiàn)，復(fù)查腰椎MRI示手術(shù)部位髓核再疝出可能，即予椎間孔鏡下經(jīng)原切口探查翻修，翻修術(shù)未見明顯髓核再疝出，清除血凝塊與部分纖維環(huán)，術(shù)后患者癥狀稍緩解，對癥處理2周后癥狀消失，痊愈出院。余18例術(shù)中見神經(jīng)根和硬膜囊減壓充分，均未發(fā)生感染、神經(jīng)根損傷等圍手術(shù)期并發(fā)癥（圖1、圖2）。

2.2 療效評價(jià)

19例患者隨訪6～42個(gè)月，平均20.8個(gè)月。術(shù)后VAS腰痛評分、VAS腿痛評分、ODI均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)與術(shù)后1個(gè)月時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。MacNab法療效評定結(jié)果為優(yōu)14例、良4例、可1例。

3 討論

根據(jù)Choid的定義，高度移位型LDH是指髓核脫出且向上或向下移位，移位范圍向上超過上位椎體下終板或向下超過下位椎體上終板一個(gè)后緣椎間隙高度的距離[6]。該疾病的臨床表現(xiàn)與腰椎管狹窄相似，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，常常會(huì)有腰背部、臀部疼痛，癥狀往往反復(fù)發(fā)作、緩慢進(jìn)展，最后造成神經(jīng)根的壓迫，急性大塊突出者甚至可以出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀。由于致壓物為退變的髓核及纖維環(huán)，保守治療往往效果不佳。手術(shù)治療被認(rèn)為是高度移位型LDH最主要的治療方法[7]。

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式治療高度移位型LDH的優(yōu)劣

治療高度移位型LDH的手術(shù)方式的選擇仍然存在爭議。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓、后路腰椎融合（posterior lumbar fusion,PLF）、后路腰椎椎體間融合（posteriorlumbar interbody fusion,PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lum?bar interbody fusion,TLIF）等。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，有的學(xué)者選擇腰椎后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy,MED）[7]、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MISTLIF）等。腰椎融合手術(shù)僅適用于LDH同時(shí)合并有腰椎失穩(wěn)的患者。

傳統(tǒng)的后路椎板開窗、半椎板切除摘除髓核是有效的治療手段，但對遠(yuǎn)距離髓核脫出移位患者而言減壓范圍相對偏大，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多的弊端[6]，容易引起“醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)”的風(fēng)險(xiǎn)[8]。MED相比較于開放融合術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對椎間盤遠(yuǎn)距離脫垂同樣適用。相比傳統(tǒng)顯微鏡下開放手術(shù)，其在有效完成脫垂髓核摘除的同時(shí)對臨床療效具有積極影響[9]?？s短了患者術(shù)后住院治療時(shí)間，降低了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，加速了科室患者周轉(zhuǎn)。

3.2 PELD與MED 技術(shù)的比較

圖1 患者，男，58歲，L4/5高度移位型LDH（向尾側(cè)）。行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下L4/5髓核摘除術(shù)，術(shù)后MacNab法療效為優(yōu)

圖2 患者，男，52歲，L5/S1高度移位型LDH（向頭側(cè)）。行經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)鏡下L5/S1髓核摘除術(shù)，術(shù)后MacNab法療效為優(yōu)

表1 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪VAS、ODI評分結(jié)果（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪VAS、ODI評分結(jié)果（±s）

觀察指標(biāo)腰痛VAS評分（分）腿痛VAS評分（分）ODI（%）術(shù)前5.2±2.1 7.1±2.4 63.5±10.7術(shù)后即刻3.5±1.4 2.9±0.9 20.6±6.8術(shù)后6個(gè)月2.3±1.1 1.9±0.9 13.5±6.9末次隨訪2.1±1.1 1.8±0.9 10.8±6.8

PELD逐漸成為了治療腰椎間盤疾患的一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式[10]。PELD可以分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路兩類，最初在LDH的治療上使用較為廣泛。隨著鏡下磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)等內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷改善，PELD在腰椎管狹窄癥、胸椎間盤突出癥、頸椎病中也得到了應(yīng)用[12]。與MED相比，兩種技術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥上并無差別，但全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快[11,12]。PELD經(jīng)椎板間入路與MED在技術(shù)上相比也同樣更具有優(yōu)勢[13]。但PELD相比MED技術(shù)而言，需要更長的學(xué)習(xí)曲線，對器械與設(shè)備的要求更高；由于目前醫(yī)保覆蓋的限制，患者的醫(yī)療費(fèi)用支出相對更多。Chen的研究發(fā)現(xiàn)PELD與MED相比并不具有更好的臨床療效與更高的安全性，但對極外側(cè)突出而言PELD更具優(yōu)勢[14]。因此，PELD技術(shù)的遠(yuǎn)期臨床療效、并發(fā)癥等需要更長時(shí)間、更多單位的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 PELD 治療高度移位型LD H的優(yōu)勢

PELD在高度移位的患者中也取得了不錯(cuò)的臨床結(jié)果[15]。對于髓核脫出移位的患者，尤其是高度移位的患者，PELD因其工作通道小，經(jīng)過精心的入路設(shè)計(jì)后，內(nèi)鏡下手術(shù)能保證減壓充分的同時(shí)，盡可能保護(hù)腰椎的正常結(jié)構(gòu)，避免“醫(yī)源性的腰椎失穩(wěn)”。本組研究中，術(shù)中在清晰的視野下，能夠做到對椎體后緣突出的髓核組織徹底的剔除，并且對神經(jīng)根的騷擾小，術(shù)后患者恢復(fù)快。術(shù)后與末次隨訪時(shí)VAS腰痛評分、VAS腿痛評分、ODI均較術(shù)前降低。術(shù)后12個(gè)月時(shí)腰椎MRI檢查結(jié)果顯示手術(shù)節(jié)段的椎間盤獲得良好的塑形。

3.4 PELD 治療高度移位型LDH的手術(shù)技術(shù)

采用PELD治療治療高度移位型LDH時(shí)難度較高，有一定的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)成功的關(guān)鍵是個(gè)性化的術(shù)前入路選擇與穿刺角度設(shè)計(jì)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

術(shù)前診斷：術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，估計(jì)脫出移位髓核組織的大小及方向。術(shù)前MRI能非常清楚顯示髓核的移位情況，如果脫出髓核信號(hào)混雜、不連續(xù)，說明存在髓核多塊多次脫出可能，這給術(shù)中徹底摘除脫出髓核增加了困難。MRI或增強(qiáng)MRI有助與神經(jīng)鞘瘤與脊膜瘤鑒別診斷，同時(shí)CT能排除脫出有無鈣化。

入路選擇：經(jīng)椎板間隙入路理論上適用于所有節(jié)段各種類型的髓核脫出移位，但在L5/S1因?yàn)樽蛋彘g隙大，優(yōu)勢更加明顯。在L4/5及以上節(jié)段可能需要較大范圍的椎板與黃韌帶處理。經(jīng)椎間孔入路一般適用于L4/5及以上間隙髓核脫出向上或向下移位、L5/S1向下移位者。而L5/S1向頭側(cè)移位者不適合采用椎間孔入路。還有學(xué)者采用經(jīng)椎弓根入路或?qū)?cè)椎間孔入路來完成游離髓核的摘除[16]，這些入路對技術(shù)相對要求較高，需謹(jǐn)慎選擇。也有學(xué)者采用兩種入路聯(lián)合應(yīng)用或用一種入路作為另一種入路的補(bǔ)救手段，但目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

手術(shù)技術(shù)：①采用椎間孔入路手術(shù)時(shí)，在穿刺前需根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺方向。穿刺目標(biāo)位置：對于向尾側(cè)移位的患者要穿刺到上關(guān)節(jié)突的根部腹側(cè)，而對于向頭側(cè)移位的患者而言應(yīng)穿刺到關(guān)節(jié)突的尖部。穿刺進(jìn)針點(diǎn)與椎間隙平面間的距離：向尾側(cè)移位者的穿刺點(diǎn)應(yīng)比椎間隙平面高4～6 cm；向頭側(cè)移位者而言應(yīng)適當(dāng)比椎間隙平面低2～4 cm，而L4/5則只能是盡可能靠近髂嵴。必要時(shí)可使用鏡下環(huán)鋸或鏡下高速磨鉆打磨椎弓根上緣與關(guān)節(jié)突根部腹側(cè)，將工作通道盡量下移；或切除關(guān)節(jié)突尖部甚至適度打磨上位椎的椎板峽部，將工作通道盡量上移。②采用椎板間隙入路手術(shù)時(shí)，根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺點(diǎn)位于椎間隙平面尾側(cè)或頭側(cè)2～3 cm，也是就向頭側(cè)移位時(shí)通道緣椎板下緣進(jìn)入椎管，甚至磨除部分上位椎體的椎板下緣，將工作管道置于椎間隙以上；向下移位時(shí)可能要去除部分上關(guān)節(jié)突與椎板上緣以進(jìn)入椎管并將工作管道置于椎間隙以下。

本組病例近期隨訪結(jié)果證實(shí)PELD治療高度移位型LDH可以達(dá)到滿意的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。但由于本研究病例數(shù)偏少，隨著病例數(shù)的增加，可能會(huì)產(chǎn)生更多種類的手術(shù)并發(fā)癥。該手術(shù)對內(nèi)鏡操作技術(shù)要求較高，在獲得豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以前需謹(jǐn)慎選擇。